Een coassistent is geen neuroloog

Een huisarts verwijst een patiënt met anderhalf jaar hoofdpijn, wazig zien en angst voor een tumor ten lange leste naar de neuroloog. Fysiotherapie had niet geholpen; de opticien zou een normale visus hebben geconstateerd.

Op de poli neurologie aangekomen, mag een coassistent zich gedurende een uur bekwamen in anamnese en lichamelijk onderzoek. De neuroloog stelt nog wat nadere vragen, doet summier onderzoek (geen fundoscopie) en komt tot de diagnose ‘substantieafhankelijke hoofdpijn’.

Bij het tweede consult wordt – hoewel de door de huisarts voorgeschreven fysio niet had geholpen – de werkdiagnose vervangen door ‘spierspanningshoofdpijn’. Pas bij het derde consult laat hij op verzoek van klager een CT en later een MRI maken.

U vreest het al: een groot meningeoom met druk op de oogzenuw. Zowel regionaal als centraal tuchtcollege legden de neuroloog (met wat verschillende argumentatie) de maatregel van waarschuwing op.

Het is – zeker voor opleiders – goed om deze uitspraak nog eens aandachtig door te lezen. Het onderzoek en de verslaglegging van een coassistent is uitsluitend bedoeld voor diens opleiding en je mag er als opleider zeker niet blind op varen. Ook niet op een onderzoek van een willekeurige opticien.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 10 februari 2009

Beslissing in de zaak onder nummer 2007/218 van A, neuroloog, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde mr. A.W. Hielkema verbonden aan de Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg te Utrecht, tegen C, wonende te D, verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde E verbonden aan het Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg F.

1. Verloop van de procedure
C, hierna te noemen klager, heeft op 17 januari 2006 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A, hierna te noemen de neuroloog, een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 april 2007, onder nummer 06/015 heeft dat college aan de neuroloog een waarschuwing opgelegd en
publicatie van de beslissing gelast.

De neuroloog is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen en heeft een deskundigenrapport overgelegd, opgesteld door G, neuroloog. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 december 2008, waar zijn verschenen de neuroloog, bijgestaan door mr. A.W. Hielkema voornoemd. Klager is met bericht van verhindering niet ter terechtzitting verschenen. Voor hem is verschenen zijn gemachtigde E voornoemd. Mr. A.W. Hielkema heeft pleitnotities overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. Hierbij is de neuroloog aangeduid als verweerder.

‘2. De feiten
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden, kan van het volgende worden uitgegaan:
Klager is na verwijzing van de huisarts wegens al geruime tijd bestaande hoofdpijnklachten voor een eerste bezoek op 30 november 2004 bij verweerder in het H-ziekenhuis in I gekomen.

De verwijsbrief van de huisarts houdt, voor zover van belang, in:

“…25-11-04
S houdt hoofdpijn, al 1,5 jr. bang voor tumor, of door spanningen? drukkend, achter ogen, N-V-, geen fotofonofobie, ziet ook wazig, mn als hij in lichte ruimte komt of als hij gaat liggen.opticien: visus goed

O RR 125/80, nek gb, sinus gb, pupillen gb, voplgbew gb, VODS 1,25, VOD 1,0, VOS 0,5

E chronisch hp, ws spanningshlp, DD droge ogen??

P op verzoek van pt toch eerst verder uitzoeken.

Gezien duur klachten, weinig baat fysio toch maar eens voor zekerheid.

Pm hypromellose oid? ”

Na een eerste onderzoek van een coassistent heeft verweerder klager onderzocht en hem vragen gesteld, onder andere over zijn gewoonten betreffende het gebruik van koffie, thee en koolzuurhoudende frisdranken. Verweerder kwam tot de werkdiagnose “koffie en/of paracetamol geïnduceerde hoofdpijn” en adviseerde klager helemaal te stoppen met het gebruik van koffie, thee, chocola en paracetamol. Klager kreeg een recept voor 21 tabletten ibuprofen mee.

