Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Instabiele pertrochantaire femurfractuur

Publicatie Nr. 05 - 04 februari 2010
Jaargang 2010
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur mr. W.P. Rijksen, B.V.M. Crul - arts
Pagina's 218-221

Had de chirurg ook de loszittende trochanter major bij een man met een comminutieve 4-fragments instabiele proximale femurfractuur moeten fixeren om complicaties te voorkomen? De man bleef klachten houden en het regionaal tuchtcollege gaf de chirurg een waarschuwing vanwege nalatigheid.

Dan moet je als college toch wel stevig in je schoenen staan. Want het gaat er bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het professioneel handelen niet om of het beter had gekund, maar of betrokkene als redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar heeft gehandeld, rekening houdend met onder andere de norm of standaard van de beroepsgroep (zie artikel 3.5.1 van onderstaande uitspraak).

De chirurg liet het er niet bij zitten en riep de hulp in van een chirurg-traumatoloog in ruste. Deze kwam met vele variaties van evenzovele experts op de proppen. Volgens zijn mening (die het Centraal Tuchtcollege later overnam) heeft elke methode zijn specifieke complicaties en kan en zal chirurgie van instabiele pertrochantaire femurfracturen niet zonder complicaties gaan. Dat plaat en schroeven na vele maanden braken, wordt zelfs als ‘de reddende plaat- of schroefbreuk’ beschouwd, waardoor uiteindelijk toch consolidatie optrad.

Met zo’n diversiteit aan meningen werd de chirurg uiteraard vrijgesproken en lijkt de enige conclusie dat verder wetenschappelijk onderzoek welkom zou zijn. Wereldwijd wordt er toch heel wat gevallen.

B.V.M. Crul arts
mr. W.P. Rijksen


Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 29 september 2009 - (ingekort redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer 2008/111 van A, chirurg, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. E.J. Wervelman, advocaat te Utrecht,

tegen C, wonende te B, verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure
C, hierna te noemen klager, heeft op 14 juni 2006 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen A, hierna te noemen de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 29 januari 2008, onder nummer 2006 O 110a, heeft dat college de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg

Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

‘2. De klacht

Op 17 april 2003 heeft klager zijn heup gebroken, waarna hij vervolgens is overgebracht naar het ziekenhuis. Daar is klager in plaats van binnen de daarvoor voorgeschreven 24 uur, pas na verloop van 30 uur aan de breuk geopereerd door twee artsen, onder wie de arts. Voorafgaand aan de operatie heeft de arts niet met klager gesproken. De arts heeft klager onvoldoende voorgelicht over de behandeling.

De arts heeft de operatie niet goed uitgevoerd. De breuk is niet goed gezet en er zijn ondeugdelijke schroeven en een plaat gebruikt om de breuk te fixeren. Deze schroeven en plaat zijn later gebroken, waardoor de botdelen zijn gaan schuiven en niet goed zijn gehecht. Als gevolg van het niet goed uitvoeren van de operatie en gebruik van ondeugdelijk materiaal zijn complicaties opgetreden en heeft het herstel onnodig lang geduurd.

Na de operatie zijn röntgenfoto’s gemaakt. Daarop is te zien dat de operatie niet goed is uitgevoerd. De arts moet hiervan hebben geweten maar heeft hierover nooit iets aan klager gemeld. De arts heeft na de operatie in het geheel geen contact meer met klager opgenomen en heeft zich onttrokken aan zijn verantwoordelijkheid. De arts heeft zich gevoelsarm en arrogant getoond. De arts is hiermee tekortgeschoten in het verlenen van de noodzakelijke medische zorg aan klager.

Het resultaat van de niet goed uitgevoerde operatie is dat het linkerbeen van klager drie centimeter korter is dan zijn rechterbeen. Hierdoor heeft klager problemen bij het lopen en is er sprake van ernstige pijnklachten in heup, been en rug. Bovendien heeft klager kostbare voorzieningen moeten treffen om aan de gevolgen van de slecht uitgevoerde operatie het hoofd te kunnen bieden.

3. Het standpunt van de arts

(…)

Klager is op 17 april 2003 opgenomen met een gebroken heup. Klager is geplaatst op afdeling 42. De arts was werkzaam op afdeling 52. De intake van klager is daardoor door een andere arts verricht. Om (CTG leest: Omdat) klager een
cardiologische voorgeschiedenis had en aan colitis ulcerosa leed, zijn voorafgaand aan de operatie een internist en cardioloog geconsulteerd. Dit vergde enige tijd, waardoor niet binnen 24 uur kon worden geopereerd. Direct nadat van hen de benodigde adviezen waren ontvangen, is klager als spoedpatiënt aangemeld voor een operatie.

De arts is pas op een laat moment ingedeeld voor de operatie van klager. Op het moment dat hij daarvan bericht kreeg, was de arts elders in het ziekenhuis werkzaam. Hij is zo snel als mogelijk naar de operatiekamer gegaan waar klager al klaar was gemaakt voor de operatie. De arts heeft voorafgaand aan alsook tijdens de operatie met klager gesproken. Ook na de operatie heeft de arts klager nog op de verkoeverkamer gesproken. Mogelijk herinnert klager zich de gesprekken niet, omdat hij toen onder invloed van anesthetische middelen was. De arts herkent zich niet in de klacht voor zover deze betrekking heeft op een arrogante of gevoelsarme houding ten opzichte van klager.

De arts betwist dat er fouten zijn gemaakt bij het uitvoeren van de operatie. De arts heeft een dynamische heupschroef (DHS) en een buisplaat aangebracht om de breuk te fixeren. Dit was binnen het ziekenhuis een beproefde methode. Voor het fixeren van de trochanter major was geen aanleiding. Met een geringe dislocatie hiervan werd rekening gehouden en het was de verwachting dat de breuk zich door callusvorming zou consolideren. Door optreden van pseudoartrose heeft de zich aanvankelijk goed ontwikkelende callusvorming niet doorgezet, waardoor de breuk en de trochanter major zich niet consolideerden conform de verwachting. Dit was ten tijde van de operatie niet te voorzien. Dat het genezingsproces vervolgens langzaam is verlopen, is mogelijk te wijten aan het gebruik van prednison.

Na de operatie is klager wederom geplaatst op afdeling 42, waar de postoperatieve behandeling van klager door collega’s van de arts is uitgevoerd. Dat de arts niet bij de postoperatieve behandeling is betrokken, is het gevolg van de organisatiestructuur binnen het ziekenhuis. Er is geen sprake van geweest dat de arts zich zou hebben willen onttrekken aan zijn verantwoordelijkheid. Achteraf gezien betreurt de arts het dat hij na de operatie geen contact meer heeft gehad met klager. De arts heeft van klager geen bericht ontvangen dat hij hem zou willen spreken. Van een ondeugdelijke (na)behandeling of een tekortschieten in de medische zorg is geen sprake geweest.

4. De beoordeling

Ten aanzien van het formele verweer van de arts

(…)

Beoordeling van de klachten

Waarom klager eerst 30 uur na opname is geopereerd is door de arts afdoende toegelicht. Het feit dat de arts noch bij de opname noch tijdens de behandeling op afdeling 42 betrokken is geweest maakt dat hem ten aanzien van de (duur van) de behandeling geen verwijt kan treffen.

Het college acht het ongelukkig dat de arts voorafgaand aan de operatie niet met klager heeft gesproken. De arts heeft echter voldoende aannemelijk gemaakt dat gezien de korte termijn waarop hij bekend werd met het feit dat hij de operatie zou uitvoeren, er geen tijd meer was voor een voorbespreking met klager, zodat de arts hier geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Bovendien mocht de arts ervan uitgaan dat de arts die klager tot het moment van de operatie had behandeld, klager voldoende over de uit te voeren operatie had geïnformeerd.

Ook voor wat betreft postoperatieve zorg geldt dat het beter ware geweest als de arts hierbij betrokken was geweest. Maar nu er geen sprake is van enige betrokkenheid bij de postoperatieve zorg door de arts, kan hem ten aanzien van dit onderdeel ook geen verwijt worden gemaakt.

De arts heeft betwist dat er sprake is geweest van een arrogante of gevoelsarme houding jegens klager. De inhoud van het dossier en hetgeen ter zitting is besproken, geeft het college geen aanleiding om aan de lezing van de ene partij meer waarde toe te kennen dan aan die lezing van de andere partij, waardoor de gegrondheid van dit klachtonderdeel door het college niet kan worden vastgesteld. Dit klachtonderdeel zal derhalve worden afgewezen.

Ten slotte moet nog worden ingegaan op de klacht dat de operatie niet goed is uitgevoerd. Het college heeft geen bezwaar tegen de keuze van een implantaat dynamische heupschroef (DHS). Dit is een beproefde methode, die ook in het geval van klager gevolgd kon worden. Wel heeft het college bedenkingen waar de arts heeft nagelaten de trochanter major te fixeren. Dit had met een cerclagedraad of met een plaat met schroeven moeten gebeuren. In dit verband wijst het college erop dat ook op de eerste foto peroperatief is te zien dat de plaats (het Centraal Tuchtcollege leest: plaat) van de DHS in de fractuur geplaatst is en dat daardoor de trochanter major niet is vastgezet. Dit leverde een aanzienlijk risico op, immers ging het om de volledige trochanter major, waaraan een grote spiergroep bevestigd is, die bij iedere beweging aan het losse fragment trekt. Het college acht de klacht in zoverre gegrond en na te noemen maatregel in overeenstemming met de ernst van het verwijt dat de arts gemaakt moet worden.’

3. Beoordeling van het hoger beroep
3.1. Het gaat in deze zaak, voor zover in beroep van belang, om het volgende.

Op 17 april 2003 is klager vanwege een multifragmentaire per- en subtrochantaire femurfractuur links opgenomen op de afdeling Heelkunde van het D-Ziekenhuis (thans, na fusie, het E-Ziekenhuis). Op 18 april 2003 is onder spinale anesthesie een osteosynthese verricht van de heup met behulp van een DHS (dynamische heupschroef). De arts, als algemeen chirurg aan genoemd ziekenhuis verbonden, heeft deze ingreep samen met aios chirurgie voor orthopeed F uitgevoerd. Klager heeft de arts in eerste aanleg verweten

- dat hij pas na verloop van 30 uur aan de breuk is geopereerd, dat de arts voorafgaand aan de operatie niet met klager heeft gesproken en dat hij onvoldoende is voorgelicht over de behandeling,
- dat de operatie niet goed is uitgevoerd.

(…)

Ten aanzien van het tweede onderdeel van de klacht heeft het regionaal tuchtcollege bedenkingen geuit waar de arts heeft nagelaten de trochanter major vast te zetten en dat klachtonderdeel in zoverre gegrond verklaard, onder oplegging aan de arts van de maatregel van waarschuwing.

3.2. Onder aanvoering van drie grieven is de arts van de beslissing van het regionaal tuchtcollege in beroep gekomen.

- (…)

- Met de tweede grief bestrijdt de arts het oordeel van het regionaal tuchtcollege dat hij ten onrechte heeft nagelaten de trochanter major te fixeren en dat bedoelde fixatie had moeten gebeuren met een cerclagedraad of met een plaat met schroeven.

- De derde grief houdt in dat het regionaal tuchtcollege ten onrechte de klacht gegrond heeft verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing heeft opgelegd.

3.3. Voor zover de klacht door het regionaal tuchtcollege ongegrond is verklaard is geen beroep ingesteld. Dat deel van de klacht is in beroep niet meer aan de orde.

3.4. (…)

3.5. De tweede grief en derde grief

3.5.1. Deze grieven lenen zich naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege voor gezamenlijke behandeling.

Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van professioneel handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de arts bij zijn beroepsmatige handelen vanuit tuchtrechtelijk standpunt bezien is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard.

3.5.2. Vervolgens zal worden beoordeeld of de arts inderdaad tuchtrechtelijk verweten moet worden dat hij de trochanter major niet heeft gefixeerd. Ter onderbouwing van zijn stelling dat hem op dat punt geen tuchtrechtelijk verwijt treft, heeft de arts aan G, chirurg-traumatoloog i.r., de volgende vraag – weergegeven voor zover in deze zaak van belang – voorgelegd:

‘ (…) Meer specifiek wenst cliënt van u te vernemen of u de visie van het tuchtcollege deelt dat hij ten onrechte heeft nagelaten de trochanter major te fixeren? Daarvan stelt het college dat dat met een cerclagedraad of met een plaat met schroeven had moeten gebeuren. Voor de verdere overwegingen dienaangaande wijs ik u gaarne op de beslissing.’

3.5.3. Het door G uitgebrachte advies, gedateerd 14 maart 2008, opent met een algemene beschouwing. Daarin stelt G voorop dat het regionaal tuchtcollege zijns inziens onterecht focust op een mogelijke technische fout of onvolkomenheid in de behandeling en daaraan de conclusie verbindt dat er onzorgvuldig is gehandeld. Spreken van onzorgvuldigheid of van een kunstfout is niet aan de orde. Er is sprake van een complicatie van een reguliere behandeling.

G vervolgt:

‘De behandeling van deze groep fracturen van het proximale femur (stabiel en instabiel in een groep) in de handen van de gemiddelde redelijke bekwame chirurg of orthopedisch chirurg in grote perifere opleidingsziekenhuizen gaat gepaard met een complicatiepercentage van 13-20 procent. (…)

Bij instabiele fracturen is dit complicatiepercentage minstens 25 procent.

De mening van de meeste traumatologen is dat dit soort instabiele pertrochantaire femurfracturen (PFF) het best zou kunnen worden behandeld met een intramedullair implantaat en wel met name met een Gamma Nail-achtig implantaat. Dit is echter een expert opinion met een volgens de Cochrane Library evident level 4.

In de Cochrane Library Issue 1 van 2003 schrijven M.J. Parker en H.H.G. Handoll dat na bestudering van alle literatuur tot dan een SHS (sliding hip screw) oftewel een DHS mogelijk nog te prefereren is boven de Gamma Nail (evidence level 2). In deze publicaties wordt niet de eis gesteld per se cerclages toe te passen bij een losliggend trochanter major. Natuurlijk stellen experts dat een cerclage of tensionband zal bijdragen aan de stabiliteit en aan vermindering van pijnklachten tijdens het mobiliseren in de eerste maanden na de operatie.

Het plaatsen van een “buttress”-plaat aan de DHS (waar het college aan refereert), een zogenaamde Regazoni-plaat, met tensionband-effect wordt beschreven door P. Regazoni (…). Deze techniek is echter niet wijdverbreid bekend onder de gemiddelde bekwame vakgenoot. Dit komt ook door het feit dat fracturen waarbij dit geïndiceerd zou kunnen zijn vrij zeldzaam voorkomen. Deze buttress-plaat-techniek maakt van een dynamisch (sliding hip screw) implantaat een statisch implantaat waardoor weer een andere complicatie op de loer ligt, namelijk de zogenaamde “cut out”, waarbij de schroef door de heupkop in het acetabulum (heupkom) kan penetreren. Dit was de reden waarom de statische hoekplaten werden vervangen door de DHS.

Bovenstaande beschouwing laat zien dat elke methode zijn specifieke complicaties kent en dat chirurgie van instabiele pertrochantaire femurfracturen niet zonder complicaties gepaard kan en zal gaan. (…) Verkorting van een extremiteit na een dergelijke botbreuk gaat na behandeling met een dynamisch implantaat in de regel gepaard met enkele centimeters beenverkorting.

(…)

Terugkomend op de onderliggende casus. Het betrof een comminutieve 4-fragments instabiele proximale femurfractuur (PFF) ook wel instabiele pertrochantaire fractuur genoemd.

(…)

Het niet fixeren van de trochanter major met een buttress-plaat of tensionband (cerclage) heeft niet geleid tot verplaatsing naar craniaal.

Babst et al (…) stelden dat het toevoegen van een “buttress plate” aan de constructie van de DHS de constructie zou kunnen stabiliseren, omdat het de scheiding van de fractuurvlakken tegengaat die veroorzaakt wordt door de sliding hip screw en de deformerende krachten. Deze theorie is echter nog niet bevestigd door wetenschappelijk onderzoek.(…)

Door het gemis van axiaal alignment heeft de femurkop geen stabiliteit gevonden op de femurschacht ondanks de verkorting. Pas toen na vele maanden de schroeven braken en ook de plaat zelf brak, werd steun gevonden en kon er consolidatie optreden. Dit wordt door experts ook wel de reddende plaat- of schroefbreuk genoemd. De complicatie van verkorting en medialisatie van de femurschacht is heel bekend bij de behandeling van instabiele pertrochantaire femurfracturen met de DHS. De heupschroef gaat bij de onderhavige casus net zoals bij reversed type fracturen door een fractuurlijn. De complicatiefrequenties bij dit soort zeer instabiele fracturen (…) zijn hoog. (…)

Dit is slechts deels te voorkomen door andere (open) repositietechnieken te gebruiken en additionele fixatietechnieken (cerclages/buttress-platen) en of zoals eerder al vermeld Gamma Nail-achtige technieken toe te passen. Dit kan in de handen van experts tot een beter resultaat leiden dan in de onderhavige casus. Maar ook bij experts zal er mogelijk ook in zo’n 10 procent een complicatie van verkorting of cut out kunnen optreden.’

3.5.4. Op de hem gestelde kernvraag heeft G ten slotte geantwoord dat de arts zijns inziens niet onzorgvuldig heeft gehandeld. Een cerclage van de trochanter zou hebben kunnen bijdragen aan een vlottere mobilisatie met minder pijnklachten, maar het gemis aan stabiliteit tussen kop en schacht heeft in belangrijker mate bijgedragen aan het gecompliceerde beloop. Dit laatste is een gevolg van een niet optimale repositie wat bij dit soort instabiele fracturen zeer frequent voorkomt.

3.5.5. Het Centraal Tuchtcollege volgt G in zijn oordeel en maakt dat tot het zijne. Dit betekent dat de beslissing van het regionaal tuchtcollege niet in stand kan blijven voor zover geoordeeld is dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door na te laten de trochanter major te fixeren op de in de beslissing neergelegde wijze.

Het Centraal Tuchtcollege zal opnieuw rechtdoende de klacht volledig ongegrond verklaren. De opgelegde maatregel van waarschuwing komt hiermee te vervallen.

3.5.6. Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal publicatie van de beslissing worden bepaald.


4. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

- vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover een gedeelte van de klacht gegrond is verklaard;

en opnieuw rechtdoende:

- verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen, dr. R.T. Ottow en J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten, en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 29 september 2009, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd