Ga naar dashboard
U bent nu hier:

TRANS

Publicatie Nr. 25 - 18 juni 2004
Rubriek Zorggeschil

Deze uitspraak hoort bij het artikel 'Leren van geschillen'


Verzekerde vraagt ter bestrijding van chronische bekkenpijn een neuromodulator voor TRANS-therapie (uitwendige elektrostimulatie van de nervus tibialis posterior (zenuw)). De specialist van verzekerde deelt mee dat verzekerde reeds lange tijd bekend is met pijnklachten in haar bekken en dat zij uitgebreid en door meerdere artsen is gezien, echter zonder resultaat. In 2000 heeft de uroloog de diagnose spastische bekkenpijn- syndroom gesteld en is hij gestart met gerichte bekkenbodem- fysiotherapie en in 2001 met elektrostimulatie van de nervus tibialis posterior (percutane stimulatie), SANS techniek uitgevoerd door de uroloog, gevolgd door stimulatie van dezelfde zenuw met TENS-apparatuur. Inmiddels is verzekerde overgegaan tot gebruik van de TRANS-neuromodulator. De TRANS-neuromodulator blijkt, aldus de uroloog, meer effect te hebben dan de eerdergenoemde TENS-apparatuur. Verzekerde werkt weer 20 uur per week. Met TENS-apparatuur zou dit - aldus het bezwaarschrift van verzekerde - niet mogelijk zijn.


U wijst de aanvraag van verzekerde af omdat de TRANS-neuromodulator niet expliciet genoemd wordt in de limitatieve lijst van artikel 2 van de Regeling hulpmiddelen 1996 (de Regeling).


Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adviseur van het College kennisgenomen van de stukken. De medisch adviseur deelt het volgende mee.


TRANS-neuromodulator is een relatief nieuw apparaat. De TRANS-neuromodulator wordt behalve voor bestrijding van pijn ook toegepast bij andere indicaties zoals een overactieve blaas en urge-incontinentie (onvrijwillig urineverlies door verhoogde aandrang). Uit een recente literatuursearch blijkt dat er slechts één studie van van Balken e.a. in 2003 in European Urology is verschenen waarin de percutane stimulatie van de nervus tibialis posterior voor de indicatie chronische bekkenpijn is onderzocht.  De auteurs concluderen dat de positieve resultaten erg bescheiden zijn en adviseren nader onderzoek.


Verstrekking
Ten aanzien van de vraag of een TRANS-neuromodulator beschouwd kan worden als een elektrostimulator tegen chronische pijn als bedoeld in de Regeling, merkt de medisch adviseur het volgende op.


Uit de omschrijving en de toelichting op artikel 2, lid 1, sub z van de Regeling blijkt dat de aanspraak op een uitwendige elektrostimulator beperkt is tot de behandeling van - overigens onbehandelbare - chronische pijn. Waar het beoogd gebruik de behandeling van urge-incontinentie (beïnvloeding van de blaasmusculatuur) betrof is daarom in eerdere geschillen verstrekking van een TRANS-neuromodulator afgewezen. Ook voor wat betreft elektrostimulatie van de strekspieren van de onderarm (NESS-handmaster) en functionele elektrostimulatie van de voetheffers via een zenuw in het onderbeen (nervus peroneus) is geconcludeerd dat de elektrostimulator niet kan worden aangemerkt als een uitwendige elektrostimulator tegen chronische pijn omdat primaire beïnvloeding van een bepaalde spieractiviteit wordt beoogd.


De Regeling stelt ten aanzien van de uitwendige elektrostimulator zelf geen aanvullende eisen terzake de sterkte en de karakteristieken van het signaal, de frequentie, duur of plaats van stimuleren. De fabrikant (en importeur) heeft desgevraagd aangegeven dat de neuromodulator voor de TRANS-therapie specifieke prikkelkarakteristieken heeft. Uit onderzoek van het iRv (Kenniscentrum voor revalidatie en handicap) naar de ontwikkelingen in elektrostimulatie blijkt echter dat bij elektrostimulatie een grote verscheidengheid aan prikkelkarakteristieken wordt toegepast, die geen verschillen in effectiviteit laten zien. Het is volgens de medisch adviseur daarom niet mogelijk om louter op basis van de eigenschappen van de apparatuur te bepalen of al dan niet sprake is van een elektrostimulator (tegen chronische pijn) in de zin van de Regeling.