Op 30 december 2004 is klager op het spreekuur terug gekomen. Klager had nog steeds klachten, hetgeen verweerder toeschreef aan het vasten van klager, die moslim is, en de ramadan. Hoewel verweerder dat niet nodig vond, heeft hij op verzoek van klager, en om diens ongerustheid weg te nemen, een CT-scan aangevraagd.

De op 7 februari 2005 gemaakte scan toonde een afwijking in het hoofd aan waarna op 9 februari 2005 een MRI-scan is gemaakt. Op deze scan bleek dat klager een groot meningeoom had. Een nagesprek met verweerder op 22 februari 2005 volgde. Na bezoeken aan de neurochirurg en de oogarts is geconstateerd dat de tumor op de oogzenuw drukte. Op 30 maart 2005 is klager in het J geopereerd en is de tumor verwijderd. De klachtencommissie heeft op 24 augustus 2005 de klacht tegen verweerder ongegrond verklaard.

3. Het standpunt van klager en de klacht
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:
1. de klachten niet serieus genomen heeft;
2. onvoldoende onderzoek heeft gedaan en in dat verband inadequate vragen heeft gesteld;
3. geen excuus heeft aangeboden.

4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college
De klachtonderdelen 1. en 2. lenen zich voor gezamenlijke behandeling. De vraag is of verweerder voldoende onderzoek heeft gedaan tijdens de bezoeken van klager op 30 november en een maand later op 30 december 2004. Allereerst wordt geconstateerd dat verweerder zich bij zijn anamnese niet heeft gebaseerd op het onderzoek van de coassistent. Dat is ook niet gebruikelijk, nu dit onderzoek en de verslaglegging uitsluitend de opleiding en vaardigheden van de assistent ten doel hebben.

Verder is aannemelijk geworden dat klager, die ook geruime tijd een verminderd reukvermogen had, daarover niets heeft gezegd, noch dat verweerder daarnaar heeft gevraagd.

Het college oordeelt over dit onderzoek als volgt: wanneer een patiënt wordt verwezen met hoofdpijn en/of de vraag naar de aanwezigheid van een hersentumor mag van de onderzoeker worden verwacht dat hij bij het neurologisch onderzoek ook de fundoscopie uitvoert. Hiermee kan verhoogde intracraniële
druk worden vastgesteld wanneer stuwingspapillen of papiloedeem aanwezig blijken te zijn.

Papiloedeem is in dit geval later ook vastgesteld bij klager (verslag van de neurochirurg van 7 april 2005). Verweerder had er goed aan gedaan dit betrekkelijk eenvoudige en nauwelijks enige tijd vergende deelonderzoek uit te voeren. Dit klemt des te meer daar klager problemen met het gezichtsvermogen noemde, ook al zou volgens de overlevering de opticien geen gezichtsscherptevermindering hebben vastgesteld.

Opticiens onderzoeken het netvlies niet. Bovendien ontstaan problemen met de gezichtsscherpte pas als de papilstuwing of het papiloedeem reeds enige tijd bestaat.

Verweerder heeft gesteld fundoscopie niet nodig te vinden, omdat hij in de plaats hiervan een CT-scan of een MRI van de hersenen laat maken. Voor zover verweerder hiermee bedoelt te stellen dat met genoemde scans de tumor altijd zichtbaar wordt, is dit niet volledig juist. Er bestaan ook zeldzame aandoeningen met verhoogde hersendruk die bij beeldvorming geen tumor tonen (bijvoorbeeld de zogenaamde benigne intracraniële hypertensie).

Verweerder heeft verder verwezen naar de “Richtlijnen Diagnostiek en behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen”, waarin wordt aangegeven dat beeldvorming bij hoofdpijn niet altijd nodig is. Hiermee gaat verweerder echter voorbij aan het feit dat bij deze richtlijnen wordt uitgegaan van een grondige anamnese en een gedegen lichamelijk onderzoek. Daarvan is, naar hier-onder blijkt, in dit geval geen sprake geweest.

Het college maakt melding van de “Eindtermen van de Opleiding Neurologie” van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie waarin voor de onderscheiden deelgebieden de kennis- en vaardigheidseisen aan het einde van de opleiding worden gedefinieerd. Bij hoofdpijn door ruimte-innemende processen wordt gesteld dat de neuroloog die kennis en vaardigheden moet hebben waarmee zelfstandig de diagnose kan worden gesteld. I

n dit verband worden als bijzondere vaardigheden onder andere genoemd: het kunnen afnemen van een systematische hoofdpijnanamnese, bekwaamheid in fundoscopie ter detectie van papiloedeem en (pre-)retinale bloedingen ( Zie: Eindtermen, ziektebeeld Hoofd- en aangezichtspijn). In dit verband is vermeldenswaard dat verweerder een patiëntenstatus gebruikt die door de coassistent werd ingevuld, waarin bij het onderzoek van hersenzenuwen naast de reuk ook de visus en fundus voorgedrukt staan. Deze wijze van onderzoek is dus nog steeds geheel actueel, zowel voor de coassistent als voor verweerder als opleider.

Verder moet worden vastgesteld dat verweerder ten onrechte niet heeft gevraagd naar het reukvermogen van klager dat naar blijkt al tijdens de bezoeken was gestoord. Een reukstoornis als gevolg van een tumor die drukt op de reukzenuw is een klassiek verschijnsel en wordt in vrijwel elk neurologisch leerboek vermeld. Gebleken is helaas dat klager deze bijzonderheid niet uit zichzelf heeft gemeld, maar het had op de weg van verweerder gelegen om hiernaar expliciet te vragen.

De conclusie op grond van het voorgaande is, dat het onderzoek van klager niet volledig is geweest, niet op 30 november 2004 maar ook niet op 30 december 2004. Aldus heeft hij aan de door klager gepresenteerde klachten niet de vereiste aandacht besteed. De klachtonderdelen 1. en 2. zijn dus gegrond. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager.

Klachtonderdeel 3. heeft na het voorgaande geen zelfstandige betekenis en zal ongegrond worden verklaard.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

Het college houdt er rekening mee dat fundoscopie, die van oudsher behoort tot de vaardigheden in de neurologie om in bepaalde gevallen op eenvoudige wijze de ernst van hoofdpijnklachten te kunnen herkennen, bezig is haar diagnosticerende betekenis in de (opleidings)praktijk geheel te verliezen. Dit moet worden voorkomen. Daarom is het algemeen belang ermee gediend om aan deze beslissing een bredere bekendheid te geven en dient zij, zodra zij onherroepelijk is, op na te melden wijze te worden bekendgemaakt.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet althans onvoldoende gemotiveerd, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 De neuroloog is onder aanvoering van een drietal grieven in beroep gekomen tegen de beslissing van het regionaal tuchtcollege. Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog ongegrond wordt verklaard. Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.2 In hoger beroep ligt opnieuw de vraag voor of klager bij gelegenheid van de twee consulten van 30 november 2004 respectievelijk 30 december 2004 adequaat door de neuroloog is onderzocht.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat wanneer een patiënt, zoals in het onderhavige geval klager, vanwege chronische hoofdpijn voor nadere diagnostiek door de huisarts naar een neuroloog wordt verwezen, de neuroloog wordt geacht bij deze patiënt een grondige anamnese af te nemen en gedegen lichamelijk onderzoek te verrichten.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege overweegt in dit verband dat klager voorafgaand aan het eerste consult van 30 november 2004 weliswaar lichamelijk is onderzocht, maar dat dit onderzoek is uitgevoerd door een coassistent zonder dat daarbij een neuroloog betrokken is geweest, zodat het niet als ‘door een neuroloog verricht lichamelijk onderzoek’ geldt.

Blijkens de verklaring van de neuroloog in hoger beroep heeft de neuroloog nadien ook zelfstandig geen (aanvullend) lichamelijk onderzoek bij klager verricht, maar is hij afgegaan op de bevindingen van eerdergenoemde coassistent. Het Centraal Tuchtcollege is dan ook van oordeel dat geen gedegen lichamelijk onderzoek van klager door de neuroloog heeft plaatsgevonden. Dit betekent dat het onderzoek van de neuroloog onder de maat is geweest. Daarbij laat het Centraal Tuchtcollege in het midden of onder dat lichamelijk onderzoek mede het al dan niet verrichten van fundoscopisch onderzoek moet worden begrepen.

4.5 Aan het voorgaande kan niet afdoen dat – zoals de neuroloog heeft aangevoerd – voorafgaand aan het eerste consult van 30 november 2004 eerdergenoemde coassistent bij klager gedurende een uur een uitgebreide anamnese van klager heeft afgenomen en een neurologisch onderzoek heeft verricht en dat de neuroloog bij gelegenheid van het eerste consult zelf nog een specifieke op de klachten gerichte anamnese bij klager heeft afgenomen, daar dit het ontbreken van gedegen lichamelijk onderzoek door de neuroloog niet kan compenseren.

4.6 Het Centraal Tuchtcollege overweegt voorts dat nu geen lichamelijk onderzoek door de neuroloog zelf heeft plaatsgevonden, het in het medisch dossier ontbreekt aan bevindingen van een neuroloog omtrent de lichamelijke gezondheidstoestand van klager. Anders dan de neuroloog en de deskundige G menen, kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege zonder die medische bevindingen niet worden beoordeeld of het door de neuroloog geëntameerde stapsgewijze behandeltraject – te weten, bij het eerste consult uitgaan van de werkdiagnose ‘substantieafhankelijke hoofdpijn’, bij uitsluiting daarvan bij het tweede consult uitgaan van de werkdiagnose ‘spierspanningshoofdpijn’ en bij uitsluiting daarvan bij het derde consult overgaan tot beeldvormend onderzoek – medisch gerechtvaardigd is geweest.

4.7 Op grond van het voorgaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de neuroloog geen adequaat onderzoek heeft verricht en acht het de klacht evenals het regionaal tuchtcollege – zij het op andere gronden – gegrond. Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen.

4.8 Al het voorgaande in acht genomen acht het Centraal Tuchtcollege het opleggen van de maatregel van waarschuwing passend en geboden.

4.9 Het college zal voorts bepalen dat deze beslissing om redenen aan het algemeen belang ontleend, op na te noemen wijze wordt bekendgemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verwerpt het beroep.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mr. M. Wigleven en mr. J.M.T van der Hoeven-Oud, leden-juristen, dr. R.P. Kleyweg en dr. J. Ferwerda, leden-beroepsgenoten, en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 10 februari 2009, door mr. A.D.R.M. Boumans, in tegenwoordigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel

Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (2)

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Best gewaardeerde docs

De Echte Coassistent

16-03-2011 |  De televisiereeks De Echte Coassistent volgt zes studenten geneeskunde tijdens hun coschappen in het Deventer Ziekenhuis. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Doc: Retourtje hiernamaals

15-03-2012 |  Retourtje hiernamaals is een documentaire over de veranderingen die mensen ondergaan nadat ze een bijna-dood- ervaring (BDE) hebben gehad. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Film: Intouchables - Olivier Nakache, Eric Toledano

24-04-2012 |  Subliem acteerwerk in Intouchables, een op feiten gebaseerde film die bijna twintig miljoen Fransen naar de bioscoop trok. »»
Reacties: 2 reacties

---

Film: De goede dood - Wannie de Wijn

22-02-2012 |  ‘Ik heb niks te maken met de dood. De dood is van jullie. Het sterven is van mij.’ Het klinkt hard, maar het komt er wel op neer voor de familie en vrienden van de ongeneeslijk zieke Bernhard, die besloten heeft om te sterven. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer films »»