Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Cervicale hernia: koraalbot of toch afwachten?

Publicatie Nr. 41 - 08 oktober 2009
Jaargang 2009
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur B.V.M. Crul - arts, H.C.B. van der Meer
Pagina's 1676-1678

Gaat de grensoverschrijdende gezondheidszorg een trend worden? Als het aan ‘Brussel’ ligt wel. Europarlement en Europese Commissie zijn vergaand ‘in onderhandeling’ over een richtlijn die het de patiënt makkelijker moet maken om waar hij in Europa maar wil behandeld te worden. Met behoud van vergoeding door zijn zorgverzekeraar.

Een Europese vrije markt in de zorg dus. Kan dat ook betekenen dat je je als arts toenemend tuchtrechtelijk moet verdedigen voor de behoudende aanpak die wij ten opzichte van buitenlandse collega’s hebben bij de behandeling van in onze ogen self-limited diseases? Wij sluiten het niet uit met de grote verschillen die er nog steeds in de Europese gezondheidszorg bestaan.

In onderstaande tuchtzaak shopte een krachtsporter met aspecifieke klachten van onder andere krachtsverlies in de rechterarm ook bij Duitse en Belgische artsen. Hij was ontevreden over de conservatieve aanpak die de Nederlandse neuroloog en neurochirurg hem boden.

De MRI liet discopathie en herniatie op meerdere cervicale niveaus en wortelcompressie op C5 zien. Volgens Nederlandse standaarden onvoldoende redenen om operatief in te grijpen. Zo dacht een Belgische collega er echter niet over. Hij verwijderde diverse structuren en de tussenwervelschijven werden vervangen door koolstofblokjes gevuld met koraalbot. De patiënt was kennelijk van zijn klachten af, maar terecht stelt het tuchtcollege dat het maar de vraag is voor hoelang.

De klacht tegen zowel de neuroloog (zie onze website) als de neurochirurg werd ongegrond verklaard: hun beleid was volledig overeenkomstig de hier geldende professionele standaard. Een stimulans om u – ondanks druk vanuit het buitenland – niet te laten dwingen tot een behandeling waar u professioneel niet achter staat. Vraaggestuurde zorg op een Europese markt of niet.

B.V.M. Crul, arts
H.C.B. van der Meer, jurist KNMG

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle d.d. 29 januari 2009

Beslissing naar aanleiding van de op 24 januari 2007 ingekomen klacht van A, wonende te B, klager, tegen C, neurochirurg, werkzaam te D, verweerder.

1. Het verloop van de procedure
Klager heeft een klaagschrift ingediend voorzien van bijlagen. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend voorzien van bijlagen. Zij hebben vervolgens gerepliceerd en gedupliceerd, beide voorzien van bijlagen.

Op verzoek van het college is het poliklinisch dossier betreffende klager van het E ingezonden. De neurochirurg S, heeft naar aanleiding van de vragen van de secretaris van het college een schriftelijk deskundigenbericht uitgebracht. Het mondeling vooronderzoek heeft plaatsgevonden op 14 juli 2008. Hiervan is proces-verbaal opgemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van het college van 13 december 2008, alwaar klager en verweerder in persoon zijn verschenen. Tijdens deze zitting is tevens de klacht behandeld tegen de neuroloog F, bekend onder nummer 21/2007. In die zaak wordt gelijktijdig met de onderhavige beslissing uitspraak gedaan.

2. De feiten
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, een beoefenaar van krachtsport, bezoekt op verwijzing door zijn huisarts op 3 november 2004 de neuroloog F in verband met krachtverlies van de rechterarm, schouder, borst en rug. Ook klaagt hij over pijn in zijn nek. F doet verslag van zijn bevindingen in de brief van 10 november 2004 aan de huisarts van klager. Hij is van oordeel dat ingrijpen niet is geïndiceerd en stuurt klager door naar de sportarts G in het H te D.

Deze ziet klager op 16 november 2004 en laat een MRI maken van de cervicale wervelkolom. Op deze MRI worden naar G van de radioloog heeft vernomen afwijkingen gezien, namelijk discopathie op meerdere niveaus middencervicaal en herniatie op meerdere niveaus met wortelcompressie C5 rechts. Zijn conclusie is dat er sprake is van een herniatie op meerdere niveaus met wortelcompressie C5, secundaire atrofie en functiestoornissen rechterschouder en -arm.

G verwijst klager daarom terug naar F. Deze ziet klager dan weer op 2 december 2004 en verwijst klager door naar verweerder.

Klager kreeg in eerste instantie een afspraak voor 22 februari 2005. Via de sportarts is deze afspraak vervroegd naar 28 december 2004. De diagnose van verweerder was een spondylose in het foramen van C5-C6. Hij verwachtte niet dat operatieve behandeling zal leiden tot herstel en gaf aan dat de ervaring leert dat na geruime tijd ook wel spontaan gedeeltelijk herstel kan optreden.

Verweerder liet nog een elektromyografisch (emg) onderzoek doen van de zenuwwortel C6. Dat onderzoek werd verricht op 20 januari 2005 onder supervisie van de neurofysioloog I. De uitslag luidde ‘zeer waarschijnlijk radiculopathie C6 rechts’.

Tijdens een telefonisch consult op 4 januari 2005 had verweerder een second opinion voorgesteld bij zijn collega J in K, een expert op dit gebied in Nederland. Klager zegt echter zelf het heft in handen te willen nemen, omdat hij onvoldoende antwoord krijgt op zijn vragen. Op 8 februari 2005 is er nogmaals een telefonisch consult met verweerder. Hij herhaalt dat hij geen operatie-indicatie ziet.

Op 15 maart 2005 meldt de huisarts van klager aan verweerder dat hij alsnog een second opinion voor klager zal regelen bij J in K. Die afspraak is vervolgens wel gemaakt (voor 24 mei 2005) maar door klager daarna weer afgezegd.

Verweerder doet verslag van zijn bevindingen in zijn brief van 23 februari 2005.

Op schriftelijk verzoek van verweerder van 24 maart 2004 ziet F klager weer op 31 maart 2005. Bij brief van 1 april 2005 doet F verslag van dit consult aan de huisarts van klager.

Zijn conclusie luidde: ‘persisterende schouder-/nekklachten rechts en naar mijn idee meer ervaren van onvermogen dan voor de buitenstaander objectiveerbaar onvermogen of atrofie’. F adviseerde een second opinion in een academisch ziekenhuis en wel bij professor L, neuroloog in het M te K. Hij stuurt L ook een afschrift van die brief.

Klager werd op 17 juni 2005 in K gezien door professor O, neuroloog en de arts-assistent neurologie P. De bevindingen worden beschreven in de brief van 5 juli 2005.

In de tussentijd consulteerde klager echter artsen in Duitsland en België en liet hij zich op 2 mei 2005 opereren door de neurochirurg Q in R, België.

In een brief van 5 april 2005 aan de huisarts van klager meldt deze dat het emg afwijkingen toont passend bij een C6-letsel. Er is aldus Q een vernauwing van het neuroforamen C5-C6 rechts. NMR cervicale regio toont een duidelijke discushernia C4-C5, C5-C6 rechts. In een brief van 10 mei 2005 aan dezelfde huisarts schrijft hij:

‘De behandeling bestond uit een anterieure decompressie en fusie C4-C5, C5-C6, waarbij op C4-C6 rechts een belangrijke osteofyt in het neuroforamen zat en ter hoogte van C5-C6 naast osteofyt ook een weke-delenhernia. Beide werden verwijderd en de tussenwervelschijven werden vervangen door koolstofblokjes gevuld met koraalbot.’

Alle genoemde brieven bevinden zich bij de stukken. De inhoud ervan is partijen bekend en wordt – indien en voor zover dat hierboven niet al is gebeurd – geacht te zijn herhaald en overgenomen.

3. De klacht
Klager verwijt verweerder zakelijk weergegeven dat hij een bijna geheel foute diagnose heeft gesteld en dat hij klager niet van zijn klachten heeft afgeholpen dan wel met spoed heeft doorverwezen voor een second opinion.

4. Het verweer
Verweerder voert – zakelijk weergegeven – aan dat hij ten opzichte van klager heeft gehandeld zoals van een bekwaam neurochirurg mag worden verwacht en dat
de klacht (kennelijk) ongegrond is.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 In deze zaak moet voorop worden gesteld dat er duidelijk sprake is van verschillende benaderingen tussen enerzijds F en verweerder en anderzijds bijvoorbeeld de Belgische specialist Q. Tegenover de behoudende opstelling van zowel F als verweerder (die ook door de deskundige S in grote lijnen wordt onderschreven) staat een meer offensieve benadering van Q.

Vaststaat dat de opvattingen van F en verweerder passen in de algemene Nederlandse benadering, zoals die ook bijvoorbeeld in de Scandinavische landen en de VS wordt teruggevonden. De opvattingen van Q vindt men vaker terug in de ons omringende landen België en Duitsland.

Het is de vraag in hoeverre Nederlandse specialisten zich dienen aan te passen aan de realiteit dat patiënten, als ze niet tevreden zijn over de Nederlandse (behoudende) visie, zich wenden tot specialisten in bijvoorbeeld België en/of Duitsland. F en verweerder doen dat niet en volgen daarbij de gangbare opvatting in Nederland om dat te doen, al wisten ze overigens in het geval van klager niet dat hij zich tot specialisten uit Duitsland en België heeft gewend.

Naar het oordeel van het college kan F en verweerder op dit gebied weinig worden verweten. Er is voldoende onderzoek waaruit blijkt dat operatief ingrijpen in situaties als de onderhavige uiteindelijk weinig soelaas biedt. Het enkele feit dat op een MRI-scan (kleine) hernia’s zijn te zien, betekent nog niet dat, zonder dat de patiënt de daarbij horende ernstige pijn en uitstralingsklachten heeft, operatief ingrijpen geboden is.

Ook al is het kennelijk zo dat klager na de operatie geen pijn meer heeft aan zijn nek, dan nog is het zeer verdedigbaar om in gevallen als deze niet in te grijpen, omdat enerzijds dergelijke pijnklachten ook zonder operatief ingrijpen vaak verdwijnen en omdat anderzijds de kans groot is dat na een aantal jaren nieuwe klachten boven en onder de plaats waar operatief is ingegrepen, gaan ontstaan.

Overigens is wel te begrijpen dat deze situatie voor de gemiddelde patiënt, zoals klager, onbevredigend en verwarrend is. Hij kan immers zelf niet beoordelen of het in Nederland voorgestane beleid in zijn geval inderdaad het beste is, temeer wanneer anderen, zoals Q, juist wel direct ingrijpen verdedigen. Het vergt van Nederlandse specialisten ook dat zij, wanneer dat aan de orde is, goed uitleggen aan de patiënt waarom het door hen voorgestane beleid het beste is voor de patiënt en waarom een eventuele operatie valt af te raden. Of dat in het onderhavige geval helemaal goed is gegaan, is niet helemaal duidelijk.

Ook mag overigens worden verwacht dat bij het niet instellen van een operatieve behandeling, een gerichte pijnbehandeling wordt toegepast.

Maar dat kan niet tot gegrondverklaring van de klachten leiden, reeds omdat klager daarover niet klaagt en verweerder bovendien niet wist dat klager zich tot een buitenlandse specialist zou gaan wenden.

5.3 De eerste klacht houdt in dat verweerder een vrijwel verkeerde diagnose heeft gesteld. Deze klacht faalt.

Volgens de deskundige S laat de MRI van 25 november 2004 een cervicale wortelcompressie zien op het niveau C4-C5 rechts en op het niveau C5-C6 rechts. Hij laat in het midden of dit een cervicale HNP betreft of een osteofyt. Dit komt in grote trekken overeen met de door verweerder gestelde diagnose. Het laatste is volgens hem vooral semantiek. Volgens S is het terughoudend beleid ten aanzien van chirurgie te begrijpen.

S geeft ook aan dat in dit geval sprake is van een atypisch karakter van de neurologische klachten, hetgeen door verweerder ook is aangevoerd. S wijst erop dat, gelet hierop en op de subjectieve stoornissen in het gebruik van kracht van klager, het gevoerde beleid volledig is te begrijpen.

Deze conclusie van de deskundige neemt het college over. Dit leidt ertoe dat deze klacht ongegrond is.

5.4 De tweede klacht houdt in dat verweerder klager niet van zijn klachten heeft afgeholpen dan wel met spoed heeft doorverwezen voor een second opinion. Ook deze klacht faalt.

Zoals hiervoor uiteengezet valt het behoudende beleid van verweerder in gevallen zoals de onderhavige, zoals ook door de deskundige S is aangegeven, zeer goed te verdedigen. Operatief optreden door verweerder was in dit geval niet geboden. Anders dan klager aangeeft heeft verweerder juist wel adequaat gehandeld en – in verband met de atypische klachten – klager direct een second opinion in een academisch ziekenhuis aangeboden. Klager is daar echter zelf niet op ingegaan.

5.5 Het voorgaande brengt met zich mee dat klachten van klager ongegrond zijn.
Het college is verder van oordeel dat, om redenen aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing op na te noemen wijze zal worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college

- wijst de klachten af.

Bepaalt dat de beslissing indien deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm geheel in de Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Jurisprudentie Gezondheidszorg.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. D.J. van Dijk, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, dr. P.J.G. Jörning, dr. R.H. Boerman en dr. F. Brus, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 januari 2009 door de voorzitter in tegenwoordigheid van de secretaris.


staat onder deze uitspraak op www.medischcontact.nl.
Log in, bekijk deze en eerdere uitspraken en discussieer mee.

PDF van dit artikel

Lees de uitspraak tegen de neuroloog

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd