Laatste nieuws
S.F.M. Broersen
3 minuten leestijd

Pacemaker vertraagt sterven

3 reacties

Artsen vergeten apparaatje vaak uit te schakelen

Een pacemaker of inwendige defibrillator moet worden uitgeschakeld tijdens de laatste levensdagen. Dat lijkt logisch, maar gebeurt vaak niet. Artsen denken er niet aan of weten niet hoe dat moet. Kea Fogelberg, huisarts in Leiden en consulent palliatieve zorg, maakte een richtlijn over pacemakers bij stervenden.

Hoe kwam u erbij om een richtlijn te maken?

‘Een collega vertelde over een stervende patiënt bij wie de ICD (inwendige cardioverterdefibrillator, red.) af ging. Het lichaam trilde; je kunt je voorstellen hoe vervelend zoiets is. Gelukkig was de familie er niet bij. Vervolgens kreeg ik binnen vrij korte tijd drie vragen over pacemakers in de terminale fase. Een arts vroeg bijvoorbeeld of een pacemaker had bijgedragen aan verlenging van een naar sterfbed.

Andere artsen wilden weten hoe zo’n apparaat eigenlijk uit moest. Ze hadden het idee dat het erg ingewikkeld was. Ik wist het zelf eigenlijk ook niet goed. Terwijl ik toch ook stervende patiënten heb meegemaakt met een pacemaker. Toen ik dit besprak op een bijeenkomst van de NAPC (Nederlandse Associatie Palliatief arts Consulenten, red.), bleek dat geen van de twintig aanwezigen hierover een duidelijk beleid voerde.’

Kan iemand eigenlijk wel sterven met een pacemaker?

‘Natuurlijk. Op een gegeven moment houdt het hart ermee op, ook al ondersteunt een pacemaker het ritme. Maar het kan het stervensproces vertragen. En het roept vragen op, ook in de omgeving van de stervende. Duurt het zo lang omdat hij een pacemaker heeft?’

Wat gebeurt er als je een pacemaker of ICD uitzet?
‘Dat ligt aan het soort apparaat en waarvoor het is geplaatst. Als de hartfrequentie afhankelijk is van de pacemaker, zal na het uitzetten een bradycardie optreden. Dat leidt niet direct tot overlijden, maar wel tot een langzame achteruitgang. Bij het stopzetten van een ICD volgt er geen defibrillatie meer als er een ventriculaire ritmestoornis optreedt. Bij een biventriculaire of resynchronisatie-pacemaker zal de mate van hartfalen verergeren en kan dit het sterven versnellen. Het is dus verstandig om mensen afscheid te laten nemen voordat de pacemaker uitgaat. Het overlijden kan, zeker in het geval van hartfalen, snel intreden.’

Wat is het juiste moment om dit te bespreken met de patiënt?
‘Ik vind eigenlijk dat dit bij de algemene voorlichting hoort op het moment dat een pacemaker wordt geplaatst. Over het moment waarop het in de terminale fase aan bod moet komen, kan ik geen uitsluitsel geven. Palliatieve zorg is maatwerk. Maar het hoort bij het staken van levensverlengend handelen. Eerst stop je met de preventieve middelen zoals statines, vervolgens met andere middelen, ook de cardiale medicatie, en uiteindelijk wordt ook geen vocht of voeding meer toegediend. Dan zou de pacemaker niet meer aan moeten zijn. En in het geval van diepe, continue sedatie geldt dat zeker.’

Maar als de medicatie al is gestopt en een patiënt geen voeding meer krijgt, verlengt een pacemaker dan nog het leven?

‘Ja, als het hart voor zijn frequentie afhankelijk is van de pacemaker wel. Aanblijven verlengt in zo’n geval het leven, terwijl uitzetten het verkort. Maar je weet het van tevoren niet, het ligt er ook aan hoe goed de pompfunctie van het hart nog is, bijvoorbeeld. Mijn ervaring in de palliatieve zorg is dat de dingen vaak anders lopen dan je verwacht. Hou dus rekening met alles en zorg dat je de stervende en de omgeving goed voorlicht. Het kan tot verwarring leiden als in het lichaam van de stervende nog een hulpmiddel aanwezig is dat het hart stimuleert. Je kunt onnodige onrust en vragen rondom een sterfbed voorkomen door het apparaat uit te zetten.’

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

‘Voor alle artsen die met stervende mensen te maken krijgen. Niet alleen huisartsen of verpleeghuisartsen dus. Ook in ziekenhuizen moet men hiervan op de hoogte zijn.’

Kun je als arts een pacemaker zelf uitzetten?
‘Het schijnt te kunnen, maar ik zeg niet hoe en ik raad dat niet aan. Iedereen met een pacemaker of ICD heeft een pasje met de gegevens van de leverancier. Deze moet een machtiging krijgen tot het stopzetten van de pacemaker. En telefonisch kan een afspraak worden gemaakt zodat binnen 24 uur een technicus langskomt om het apparaat uit te zetten. Dat is een niet-invasieve handeling die een minuut duurt.’

Sophie Broersen

 

Lees de richtlijn die Kea Fogelberg maakte - Pacen tijdens het hemelen

beeld: Shutterstock
beeld: Shutterstock
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • L. van Erven

    , Leiden

    Geachte redactie,

    In het interview met Kea Fogelberg (Medisch Contact, 4 februari 2010) wordt terecht de aandacht gevestigd op de vraag hoe om te gaan met pacemakers en ICD’s bij terminale patiënten. Mevrouw Fogelberg werd als consulent palliatieve ...terminale zorg geconfronteerd met patiënten met dergelijke “devices” en heeft een richtlijn ontwikkeld voor de praktijk.



    Over dit artikel en de geschetste richtlijn zijn vele reacties van met devices bekende cardiologen in Nederland binnengekomen. Voor alle duidelijkheid: er is géén formeel contact geweest tussen mevrouw Fogelberg en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) of haar werkgroep op dit gebied. De in de “richtlijn” voorgestelde gang van zaken is o.i. ongewenst en moeilijk te verantwoorden. Dat in het kader van een “niet reanimeren beleid” een ICD wordt uitgezet lijkt op zich acceptabel, maar dat “pacemaker en inwendige defibrillator moeten worden uitgezet tijdens de laatste levensdagen” zoals in het artikel staat, gaat wel erg ver.



    Het opstellen van een richtlijn op dit terrein is moeilijke materie. De zorg voor pacemaker- en ICD-patienten behoeft specialistische kennis die thuishoort bij de cardioloog, gespecialiseerd in dergelijke devices. Dit betreft zorg die intramuraal in ziekenhuizen beschikbaar is maar extramuraal het algemeen niet eenvoudig te organiseren is. Daarbij constateren wij dat het grootste deel van de mensen thuis of in elk geval buiten het ziekenhuis sterft, daar waar slechts beperkte kennis is van gewenste of ongewenste eigenschappen van pacemakers en ICD’s.



    Aangezien het aantal patiënten met pacemaker en met name ICD’s de laatste jaren sterk is gegroeid, vooral door zich uitbreidende indicatiestellingen, zien huisartsen en andere extramuraal werkende artsen zich steeds vaker geconfronteerd met de vraag of en op welk moment de programmering van een pacemaker of ICD zou moeten worden aangepast. Wij zien dan ook zeker de relevantie om te komen tot een richtlijn.



    Verschillen in zorgterreinen en kennisnivo’s bemoeilijken de ontwikkeling van een dergelijke richtlijn dus aanzienlijk. Daarnaast is het echter de vraag hoe de verantwoordelijkheden en beslissings- en handelingsbevoegdheden liggen. Het uitzetten van de zogenaamde tachy-therapie van een ICD zal het leven mogelijk beeindigen op het moment dat zich dergelijke ritmestoornissen zouden voordoen. Het uitzetten van een pacemakerfunctie daarentegen is in geval er geen eigen hartritme is in korte tijd dodelijk.



    Er dient een juridische toetsing plaats te vinden voor wat betreft verantwoordelijkheden en bevoegdheden waarbij de rolverdeling tussen zorgverleners nog nader bepaald dient te worden. De vraag is bovendien of bij uitzetten van een pacemaker met de dood als direct gevolg zorgvuldigheidseisen moeten worden gehanteerd zoals bij actieve euthanasie. Medewerkers van pacemaker- en ICD producenten, immers geen gezondheidszorgprofessionals, lijken in tegenstelling tot wat wordt voorgesteld door mw. Fogelberg in elk geval niet de geëigende personen om een handeling te verrichten met mogelijk de dood tot direct gevolg.



    Hoe de uiteindelijke verantwoordelijkheden en organisatie van deze terminale zorg vorm gegeven zal worden diente te worden vastgelegd in een gedegen richtlijn.

    Recent is hiertoe binnen de cardiologische beroepsgroep een initiatief gestart om tot een dergelijke richtlijn te komen. Bij deze richtlijnontwikkeling zal een samenwerking gezocht worden met de eerste lijn en andere betrokken hulpverleners.



    Met vriendelijke groet,



    Dr. L. van Erven, cardioloog Dr. M.C.G. Daniëls, cardioloog

    Werkgroep “perimortale zorg device voorzitter NVVC

    Patiënten” van de NHRA van de NVVC

  • J.H.G. Scholten

    , BLOKZIJL

    Moet bij een overledene die gecremeerd wordt de pacemaker verwijderd worden? wie regelt dit, wie doet dit en hoe gaat dat?

    Met vriendelijke groet,

  • L. Pos

    , ENSCHEDE

    U kunt natuurlijk ook even contact zoeken met de controlerend cardioloog/ICD centrum. In ieder geval is ons centrum altijd bereid advies te geven of indien nodig langs te gaan om de pacemaker/ICD "uit" te zetten.Daar heeft u de leverancier niet voor ...nodig.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.