De vraag die daarom overblijft is of het werkingsmechanisme van de TRANS-neuromodulator identiek is aan het werkingsmechanisme van de elektrostimulator tegen chronische pijn als bedoeld in de Regeling. Hierover is advies ingewonnen bij prof. Zuurmond, hoogleraar anesthesiologie in het VU-ziekenhuis. Prof. Zuurmond deelt mee dat het werkingsmechanisme identiek is in vorenbedoelde zin. Elektrische impulsen kunnen zowel het functioneren van het zenuwstelsel als het functioneren van de spieren beïnvloeden. Een pijndempend effect is het gevolg van meerdere mechanismen:
- het vrijkomen van neurotransmittors die de receptoren voor pijnbeleving beïnvloeden
- beïnvloeding van de spierwerking (direct, via een zenuw die de spier innerveert, of via reflexen, e.g. middels beïnvloeding van de blaasfunctie).


Een essentieel verschil in werkingsmechanisme tussen TRANS-neuromodulator en TENS- apparatuur is er met andere woorden niet. Beide apparaten zijn te beschouwen als uitwendige elektrostimulatie tegen chronische pijn.


Wel blijft het mogelijk om op grond van de doelstelling elektrostimulatoren tegen chronische pijn te onderscheiden van elektrostimulatoren voor functionele stimulatie. In het laatste geval staat het realiseren van een bepaalde spieractiviteit centraal zoals de werking van de voetheffers of verminderen van (urge)-incontinentie, terwijl bij pijndemping niet het functionele effect maar het effect op de pijn het doel van de behandeling is. Dit standpunt verhoudt zich nog steeds goed met de jurisprudentie op dit terrein. Immers, het College heeft in eerdere adviezen steeds geoordeeld dat functionele elektrostimulatie niet is aan te merken als elektrostimulatie tegen chronische pijn.


Indicatievereiste
Verzekerde is onder behandeling van de uroloog. Bekkenbodem-fysiotherapie heeft onvoldoende effect gegeven. Medicatie heeft niet geholpen. In haar geval is sprake van chronische pijn waarbij eenvoudiger maatregelen zoals fysiotherapie en medicatie hebben gefaald. Verzekerde is vervolgens behandeld met SANS-techniek, die wel heeft geholpen. Deze invasieve techniek vereist een frequente behandeling in het ziekenhuis. De SANS-techniek is gevolgd door transcutane elektrostimulatie (met huidelektroden). Verzekerde voldoet derhalve aan de indicatievoorwaarde dat sprake dient te zijn van overigens onbehandelbare pijn.


Doelmatigheid
De vraag is daarom of verzekerde vanuit een oogpunt van doelmatige zorgverlening op een TRANS- neuromodulator is aangewezen. Er zijn geen essentiële verschillen qua werking tussen de TRANS-neuromodulator en TENS-apparatuur. Ook blijkt uit de wetenschappelijke publicaties over elektrostimulatie dat verschillende prikkelkarakteristieken worden toegepast bij elektrostimulatie terwijl dat geen verschil in effectiviteit laat zien. Verschillen tussen diverse apparaten (merken) qua begrenzing van de sterkte van de elektrische impulsen kunnen blijkens de publicaties echter wel van invloed zijn op het effect.


Ten aanzien van de prijsstelling heeft de fabrikant van de TRANS-neuromodulator desgevraagd meegedeeld dat de kosten van verstrekking van hulpmiddelen voor TRANS-therapie € 495,- per 12 maanden bedragen. Voor TENS-apparatuur bedragen de gebruikskosten per patiënt gemiddeld zo'n € 100 tot €125,- per jaar.


Mede gezien het verschil in kosten zal in dit geval nader onderzocht moeten worden of het verschil in werking tussen de TRANS-neuromodulator en de normaal gebruikte TENS- apparatuur te verklaren is door verschillen in de begrenzing van de sterkte van de elektrische impulsen. Als er geen verschillen zijn qua begrenzing, dan is er geen rationele objectiveerbare verklaring voor het verschil in effect en is niet aannemelijk dat het verschil in effect veroorzaakt wordt door het verschil in apparaat, aldus de medisch adviseur.


Juridische beoordeling
Op basis van de toepasselijke regelgeving en het advies van de medisch adviseur, is het College van mening dat een TRANS-neuromodulator beschouwd kan worden als een elektrostimulator tegen chronische pijn als bedoeld in de regelgeving. Bij verzekerde is blijkens het advies van de medische adviseur sprake van onbehandelbare pijn op grond waarvan zij een indicatie heeft voor een uitwendige elektrostimulator. In dit geval  staat echter niet vast dat verzekerde vanuit een oogpunt van doelmatige zorgverlening is aangewezen op een TRANS-neuromodulator.  U dient daartoe nog nader te onderzoeken of het verschil in werking tussen de TRANS-neuromodulator en de TENS-apparatuur verklaard kan worden door een beperkte begrenzing van de eerder gebruikte TENS-apparatuur. Als er geen verschillen zijn qua begrenzing, dan heeft verzekerde recht op de goedkoopste uitwendige elektrostimulator.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd