Endocarditis en osteomyelitis: oorzaak of gevolg?

Als u net doet of u de hierboven afgedrukte kop niet hebt gelezen, kunt u nog fris meedenken over de diagnostische dilemma’s die uw aangeklaagde collega in de laatste week van november 2006 voor haar kiezen kreeg. Zij – een jonge huisarts in dienstverband – gaf bij het tuchtcollege aan veel van de zaak te hebben geleerd. Wie volgt?

Hoe vaak kan een werkdiagnose bij een vrouw met koorts en pijn in spieren, beide schouders en onder haar linkervoetwreef in twee weken tijd verspringen? Van virale infectie via postvirale artritis naar polymyalgia rheumatica en ten slotte uitmondend in endocarditis en osteomyelitis van het rechtertuberculum majus. Met spoed werd een aortaklepvervanging verricht. Na anderhalve maand kon de patiënte naar een revalidatiecentrum worden overgebracht.

Had u de diagnose wel in één keer gesteld? Waarschijnlijk niet, maar u hoeft van het tuchtcollege ook geen superdokter te zijn. Uw collega kreeg dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt.

Wel intrigeert ons dat een emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde als deskundige klaagster bijstond en blijkbaar haar ontrechte klacht volmondig steunde. Was hij in zijn tijd misschien wel zo’n superdokter?

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 21 juli 2009

Beslissing in de zaak onder nummer 2008/175 van A, wonende te B, appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde mr. I.T. van Delft-Duivesteijn, advocaat te Leusden, tegen C, huisarts, wonende te D, verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. A.M.P. Smilde, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure
A, hierna te noemen klaagster, heeft op 20 maart 2007 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C, hierna te noemen de huisarts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 15 april 2008, onder nummer 07/091 heeft dat college de klacht afgewezen en publicatie van de beslissing gelast. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Klaagster heeft een door E, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, opgesteld deskundigenrapport overgelegd. De huisarts heeft een door F, hoogleraar huisartsgeneeskunde en praktiserend huisarts, opgesteld deskundigenrapport overgelegd.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 juni 2009, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. I.T. van Delft-Duivesteijn voornoemd, en de huisarts, bijgestaan door mr. A.M.P. Smilde voornoemd. Als getuige aan de zijde van klaagster is gehoord de heer G, ex-partner van klaagster, die in handen van de voorzitter de belofte heeft afgelegd.

Mr. I.T. van Delft-Duivesteijn en mr. A.M.P. Smilde hebben hun pleitnotities aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg
Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘2. De feiten
2.1 Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan.
2.2 Verweerster werkt sinds medio 2002 als huisarts in dienstverband bij een huisartsenpraktijk te H, waar zij drie dagen per week de drie aldaar werkzame huisartsen vervangt. Klaagster is sinds 1979 patiënte bij één van die huisartsen, I. Laatstgenoemde is tevens de opleider geweest van verweerster.
2.3 Op woensdag 22 november 2006 is klaagster ziek geworden. Op vrijdag

24 november 2006 heeft verweerster bij klaagster thuis een visite afgelegd. Klaagster had rillingen met koorts en overal spierpijn. Zij had tevens pijn in beide schouders en onder haar linkervoetwreef. Verweerster heeft haar uitvoerig lichamelijk onderzocht. Verweersters werkdiagnose was een virale infectie. Verweerster heeft daarna op de praktijk overlegd met een collega en zij heeft daarna nog telefonisch contact gehad met een neuroloog, omdat zij ook nog had gedacht aan het guillain-barrésyndroom; deze diagnose heeft zij terstond weer verworpen. De neuroloog deed nog de suggestie van de ziekte van Bornholm.

2.4 Op zondag 26 november 2006 heeft de dienstdoende weekendarts bij klaagster een visite afgelegd. In het huisartsenjournaal staat onder andere opgenomen dat klaagster vreselijk last heeft van beide schouders, dat de pijn uitstraalt en dat zij geen hand kan geven (want kan haar rechterarm niet bewegen). De (werk)diagnose/evaluatie vermeldt: “postvirale reactieve arthritis?” Klaagster kreeg diclofenac voorgeschreven.

2.5 Op maandag 27 november 2006 heeft klaagster naar de praktijk gebeld. Verweerster was toen niet aanwezig.
Van de assistente hoorde klaagster dat er bloedonderzoek moest plaatsvinden.

2.6 Op dinsdag 28 november 2006 heeft klaagster, met hulp van een vriendin, elders bloed laten prikken; daarna is zij naar de praktijk van verweerster gegaan. Tijdens dit consult bleek dat klaagster nog steeds pijn en een brandend gevoel in haar schouders had. Verweerster heeft toen ook kennisgenomen van de (werk)diagnose van de weekendarts.

De bloeduitslagen kwamen die dag om 16.00 uur binnen. Verweerster vernam dat de infectieparameters (bezinking en CRP) flink verhoogd waren. Zij heeft hierover uitvoerig overleg gehad met I; zij vond dat klaagster gezien zou moeten worden door een reumatoloog. I dacht aan polymyalgia rheumatica.

2.7 Op woensdag 29 november 2006 heeft I klaagster gebeld en heeft haar verteld van de hoge waardes van het bloedonderzoek. Hij zou gaan overleggen met een specialist en haar later die dag terugbellen. Dat heeft hij gedaan. Na overleg met een reumatoloog heeft hij eenmaal daags 20 mg prednison voorgeschreven bij de werkdiagnose polymyalgia rheumatica.

2.8 Op donderdag 30 november 2006 belde eerst de partner van klaagster met de melding dat klaagster een stekende pijn in haar hoofd had en lichtflitsen zag. Verweerster heeft klaagster toen voor een consult uitgenodigd. Tijdens dit consult heeft verweerster klaagster wederom onderzocht. Verweerster wist niet of de klachten veroorzaakt zouden kunnen zijn door de prednison en heeft daarop een oogarts gebeld. Deze meldde dat er op oogheelkundig gebied geen verklaring voor de klachten was en adviseerde haar met een neuroloog te overleggen indien de klachten zouden persisteren. Verder bleek tijdens dit consult dat de pijnklachten in de schouders nog niet waren verminderd ondanks de inname van de prednison.

2.9 Op vrijdag 1 december 2006 belde wederom de partner van klaagster naar de praktijk. Hij vertelde dat klaagster nog steeds pijn in de schouders had en dat zij veel steken in haar hoofd had. Verweerster meldde hem dat zij zou overleggen met een reumatoloog. Dit heeft verweerster ook gedaan en zij heeft hem de hele casus voorgelegd. Deze reumatoloog zei dat ze het effect van de prednison tien dagen moest afwachten en zijn advies was om na het weekend opnieuw bloedonderzoek te laten verrichten om te bezien of de bezinking gedaald was, en om een onderliggende infectie uit te sluiten.

2.10 Op maandag 4 december 2006 is er (weer) bloedonderzoek verricht.

2.11 Op dinsdag 5 december 2006 is klaagster bij I op consult geweest. Na overleg met de reumatoloog is klaagster die middag om 17.00 uur opgenomen in het ziekenhuis.

2.12 Op 7 december 2006 is bij klaagster de diagnose endocarditis en osteomyelitis gesteld. Er bleek sprake te zijn van endocarditis van de aortaklep met een grote vegetatie en ernstige aortaklepinsufficiëntie. De volgende dag is met spoed een aortaklepvervanging verricht in verband met progressieve dyspneuklachten. Deze operatie is ongecompliceerd verlopen.

2.13 In de ontslagbrief van 22 januari 2007 staat onder “decursus” nog het navolgende vermeld: “(…) Uit het bloed werden streptokokken groep B gekweekt. Als meest waarschijnlijke bron van de endocarditis werd gedacht aan een met behulp van beeldvorming bewezen osteomyelitis van het rechterschoudergewricht. (…)”

2.14 Nadat klaagster op 22 januari 2007 uit het ziekenhuis is ontslagen, is zij naar een revalidatiecentrum overgebracht. Zij werkt thans weer, maar ondervindt nog steeds schouderklachten.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht
Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven, dat zij haar in de periode van 24 november tot 5 december 2006 doodziek thuis heeft laten liggen, terwijl zij tot tweemaal toe had aangegeven dat de pijnen in haar schouders ondraaglijk waren, dat ze het “niet meer trok” en aangaf dat er “nu echt iets moest gebeuren”.

Zij moest steeds naar de praktijk komen, want visites werden geweigerd. Volgens klaagster was verweerster te lang gefocust op een griep, stelde de verkeerde diagnoses en negeerde zij de duidelijk aangegeven ziekteverschijnselen. Kennelijk was er bij verweerster sprake van een “niet-pluisgevoel” en had zij twijfels bij haar diagnoses. Verweerster heeft klaagster dan ook veel te laat ingestuurd naar het ziekenhuis/een specialist. Zij houdt verweerster verantwoordelijk voor het blijvende letsel aan haar schouders. Klaagster meent dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij als huisarts jegens klaagster had te betrachten.

4. Het standpunt van verweerster
Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Zij voert, samengevat, aan dat zij weliswaar de diagnoses endocarditis en osteomyelitis gemist heeft, doch dat zij niet tekort is geschoten in de zorg voor klaagster. Zij heeft de klachten van klaagster zeer serieus genomen en steeds met anderen overleg gevoerd over deze “complexe casus”. Het zou kunnen dat zij, omdat zij zo in beslag genomen was door deze “complexe casus” jegens klaagster tekort is geschoten in de communicatie. Zij heeft daarvan geleerd en zal in de toekomst daarop alert zijn.

Zij heeft klaagster steeds zeer uitgebreid onderzocht, bloedonderzoeken laten verrichten en overlegd met specialisten. Zij heeft echter nu ook geleerd dat zij in geval van twijfel eerder en/of meer zal aandringen op een persoonlijke beoordeling door een specialist.
Zij hoort nu pas voor het eerst dat er visites zouden zijn geweigerd. De doktersassistentes mogen zelfstandig visites toewijzen, maar bij twijfel of afwijzen moeten zij overleggen met de huisarts; hiervan staat niets in het journaal.

Verweerster meent dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5. De overwegingen van het college

5.1 De verschillende klachtonderdelen van klaagster zal het college tezamen bespreken, nu deze onderling sterk samenhangen. Het college zal per contact tussen klaagster en verweerster beoordelen of er sprake is geweest van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

5.2 Uit de hierboven weergegeven feiten en hetgeen ter terechtzitting door beide partijen naar voren is gebracht, concludeert het college dat er sprake is geweest van een zich zeer ziek voelende vrouw, klaagster, die in een periode van ongeveer acht dagen vrijwel iedere dag contact heeft gehad met een (huis)arts, waarbij de meeste contacten plaatsvonden met verweerster.

Verweerster kan in het algemeen niet worden verweten dat zij de klachten van klaagster niet serieus zou hebben genomen of niet goed zou hebben ingeschat; zij heeft immers steeds na ieder persoonlijk of telefonisch contact met klaagster en/of haar partner, actie ondernomen door: consulten, laten verrichten van bloedonderzoeken en overleg met verschillende specialisten (reumatoloog, neuroloog en oogarts) en haar collega’s in de huisartsenpraktijk.

5.3 Het college kan verweerster volgen in haar eerdere (werk)diagnoses. Het feit op zich dat verweerster de diagnoses endocarditis en osteomyelitis gemist heeft, althans niet gesteld heeft, kan haar op die enkele grondslag niet tuchtrechtelijk worden verweten. Immers, maatstaf is of verweerster in de periode 24 november tot 1 december 2006 klaagster de zorg heeft verleend die van een goed hulpverlener (huisarts) mag worden verwacht (art. 47 lid 1 aanhef, sub1 ad a Wet BIG). Cruciaal is dat deze beoordeling moet plaatsvinden aan de hand van de toen bekend zijnde gegevens en niet met kennis achteraf, waarbij de diagnoses en het beloop bekend zijn.

5.4 Onweersproken heeft verweerster aangevoerd en ter zitting nog nader toegelicht, dat zij bij haar onderzoek op 24 november 2006 bij klaagster géén hartgeruis heeft gehoord en om die reden de diagnose endocarditis had verworpen. Uit de overgelegde medische gegevens leidt het college af dat (ook) de andere specialisten (met name cardiologen) bij onderzoek in het ziekenhuis niet het voor een aortaklepinsufficiëntie kenmerkende hartgeruis hebben waargenomen. Verder sluit het college niet uit dat de schouderklachten van klaagster versluierend hebben gewerkt ten aanzien van het stellen van de diagnose endocarditis.

De diagnose bacteriële artritis dan wel osteomyelitis is niet alleen moeilijk vast te stellen, doch wordt in de (huisartsen)praktijk zeer zelden gezien bij volwassen patiënten. Het beloop is bij klaagster atypisch geweest: klaagster heeft in eerste instantie steeds aangegeven dat zij last had van beide schouders. In tweede instantie is alleen een artritisbeeld, dan wel osteomyelitis van het tuberculum majus van het rechterschoudergewricht geconstateerd. Dat verweerster deze diagnose hier niet heeft gesteld kan haar, in het licht van de zorg die zij heeft verleend, tuchtrechtelijk niet worden verweten.

Terzijde merkt het college op dat niet vaststaat wat de oorzaak is geweest van de geconstateerde endocarditis en of deze een gevolg is geweest van de artritis/osteomyelitis of andersom. Zo is, naast de in de brief van 22 januari 2007 (zie 2.13) geopperde meest waarschijnlijke bron van de endocarditis ook de mogelijkheid dat de artritis/osteomyelitis het gevolg is geweest van de endocarditis.

5.5 Tijdens het consult op 28 november 2006 heeft verweerster klaagster wederom uitgebreid lichamelijk onderzocht. Op basis daarvan ging zij twijfelen aan haar eerdere werkdiagnose (virale infectie) en dacht zij aan een reactieve artritis (waaraan de weekendarts ook had gedacht). Zij heeft op goede gronden besloten tot (nader) bloedonderzoek. Dat zij met haar collega I bij de overdracht (in verband met haar afwezigheid de volgende dag) haar twijfels over deze casus heeft besproken, valt naar het oordeel van het college te prijzen. Dat zij daarbij ook is afgegaan op zijn kennis en expertise, daar waar hij de mogelijkheid overdacht van polymyalgia rheumatica – en hij bovendien de eigen huisarts was van klaagster – kan haar niet worden verweten. Er was op dat moment geen medische reden om haar (met spoed) in te sturen, zoals klaagster meent.

5.6 Bij het consult van 30 november 2006 was sprake van een reeds ingezette behandeling met prednison en een (werk)diagnose polymyalgia rheumatica. Omdat verweerster de oogklachten van klaagster niet kon plaatsen, heeft zij overleg gehad met de oogarts. Verweerster heeft ter zitting aangegeven dat zij, achteraf gezien, toen beter had kunnen doorzetten om klaagster in te sturen naar een reumatoloog, maar dat zij daar toen van afzag, omdat de dag daarvoor de behandeling met prednison door haar collega I in overleg met de reumatoloog was ingezet. Het college kan verweerster daarin volgen: achteraf gezien was het beter geweest als zij dat gedaan had (en haar eigen “niet-pluisgevoel” gevolgd had), doch dat verweerster tóen op die 30ste november toch besloot om dat níet te doen, kan haar niet worden verweten nu zij vertrouwde op het oordeel van een ervaren collega die overleg had gepleegd met een reumatoloog. Het is op dit onderdeel dat verweerster aangeeft van deze zaak te hebben geleerd.

5.7 Hetzelfde geldt voor het (telefonisch) consult dat de volgende dag op 1 december 2006 plaatsvond: verweerster heeft toen overleg gehad met de reumatoloog die echter van mening was c.q. adviseerde dat de prednisonbehandeling moest worden afgewacht en dat na het weekend bloedonderzoek kon worden herhaald (zie onder 2.9). Dat verweerster toen op dit advies van een specialist is afgegaan, kan het college volgen doch ook hiervoor geldt dat het achteraf beter was geweest indien verweerster toch had aangedrongen op een opname. Dat zij dit tóen niet heeft gedaan, kan haar in het licht van deze gebeurtenissen niet tuchtrechtelijk worden verweten. Het is ook op dit onderdeel dat verweerster aangeeft van deze zaak te hebben geleerd.

5.8 Na 1 december 2006 hebben er geen contacten meer plaatsgevonden tussen klaagster en verweerster; het college laat buiten beschouwing de contacten die er nog zijn geweest nadat klaagster in het ziekenhuis was opgenomen, omdat deze contacten enkel nog zien op nabespreking van deze zaak en overigens geen onderdeel vormen van de klacht.

5.9 De klacht van klaagster dat verweerster geen visites wilde afleggen, kan het college niet honoreren. Onbetwist heeft verweerster aangevoerd dat haar na de 24ste november geen verzoeken hebben bereikt voor het afleggen van visites die zij vervolgens zou hebben geweigerd. Vaststaat dat het gebruik was in de huisartsenpraktijk dat de doktersassistentes zelfstandig beslissen om een visite toe te staan en dat zij bij twijfel (of afwijzing) eerst met de huisarts overleggen. In het medisch dossier, dat er overigens goed bijgehouden uitziet, is geen aantekening te vinden over een verzoek om visite. Het college sluit niet uit dat de doktersassistentes tijdens een telefonisch contact hebben aangedrongen op een bezoek aan de praktijk en dat klaagster en/of haar partner daarmee, wellicht tegen hun zin dan wel ongewild, tóch mee hebben ingestemd. Het standpunt dat verweerster de instructie had moeten geven aan de doktersassistentes dat bij een telefoontje van klaagster de doktersassistente hoe dan ook een visite had moeten boeken, zoals klaagster ter zitting aangaf, wordt door het college niet gedeeld.

5.10 Resumerend stelt het college vast dat verweerster jegens klaagster in de periode van 24 november tot en met 1 december 2006 consistent is geweest in zowel haar werkdiagnoses als in haar behandelbeleid. Zij heeft in die periode steeds, op de juiste momenten overleg gevoerd met specialisten en haar directe collega’s en zij mocht in deze omstandigheden, waar het een complexe casus betrof, afgaan op de mededelingen en/of informatie die zij van dezen verkreeg. Het ware (achteraf) beter geweest indien verweerster haar twijfels (over de diagnoses) en overleggen met specialisten en directe collega’s direct had teruggekoppeld met haar patiënte, klaagster, waardoor klaagster ook beter zicht zou hebben gehad op de diagnoses, onderzoeken en betrokkenheid van verweerster. Overigens heeft verweerster dit communicatiepunt ook onderkend als leerpunt.

5.11 Het college realiseert zich heel goed dat klaagster heel erg ziek is geweest, dat zij lange tijd in het ziekenhuis (en revalidatiecentrum) heeft moeten verblijven en dat zij kampt met blijvende lichamelijke klachten. Aangezien op grond van de klinische gegevens niet onomstotelijk is komen vast te staan of het artritis-/osteomyelitisbeeld oorzaak dan wel gevolg is geweest van de endocarditis, kan een en ander niet tot de conclusie leiden dat de persisterende klachten aan verweersters handelen te wijten zijn; een en ander is hiervoor uitvoerig door het college overwogen en beoordeeld.

De klacht is (in al haar onderdelen) ongegrond; verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

5.12 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, zij het dat het Centraal Tuchtcollege niet overneemt de zinsnede onder 2.5: ‘Van de assistente hoorde klaagster dat er bloedonderzoek moest plaatsvinden’, en dat waar onder 2.6. wordt vermeld: ‘daarna is zij naar de praktijk van verweerder gegaan’, het Centraal Tuchtcollege in plaats daarvan leest: ‘die dag heeft zij de praktijk van verweerster bezocht’.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten – behoudens hiervoor onder 3 vermeld – en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het regionaal tuchtcollege in eerste aanleg, met dien verstande dat het Centraal Tuchtcollege niet overneemt de zinsnede onder 5.6: ‘(en haar eigen “niet-pluisgevoel” gevolgd had)’ nu dit niet is komen vast te staan.
Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen.

4.5 Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat de onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekendgemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

- verwerpt het beroep.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan-geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. R. Veldhuisen, leden-juristen, P.J. Schimmel en M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten, en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 21 juli 2009, door mr. E.J. van Sandick, in tegenwoordigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel

>>Naar de rubriek Tucht

Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (1)

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Best gewaardeerde docs

De Echte Coassistent

16-03-2011 |  De televisiereeks De Echte Coassistent volgt zes studenten geneeskunde tijdens hun coschappen in het Deventer Ziekenhuis. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Doc: Retourtje hiernamaals

15-03-2012 |  Retourtje hiernamaals is een documentaire over de veranderingen die mensen ondergaan nadat ze een bijna-dood- ervaring (BDE) hebben gehad. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Film: Intouchables - Olivier Nakache, Eric Toledano

24-04-2012 |  Subliem acteerwerk in Intouchables, een op feiten gebaseerde film die bijna twintig miljoen Fransen naar de bioscoop trok. »»
Reacties: 2 reacties

---

Film: De goede dood - Wannie de Wijn

22-02-2012 |  ‘Ik heb niks te maken met de dood. De dood is van jullie. Het sterven is van mij.’ Het klinkt hard, maar het komt er wel op neer voor de familie en vrienden van de ongeneeslijk zieke Bernhard, die besloten heeft om te sterven. »»
Reacties: Plaats een reactie

---

Meer films »»