Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Chirurg en niet-bekwame aios

Publicatie Nr. 20 - 12 mei 2009
Jaargang 2009
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur mr. W.P. Rijksen, B.V.M. Crul - arts
Pagina's 902-904

Een eerstejaars arts in opleiding tot chirurg verricht bij twee broertjes een circumcisie om religieuze redenen. Het resultaat is niet om over naar huis te schrijven: bij de ene jongen blijft te veel voorhuid staan en bij de ander wordt de huid getordeerd ingehecht met een kromme penis tot gevolg en wordt een stukje weg­gehaald dat niets met besnijden te maken heeft. Beide jongens ondergaan een heroperatie, een van beiden zelfs twee keer. En dat voor een routine-ingreep.

Was de arts wel bekwaam (genoeg) voor die ingreep? Kennelijk niet, maar zowel het regionaal als het Centraal Tuchtcollege verwijst voor de tuchtrechterlijke verantwoordelijkheid overduidelijk naar de superviserende chirurg. Deze had hiervoor van het regionaal tuchtcollege al een waarschuwing gekregen (zie onze website), maar was niet in beroep gegaan. Daarom kon het CTG zijn handelen niet toetsen.

Uit onderstaande uitspraak in de zaak tegen de aios blijkt de mening van het hoogste tucht­college echter duidelijk. Bij het bepalen of een aios al bekwaam genoeg en daarmee ook bevoegd is om een bepaalde behandeling te verrichten, is het oordeel van de opleider doorslaggevend.

Daarbij zal gedurende de opleiding de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid zich geleidelijk verplaatsen van opleider/supervisor naar de assistent. Kortom, aan het begin van de opleiding, bij gebrek aan of twijfel over de bekwaamheid, moet de opleider er gewoon met zijn neus bovenop gaan staan of dat laten doen. Niks nieuws onder de zon. De gildes werkten al zo.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 16 december 2008

Beslissing in de zaak onder nummer 2007/012 van  A wonende te B, appellant, klager in eerste aanleg, tegen C, arts, wonende te D, verweerder in hoger beroep en in eerste aanleg, gemachtigde mr. J.C.C. Leemans van DAS Rechtsbijstand.

1. Het verloop van de procedure
Appellant, hierna te noemen klager, heeft op 11 augustus 2005 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen verweerder, hierna te noemen de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 december 2006, onder nummer 2005 T 116a heeft dat college de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Namens de arts heeft mr. M.J. Bos van DAS Rechtsbijstand een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep gezamenlijk, maar niet gevoegd behandeld met de zaak A/E (2007/013) ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 november 2008, waar is verschenen mr. J.C.C. Leemans van DAS Rechtsbijstand, namens de arts. Voorts is ter zitting gehoord E, chirurg, als getuige. De getuige heeft de eed afgelegd.

Beslissing in eerste aanleg
2.1 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden, zakelijk weergegeven, het volgende in:

‘2. De klacht
Klager is vader van F en G, beiden geboren op 21 oktober 1999. Zijn kinderen zijn in 2003 in het ziekenhuis waar de arts werkte, besneden. De kinderen zijn eerst onderzocht door een andere chirurg, dokter H. Vóór de operatie heeft klager gesproken met de chirurg, de opleider van de arts. Hij heeft toen gevraagd of deze chirurg de operatie zelf uitvoerde en of hij ervaring had met dit soort operaties. De chirurg-opleider antwoordde bevestigend. De operatie werd echter door de arts, die arts in opleiding tot chirurg was, gedaan. Hij heeft bij beide kinderen fouten gemaakt.

Klager heeft de kinderen aan dokter H laten zien, waarna dokter H de kinderen in november 2004 opnieuw heeft geopereerd. Bij F bleek dat de huid scheef was gehecht waardoor de penis scheef is komen te staan. Ook was een stukje huid van de penis (het ‘tongetje’) weggehaald, terwijl dat niets te maken heeft met besnijden. Bij G was er te weinig huid verwijderd, waardoor een tweede operatie noodzakelijk was. Klager heeft ook een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis.

Klager meent dat de operatie fout is uitgevoerd door de onervaren aios en dat dit ook te wijten is aan de nalatigheid van de chirurg-opleider. Klager vindt dat hem verteld had moeten worden wie van de artsen zijn kinderen zou opereren. Dit is niet gebeurd. Klager meent dat beide artsen nalatig zijn geweest.

3. Het standpunt van de arts
De kinderen van klager zijn door dokter H op de opnamelijst geplaatst voor het uitvoeren van een circumcisie om religieuze redenen. Op 15 juli 2003 werden beide kinderen na elkaar geopereerd. Het ziekenhuis waarin de arts werkt, is een opleidingsziekenhuis. Hij was ten tijde van de operaties eerstejaars arts in opleiding tot chirurg. Het verrichten onder begeleiding van een chirurg van een circumcisie is een normaal onderdeel van het opleidingscurriculum.

De arts heeft de operatie onder begeleiding en volledig op aanwijzing van zijn directe supervisor (opleider), de chirurg E, verricht. Zij hebben zowel tijdens als na de operatie geen onregelmatigheden bemerkt. Dokter E heeft vóór de operatie met klager gesproken. De arts weet niet wat er toen is besproken, want hij was daarbij niet aanwezig. De kinderen van klager werden op 14 augustus 2003 op de polikliniek teruggezien.

Met name bij F was het resultaat niet naar behoren. Ook bleek dat bij G te veel voorhuid was achtergebleven. Er was een indicatie voor recircumcisie bij beide kinderen. De arts heeft op de dag van de tweede operatie met de vader gesproken en zijn spijt betuigd dat de eerste operatie niet naar verwachting was uitgevoerd.

De arts heeft de kinderen na de tweede ingreep niet meer gezien. Dokter H heeft de klachten die er daarna waren, verder onderzocht. De arts meent dat hij bij de ingrepen alle zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van hem toen mocht worden verwacht.’

2.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘4. De beoordeling

4.1 Het college stelt voorop dat het de klachten zelfstandig beoordeelt en niet gebonden is aan de uitspraak van 12 juli 2006 van de klachtencommissie betreffende deze kwestie.

4.2 Het is in een opleidingsziekenhuis gebruikelijk, noodzakelijk en aanvaardbaar dat specialisten in opleiding (zoals hier de arts) in de praktijk worden opgeleid in het uitvoeren van de aan die specialismen voorbehouden handelingen (zoals hier het uitvoeren van een circumcisie). De werkwijze bij een dergelijke operatie zoals de arts die hier heeft beschreven – en die overigens niet is bestreden – is de gangbare praktijk in Nederlandse ziekenhuizen: de aios en opleider werken als een team samen bij het uitvoeren van de operatie. Beide artsen zijn daarvoor bekwaam en daartoe bevoegd.
Het verwijt van klager dat hij vlak voor de operatie van dokter E de bevestiging kreeg dat deze zelf de operatie zou uitvoeren en dat deze daarmee voldoende ervaring had, kan niet worden tegengeworpen aan de arts omdat de arts bij dat gesprek niet aanwezig was.

4.3 De arts heeft erkend dat de beide operaties niet het verwachte resultaat hebben gehad. Uit de operatieverslagen van de recircumcisie door dokter H bleek dat er bij G sprake was van een te lange voorhuid, dat bij F de huid getordeerd was ingehecht en dat er sprake was van een inkeping bij het litteken aan de dorsale zijde links. Echter, de enkele omstandigheid dat de resultaten van deze operaties niet naar verwachting waren, betekent niet dat de arts, die toen in het eerste jaar van zijn opleiding onder supervisie van een ervaren opleider volgens diens aanwijzingen werkte, tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het valt weliswaar te betreuren dat bij beide kinderen de resultaten tegenvielen, maar dit leidt niet tot een tuchtrechtelijke maatregel. De klacht zal worden afgewezen.’


3. Vaststaande feiten en omstandig­heden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Bij de beide zoons van klager, F en G, is op 15 juli 2003 in het I in B een circumcisie om religieuze redenen uitgevoerd. De ingreep werd verricht door verweerder, eerstejaars arts in opleiding tot chirurg, onder toezicht van zijn supervisor/opleider, de chirurg E, die bij de ingrepen assisteerde. De chirurg had ten tijde van het verrichten van de ingrepen door de arts ook zijn eigen (operatie)programma in een aangrenzende operatiekamer.

Op 14 augustus werden beide kinderen op de polikliniek teruggezien, waarbij werd geconstateerd dat het resultaat van de verrichte circumcisies bij beiden onvoldoende was. Bij G was nog te veel voorhuid achtergebleven, terwijl bij F de voorhuid getordeerd was gehecht hetgeen resulteerde in scheefstand van de penis. Daarnaast was bij F ten onrechte een stukje huid weggehaald dat niets met besnijden te maken had. Op 5 november 2004 vond bij beide jongens een recircumcisie ter correctie plaats door H. Na de tweede ingreep heeft de arts de kinderen niet meer gezien. Er resteerden wel nog klachten. Bij F heeft op 7 juli 2006 nog een derde ingreep plaats­gevonden door een kinderuroloog voor cosmetisch herstel.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure
4.1 Met het beroep beoogt klager de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen.

4.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie tot verwerping van het hoger beroep.

Beoordeling
4.3 In het onderhavige geval heeft het regionaal tuchtcollege geoordeeld dat de enkele omstandigheid dat de resultaten van de operaties niet naar verwachting waren, niet betekent dat de arts, die toen in het eerste jaar van zijn opleiding onder supervisie van een ervaren opleider volgens diens aanwijzingen werkte, tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Ten aanzien van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van een arts in opleiding overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.4 In zijn algemeenheid geldt dat in een opleidingssituatie de opleider, c.q. één van de andere specialisten betrokken bij de opleiding (supervisors), handelingen mag overlaten aan een arts in opleiding tot specialist. In beginsel zijn zowel de opleider als de aios, beiden ingeschreven in het BIG-register, vatbaar voor tuchtrechtelijke toetsing. Bij de beoordeling van de vraag welke handelingen in welke fase van de opleiding kunnen worden overgelaten aan een assistent om te worden verricht onder het toeziend oog van de opleider, dan wel aan hem kunnen worden overgedragen, waarbij de opleider als achterwacht op afroep beschikbaar is, moet een doorslaggevende rol worden toegekend aan de inschatting die de opleider mag hebben van de ervaring en vaardigheid van de aios.

4.5 Indien de aios geen of onvoldoende ervaring heeft, die vereist is voor het zelfstandig verrichten van bepaalde handelingen zal de opleider c.q. supervisor met dat gemis aan bekwaamheid rekening moeten houden door de aios de bedoelde handelingen nog niet zelfstandig te laten verrichten dan wel het gemis aan ervaring zelf op enigerlei wijze moeten compenseren door toezicht of tussenkomst. De opleider kan slechts opdracht geven tot het zelfstandig verrichten van een heelkundige handeling in de zin van de Wet BIG indien hij redelijkerwijs mag aannemen dat de assistent bevoegd en bekwaam is tot het verrichten van die handeling en de opleider indien nodig aanwijzingen kan geven en zijn toezicht en eventuele tussenkomst verzekerd zijn.

4.6 Een en ander heeft tot gevolg dat bij aanvang van de opleiding een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van de assistent in opleiding op de schouders van de opleider c.q. de supervisor drukt, terwijl naarmate er meer aan de aios kan worden toevertrouwd gaandeweg de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid wordt gedeeld tussen opleider/supervisor en aios, terwijl aan het eind van de opleiding deze verantwoordelijkheid vrijwel geheel op de schouders van de aios zal komen te rusten.

4.7 In de onderhavige zaak heeft de chirurg E, supervisor van de arts bij beide ingrepen, ter zitting als getuige verklaard dat de beide ingrepen geheel onder zijn supervisie hebben plaatsgevonden, dat hij regelmatig tijdens het verrichten van de ingrepen door de arts in de operatiekamer aanwezig is geweest en dat hij daarbij ook ‘met de handschoenen aan steriel heeft gestaan’.

Het Centraal Tuchtcollege maakt uit deze omstandigheden op – in zoverre anders dan het regionaal tuchtcollege heeft geoordeeld – dat de arts weliswaar bevoegd, maar klaarblijkelijk nog niet bekwaam was om de onderhavige ingrepen (grotendeels) zelfstandig te verrichten. In het onderhavige geval drukt daarom een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het verrichten van de onderhavige circumcisies door de arts, als eerstejaars arts in opleiding tot chirurg, op de supervisor. Het regionaal tuchtcollege heeft de arts onder die omstandig­heden terecht niet zelfstandig tuchtrechtelijk verantwoordelijk gehouden.

4.8 Om redenen ontleend aan het algemeen belang bepaalt het Centraal Tuchtcollege dat deze beslissing zal worden gepubliceerd op na te melden wijze.

5.Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raad­kamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mr. K.E. Mollema en mr. H.L.C. Hermans, leden-juristen, dr. T.J.M. Tobé en dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten, en mr. R. van Zeijst-Repelaer van Driel, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 16 december 2008, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel

lees de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege in Den haag in de zaak tegen de chirurg

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd