Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Donor overlijdt na uitname nier

Publicatie Nr. 25 - 15 juni 2009
Jaargang 2009
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur mr. W.P. Rijksen, B.V.M. Crul - arts
Pagina's 1114-1117

Een nier ontvangen van je partner die daarna zelf als gevolg van de nefrectomie overlijdt. Kan een scenario zwarter? Nog erger is het dat de dood van de partner mogelijk had kunnen worden voorkomen, als de gang van zaken rond en met name vóór de operatie niet zo rommelig was geweest. Althans dat concludeert het regionaal tuchtcollege.

Het is even zorgvuldig lezen maar de operateur én de te gebruiken operatietechniek wisselden tevoren twee keer. Van ‘scopie’ naar ‘tomie’, en terwijl de patiënt al onder narcose lag, weer naar ‘scopie’. De anesthesioloog raadde op niet-medische gronden deze laatste switch aan.

Bij de kijkoperatie nam de derde aangeklaagde operateur, tevens hoofd van de afdeling, de arteria mesenterica superior door in de veronderstelling dat het een nierarterie was. Omdat patiënt een sterk vernauwde truncus coeliacus had, was de bloedvoorziening van het gehele dunnedarmpakket daardoor geminimaliseerd. De donor overleed aan de uitgebreide necrose.

De uroloog was te lichtzinnig en zonder informed consent gestart met de operatie en had de patiënt aan te groot risico blootgesteld, luidt de uitspraak. Een oude tegeltjeswijsheid ‘Denk aleer gij doende zijt en doende denk dan nog’ geldt nog steeds.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg te Eindhoven d.d. 5 januari 2009

Het regionaal tuchtcollege heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 5 december 2007 te Zwolle ingekomen en op 22 mei 2008 naar Eindhoven verwezen klacht van mw. A en mw. B wonende te C, klagers, tegen D, uroloog, werkzaam te E, wonende te F, verweerder, gemachtigde mw. mr. F.E.A.M. Tesser te Nijmegen.

1. Het verloop van de procedure
Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift met bijlagen, het verweerschrift met bijlagen, de repliek met bijlagen, de dupliek en de aanvulling daarop, een schrijven van verweerder d.d. 1 september 2008, tweede deskundigenrapport en het schrijven van verweerder d.d. 30 oktober 2008.
Partijen hebben geen gebruikgemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 24 november 2008 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
De echtgenoot van klaagster sub 1, vader van klaagster sub 2, hierna te noemen ‘de donor’, besloot een nier af te staan aan zijn echtgenote. Met de behandelend uroloog werd in februari 2005 afgesproken dat de ingreep zou plaatsvinden door middel van een laparoscopische donornefrectomie links.

Omdat er door het uitvallen van een patiënt ruimte kwam in het operatieschema werd de donor gebeld met de vraag of hij eerder wilde worden geopereerd. Een andere operateur zou dan de ingreep verrichten, omdat de behandelend operateur afwezig zou zijn. Echter omdat de andere operateur de laparoscopische techniek niet beheerste, zou een open operatie worden gedaan. De donor stemde daarmee in en werd op 21 maart 2005 opgenomen.

De daaropvolgende dag werd hij voor de ingreep onder narcose gebracht. Op verzoek van de operateur heeft verweerder de ingreep uitgevoerd en een laparoscopische donornefrectomie gedaan. Tijdens die ingreep heeft verweerder de arteria mesenterica superior afgeclipt en doorgenomen. De volgende dag verslechterde de toestand van de donor.

Besloten werd een laparotomie te doen. Het colon, de dunne darm, alsmede de galblaas en de milt bleken toen necrotisch te zijn. De donor is op 30 maart 2005 overleden aan de gevolgen van het doornemen van de arteria mesenterica superior.

3. Het standpunt van klagers en de klacht
Klagers verwijten verweerder dat hij een medische fout heeft gemaakt. Hij heeft bij de kijkoperatie het verkeerde bloedvat afgeklemd. Verweerder had wel ervaring met het door middel van een kijkoperatie verwijderen van nieren bij kankerpatiënten, maar onvoldoende bij levende donoren. Verweerder had deze operatie niet zelfstandig mogen uitvoeren.

Volgens klagers is de voorbereiding van de operatie ontoereikend geweest: een andere specialist zou aanvankelijk de ingreep verrichten en verweerder had de donor tevoren nooit gezien.
Bij repliek voeren klagers nog aan dat adequate nazorg ontbroken heeft.

4. Het standpunt van verweerder
Ter voorbereiding op de operatie was een CT-angiografie gemaakt van de vaatstructuren. Daarop waren geen bijzonderheden te zien. De ureter is zo distaal mogelijk doorgenomen. De arteria renalis en de vena renalis zijn eveneens doorgenomen. Bij het uitnemen van de nier bleek er onverwacht nog een vaatstructuur vast te zitten gelijkend op een arterie.

Deze werd op dat moment door verweerder geduid als een kleine bovenpoolsarterie, die soms op een CT-scan niet te zien is. De nier werd vervolgens verwijderd. Toen bij controle van de nier door de vaatchirurg bleek dat er slechts één arteria renalis was, heeft verweerder dat geïnterpreteerd als het twee keer doornemen van dezelfde nierarterie. Tijdens en direct na de operatie hebben verweerder en de andere aanwezigen, onder wie de vaatchirurg, geen enkel moment de indruk gehad dat tijdens de operatie een verkeerde arterie was doorgenomen.

Dat besef kwam de dag daarna, toen de conditie van de donor verslechterde. Verweerder heeft het parallel lopend bloedvat als arteria renalis geduid terwijl dit dus achteraf de arteria mesenterica superior bleek te zijn, waarvan de doorbloeding van het gehele darmpakket van de donor volledig afhankelijk was. De truncus coeliacus die normaliter ook voor de doorbloeding zorgt, was bij deze donor namelijk sterk vernauwd.

Verweerder was onbekend met dit mogelijke risico van een laparoscopische ingreep en hierover was in de vakliteratuur ook niet eerder gepubliceerd. Er zijn geen publicaties over het doornemen van de arteria mesenterica superior in de vóór maart 2005 gepubliceerde literatuur. Pas toen verweerder de casus met anderen besprak, werden hem meerdere casussen gemeld, waarbij tijdens een laparoscopische (donor)nefrectomie die arterie was doorgenomen.

In 2005 bestond geen consensus binnen de beroepsgroep van urologen en/of vaatchirurgen over welke bekwaamheidseisen moesten worden gesteld aan een laparoscopische operateur voor een donornefrectomie. Er bestaan ook geen nationale of internationale normen daarvoor. Verweerder was al in 1989 betrokken bij de eerste laparoscopische ingrepen (cholecystectomieen), was organisator en teacher voor de cursus laparoscopische nefrectomie voor urologen in het begin van de jaren ‘90, is in 1996 twee jaar naar Amerika geweest om zich verder te bekwamen in de (laparoscopische) nieroperaties en had in maart 2005, ten tijde van de ingreep, 74 laparoscopische ingrepen verricht, waarvan 33 laparoscopische nefrectomieën en 12 laparoscopische donornefrectomieën. Verweerder gold als één van de meest ervaren urologen op dit gebied in Nederland.

Het identificeren van de juiste arterie, de arteria renalis, is voor de laparoscopische nefrectomie en de laparoscopische donornefrectomie hetzelfde en het risico van het doorklieven van de arteria mesenterica is voor beide procedures even groot. De deskundige, op wiens rapport klagers zich ondermeer baseren, is vaatchirurg en geen uroloog. Verweerder had ruim voldoende ervaring en voldeed aan de afdelingsnorm binnen het ziekenhuis, die door urologen nationaal en internationaal wordt ondersteund.

Verweerder was bevoegd en bekwaam om de ingreep zelfstandig uit te voeren. Hoezeer verweerder het overlijden van de donor betreurt, hij is van mening dat een tuchtrechtelijk verwijt niet op zijn plaats is. Het vervaardigen van een driedimensionale reconstructie van de CT-angiografie voorafgaand aan de ingreep behoorde in maart 2005 en ook anno 2008 niet tot de professionele standaard. Gezien de uitslag van de op 20 september 2004 vervaardigde CT scan was er geen aanleiding om aanvullend onderzoek uit te voeren naar de vaatstructuren. De CT-scan is adequaat beoordeeld.

De klacht met betrekking tot de nazorg is ongegrond. Verweerder heeft de donor diezelfde avond op de verkoeverkamer bezocht om 18.15 uur en vervolgens de volgende morgen om 09.00 uur op de afdeling urologie. Verweerder vond dat de donor er niet goed uitzag en benauwdheidklachten vertoonde en heeft daarom aanvullend opdracht gegeven om de arteriële bloedgaswaarde te bepalen.

De uitslag kwam om 10.15 uur binnen en was afwijkend en daarop is een internist en later een intensivist in consult gevraagd. Rond 12.00 uur werd verweerder gebeld dat de donor werd overgeplaatst naar de intensive care. Verweerder is daar direct heengegaan en heeft met de intensivist chirurg de indicatie tot een laparotomie gesteld vanwege een acuut buikbeeld. De betrokkenheid van verweerde bij de nazorg was beperkt en hij heeft tijdens de twee contactmomenten die er na de ingreep met de donor waren adequaat gereageerd.

5. De overwegingen van het college
Het college zal de klachten over de voorbereiding op de ingreep, de ingreep als zodanig en de bekwaamheid van verweerder gezamenlijk behandelen, nu deze nauw met elkaar samenhangen.

De switch van een open ingreep door de eerste operateur naar een laparoscopische ingreep door verweerder vond plaats op het moment dat de donor onder narcose was en zijn wil niet (meer) kon bepalen. Volgens verweerder werd de switch ingegeven door een mededeling van de anesthesioloog dat de donor vlak voor de narcose kenbaar had gemaakt de voorkeur te geven aan een laparoscopische ingreep boven een open ingreep. Toen verweerder werd benaderd, was de donor echter al onder narcose, en dus wilsonbekwaam.

Om bij een wilsonbekwame patiënt een andere dan de afgesproken ingreep te laten uitvoeren door een andere arts moet sprake zijn van een noodsituatie. Ingevolge artikel 7:466 BW kan immers de toestemming van de patiënt worden verondersteld wanneer onverwijlde uitvoering van de verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.

In de onderhavige situatie was daarvan naar het oordeel van het college geen sprake. De literatuur was in 2005 niet eenduidig over de vraag of een scopische ingreep bewezen beter was dan een open ingreep. Indien verweerder zelf de voorkeur gaf aan een scopische ingreep, had hij dat de dag voor de ingreep tijdens de patiëntenbespreking aan de andere artsen kenbaar kunnen maken. Dan was daarover duidelijkheid verkregen en had de donor tijdig geïnformeerd kunnen worden. Verweerder was als hoofd van de afdeling immers bij die bespreking aanwezig.

Verweerder had voor de ingreep de donor kunnen zien, een indruk van hem kunnen krijgen, eventuele risico’s met hem kunnen bespreken en zichzelf op de ingreep kunnen voorbereiden. In dit geval was de donor de dag voor de ingreep noch door verweerder, noch door de beoogde operateur gezien.

Verweerder zegt dat hij zich op het moment dat hij met het verzoek van de operateur werd geconfronteerd in een moeilijke situatie bevond, aangezien hij toen slechts drie opties had, namelijk

a) de operateur de voorziene (open) ingreep laten verrichten,

b) eerst de donor uit narcose laten ontwaken, of

c) zelf de laparoscopische ingreep verrichten.

Dit kan niet als rechtvaardiging voor het handelen van verweerder worden gezien, omdat verweerder als hoofd van de afdeling zelf die situatie mede in het leven heeft geroepen door tijdens de bespreking op de dag voor de ingreep geen initiatieven te ontplooien en duidelijkheid te verkrijgen. Volgens de door het ziekenhuis ingeschakelde deskundige, die met alle betrokkenen heeft gesproken, was het op dat moment niet duidelijk of de donor open of laparoscopisch zou worden geopereerd.
In zoverre schortte er het nodige aan de organisatie.

Op het moment dat verweerder de ingreep verrichtte, had hij twaalf laparoscopische donornefrectomieën uitgevoerd in een tijdsbestek van zeven jaar, waarvan vier onder deskundige leiding en acht als supervisor. Hoewel er geen consensus bestaat over de vraag wanneer iemand voldoende bekwaam is om zelfstandig laparoscopische donornefrectomieën te kunnen verrichten, noemt de door het ziekenhuis ingeschakelde deskundige een aantal van tien tot vijftien onder supervisie van een ervaren operateur. Die ervaring had verweerder niet.

Verder werd de vaatchirurg door verweerder – conform de afspraken destijds in het ziekenhuis – pas ingeschakeld op het moment dat de vaten zouden worden doorgenomen.

Het college concludeert samenvattend dat verweerder als hoofd van de afdeling (mede) verantwoordelijk was voor de slordige organisatie in de preoperatieve fase. De donor is in die fase niet behoorlijk op de ingreep voorbereid. Verweerder heeft zichzelf daarop evenmin naar behoren kunnen voorbereiden en dat geldt zowel ten aanzien van de bestudering van de ondersteunende diagnostiek als in mentaal opzicht.

Verweerder is ten onrechte afgegaan op informatie van derden, waaronder de anesthesioloog, en mocht enkel op grond van diens mededeling geen informed consent van de donor veronderstellen. Hij is te lichtvaardig aan de ingreep begonnen. Dat zou, zoals de door het ziekenhuis ingeschakelde deskundige concludeert, van invloed kunnen zijn geweest op het doornemen van het verkeerde vat en het niet onderkennen daarvan tijdens de ingreep. Verweerder heeft de donor aldus onnodig aan een te groot risico bloot gesteld en heeft daarmee gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens de donor had behoren te betrachten.
Het college acht op grond van dit handelen van verweerder een waarschuwing op zijn plaats.

Klagers zijn ontvankelijk in hun klacht over de nazorg, nu verweerder daar bij dupliek en ter zitting op heeft kunnen reageren en niet in zijn verdediging is geschaad.

Dienaangaande is gebleken dat verweerder de donor na de ingreep op de verkoeverkamer heeft bezocht om 18.15 uur. Uit het dossier komt niet het beeld naar voren dat de toestand van de donor toen zodanig was dat verweerder had moeten ingrijpen. Verweerder is de volgende morgen bij aanvang van zijn dienst om 9.00 uur direct naar de donor gaan kijken. Omdat verweerder vond dat hij er niet goed uitzag en benauwdheidklachten vertoonde, heeft hij – in aansluiting op het reeds door de chef de clinique aangevraagde algemeen laboratoriumonderzoek en een buikoverzicht – de opdracht gegeven om aanvullend de arteriële bloedwaarde te bepalen. Verweerder heeft daarmee adequaat gehandeld. Dat heeft hij ook gedaan door diezelfde dag te besluiten tot een laparotomie om de oorzaak van het acute buikbeeld dat de donor inmiddels had ontwikkeld, te achterhalen. Verweerder heeft aldus voldoende nazorg verleend en de klacht wordt op dit punt ongegrond verklaard.

Het college zal, om redenen aan het algemene belang ontleend, bepalen dat deze beslissing zal worden bekend gemaakt als hierna te bepalen.

6. De beslissing

Het college

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, en

- legt verweerder de maatregel op van waarschuwing.

Voorts bepaalt het college dat deze beslissing op voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gewezen door mr. A.C. Oosterman-Meulenbeld, als voorzitter, mr. W.E.M. Duynstee-Bijvoet, als lid-jurist, dr. E.C.M. Bollen, dr. H.A.M. Sinnige en A. Pfaff, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.J. Out als secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 5 januari 2009 in aanwezigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel


Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd