Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Beenmergtransplantatie mislukt

Publicatie Nr. 12 - 25 maart 2010
Jaargang 2010
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur mr. W.P. Rijksen, B.V.M. Crul - arts
Pagina's 546-548

‘Realiseer je goed dat er een kans bestaat dat je aan deze ingreep overlijdt.’ De vraag of de behandelend arts deze boodschap wel of niet duidelijk heeft overgebracht, vormt de kern van deze zaak. Het ‘nee’ van de familie van een 15-jarig meisje dat leed aan een zeldzame stollingsstoornis (ziekte van Glanzmann) en daarom een beenmergtransplantatie onderging, stond tegenover het ‘ja’ van de behandelend arts.

Het regionaal tuchtcollege, gevolgd door het Centraal Tuchtcollege, oordeelt zoals gebruikelijk: als feitelijk niet kan worden vastgesteld welke lezing het meest aannemelijk is, wordt de klacht ongegrond verklaard. Beide colleges vinden het wel begrijpelijk dat de arts de positieve instelling van patiënte heeft willen respecteren, maar het was beter geweest als de arts zich er beter van had vergewist dat de informatie en de betekenis daarvan goed waren overgekomen. De schriftelijke informatie had sowieso explicieter kunnen zijn. Beenmergtransplantatie benoemen als ‘risicovolle ingreep’ is te mager.

Mogelijk is de familie de ernst van de situatie hierdoor pas zeer laat gaan inzien. Het trieste feit blijft dat het meisje binnen twee maanden na de ingreep overleed aan een cascade van complicaties.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen


Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 12 november 2009
(ingekort, volledige uitspraak op MC-site)

Beslissing in de zaak van A, B (echtelieden), C (dochter), allen wonende te D, appellanten, klagers in eerste aanleg, gemachtigde mr. H. de Jager, als advocaat verbonden aan SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, tegen E, kinderarts, wonende te F, werkzaam te G, verweerster in beide instanties, gemachtigde mr. J. Meyst-Michels, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure
A, zijn echtgenote B en hun dochter C – hierna te noemen klagers – hebben op 5 februari 2007 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen kinderarts E – hierna te noemen de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 13 mei 2008 heeft dat college de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaard. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg
2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

‘2. De feiten
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: Klagers dochter respectievelijk zuster, hierna te noemen patiënte, leed aan de ziekte van Glanzmann. Dit is een zeldzame aangeboren afwijking van de bloedplaatjes waarbij een bepaald oppervlakte-eiwit ontbreekt. Het gevolg is een sterk verminderde bloedstolling, zodat bloedingen bij patiënten met deze ziekte levensbedreigend kunnen zijn.
Patiënte leed aan ernstige bloedneuzen waarvoor zij herhaaldelijk acuut in het ziekenhuis behandeld moest worden. Ze leefde met de voortdurende dreiging van een bloeding, temeer omdat haar lichaam antistoffen had gemaakt tegen het ontbrekende oppervlakte-eiwit, waardoor het effect van een eventuele bloedtransfusie zeer gering zou zijn. Deze situatie kan een indicatie vormen voor een beenmergtransplantatie (BMT).
Patiënte was gedurende haar kindertijd onder behandeling van de kinderhematoloog I, door het college ter terechtzitting als getuige opgeroepen. Deze arts heeft begin 2002 voor het eerst met patiënte en klagers gesproken over de mogelijkheid van BMT, een behandeling die alleen te overwegen viel als er een geschikte donor zou zijn. Uit onderzoek bleek dat de zus van patiënte, die bereid was om als donor op te treden, de ideale donor was.
Na een vervolggesprek over de voor- en nadelen van een BMT zagen patiënte en klagers af van die behandeling. Begin maart 2004 bracht patiënte zelf de optie van BMT weer ter sprake. I droeg toen de behandeling over aan verweerster, kinderhematoloog en lid van het transplantatieteam. Tevens verwees zij patiënte naar een psycholoog voor een gesprek over haar motivatie voor een BMT. Dat gesprek vond begin 2005 plaats. Vanaf december 2004 waren er verschillende gesprekken over de afwegingen voor en tegen een BMT, zowel in het transplantatieteam als tussen verweerster en de familie.

Patiënte en klagers hebben toen ook een gesprek gehad met kinderhematoloog en afdelingshoofd H, door verweerster als getuige ter terechtzitting meegebracht. Ook hadden zij een gesprek met verweerster in aanwezigheid van de psycholoog en een maatschappelijk werker. In de zomer van 2005 besloten patiënte, haar ouders en verweerster om tot een BMT over te gaan. Patiënte en de ouders gaven beiden schriftelijk toestemming. De behandeling werd een paar maal uitgesteld vanwege de aanwezigheid van een infectie. Op 10 januari startte de conditionering door middel van chemotherapie.

Nadat er opnieuw uitstel volgde, ving op 26 januari 2006 de toediening van donorbeenmerg aan. Patiënte vertoonde daarop een ernstige allergische reactie en er ontstonden neusbloedingen. Na enkele dagen werd een extra donatie beenmergcellen toegediend. Er deden zich verschillende complicaties voor en op 8 februari 2006 werd patiënte, na verwijdering van bloedstolsels op de ok en het tamponneren van de neus- en keelholte, overgeplaatst naar de intensive care (ic) omdat zij tijdelijk beademd moest worden.

Er ontstonden daar nierfunctiestoornissen en tekenen van een ernstige infectie en er was extra zuurstof nodig, maar aanvankelijk knapte patiënte op. Vervolgens ontstonden er nieuwe complicaties, zoals ontsteking van het hoornvlies, niet ontwaken na slaapmedicatie en opnieuw verslechtering van de longen. Op 21 maart 2006 is patiënte overleden aan irreversibele longschade. Op 22 mei 2006 hebben klagers een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis, bestaande uit vier onderdelen. De klachtencommissie achtte de klacht voor wat betreft het eerste onderdeel, dat verweerster patiënte en klagers onvoldoende had ingelicht over het risico op overlijden, gegrond en voor het overige ongegrond.’

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

‘3. Het standpunt van klagers en de klacht
Klagers vinden dat verweerster te positief is geweest bij het aanbieden van de BMT, althans dat zij patiënte en haar ouders onvoldoende en onvolledig heeft ingelicht over de kansen en risico’s van de ingreep en met name over het overlijdensrisico. (…) de klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

  • patiënte en klagers onvoldoende heeft geïnformeerd over het risico op overlijden;
  • (…)
  • onvoldoende uitleg heeft gegeven over de optredende complicaties;
  • in haar manier van handelen en spreken niet respectvol met patiënte en familie is omgegaan.

4. Het standpunt van verweerster
Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Zij meent dat er sprake is geweest van een langdurig en zorgvuldig traject waarin de afweging tussen het risico op een levensbedreigende bloeding vanwege de ernstige ziekte waaraan patiënte leed, versus de kans op genezing en het risico op complicaties centraal stond. Verweerster voert aan dat zij geen verkeerde of onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven en dat alle risico’s ter sprake zijn gekomen, ook het overlijdensrisico. (…) De verstandhouding tussen haar en patiënte en klagers was volgens verweerster steeds goed. Zij meent ook anderszins niet klachtwaardig te hebben gehandeld. (…)’

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

'5. De overwegingen van het college

Ad 1: In dit klachtonderdeel is de vraag aan de orde, of verweerster patiënte en klagers adequaat, juist en volledig heeft geïnformeerd over de voorgenomen BMT. De informatieplicht van de hulpverlener houdt in, dat hij de patiënt in elk geval dient te informeren over de aard, het doel en de gevolgen van de behandeling, eventuele alternatieven met inbegrip van het afzien van behandeling en de gevolgen daarvan, en over de risico’s, bijwerkingen en complicaties.

Daarbij is de heersende opvatting dat hoe ingrijpender een behandeling is, des te meer informatie de hulpverlener moet verstrekken over de kansen en risico’s en hoe ernstiger een risico, des te eerder het dient te worden besproken alvorens de patiënt toestemming verleent. Er rust volgens het college een extra verantwoordelijkheid op de hulpverlener als de Nederlandse taal niet de moedertaal is van de patiënt en de familie. Naar de mening van het college behoort de hulpverlener derhalve bij een BMT, een behandeling die het risico van overlijden meebrengt, de patiënt over dat risico uitdrukkelijk in te lichten.

Bij zo’n behandeling in een gecompliceerde situatie dient volstrekt helder te zijn wat de mogelijke baten en lasten zijn en hoe deze zich tot elkaar verhouden. Het is vervolgens aan de patiënt om het overlijdensrisico en andere risico’s af te wegen tegen de kans op succes, in dit geval een blijvende genezing van de ziekte, en op basis van die afweging wel of niet in te stemmen met een BMT. Over de gegeven toestemming voor een BMT is in casu komen vast te staan dat patiënte zelf uitdrukkelijk voor een BMT heeft gekozen.

Hoewel de toekomstige onvruchtbaarheid als gevolg van de behandeling voor haar zwaar woog, heeft zij, in de hoop op genezing van haar ziekte, dit gevolg bewust op de koop toe genomen. Ten tijde van de beslissing om over te gaan tot een BMT was patiënte nog geen 16 jaar en hebben zowel zijzelf als haar ouders daarvoor toestemming gegeven. Blijkens de stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen, verwachtte patiënte veel van de behandeling en keek zij ernaar uit. Ten tijde van de behandeling was zij 16 jaar oud en in staat en bevoegd om zelfstandig te beslissen. Het was daarmee dus een weloverwogen beslissing.

Op de vraag of de gegeven toestemming heeft kunnen berusten op evenwichtige en volledige informatie gaat het college hierna in.

Het college stelt vast dat aan patiënte en klagers vooraf schriftelijke informatie is verstrekt over een BMT en dat ook in de specifieke ‘informed consent’-verklaring een korte beschrijving wordt gegeven van de behandeling. In het schriftelijke voorlichtingsmateriaal over BMT (een brochure van ca. 130 pagina’s) wordt als risico het optreden van transplantatieziekte genoemd. Dit wordt als een gecompliceerde aandoening bestempeld, waarvan het beloop kan variëren van mild tot zeer ernstig.
Daar staat onder andere te lezen: ‘In zeldzame gevallen kun je er zelfs aan overlijden.’ In de ‘informed consent’-verklaring wordt gesproken over de bijwerkingen van de chemotherapie en de aanwezigheid van het risico op transplantatieziekte. In deze verklaring staat te lezen: ‘Het moge duidelijk zijn dat beenmergtransplantatie een risicovolle ingreep is.’ Het risico op overlijden wordt in deze verklaring niet genoemd. Het college merkt op dat er in de verstrekte schriftelijke informatie over een BMT verhoudingsgewijs meer aandacht is voor de voorbereiding, de infectiepreventie en de bijwerkingen dan voor de risico’s van een BMT.
Het overlijdensrisico wordt in de brochure slechts terloops genoemd in de beschrijving van transplantatieziekte en komt in de ‘informed consent’-verklaring niet voor. De opmerking dat een BMT een risicovolle ingreep is, vindt het college verhullend. Het college meent dat de schriftelijke informatie over een BMT al met al onvoldoende duidelijk is over het overlijdensrisico van een BMT en daarom vatbaar is voor verbetering. Ter terechtzitting is gebleken dat de betreffende brochure inmiddels is aangepast en dat het overlijdensrisico nu wel wordt genoemd.

Over de mondelinge informatieverstrekking overweegt het college het volgende. Uit de ingebrachte stukken en uit hetgeen ter terechtzitting door partijen en getuigen naar voren is gebracht, kan worden opgemaakt dat er in de loop van de langdurige behandelrelatie op verschillende momenten uitvoerig met patiënte en klagers is gesproken over de voor- en nadelen van een BMT met inbegrip van de risico’s en dat ook verweerster daarover meer dan eens met patiënte en klagers gesprekken heeft gevoerd. Van die gesprekken is naar behoren verslag gedaan in het medisch dossier, maar uit de aantekeningen valt niet op te maken of het overlijdensrisico in (één van) die gesprekken uitdrukkelijk is genoemd.

Over de succeskans van een BMT en de informatie die verweerster daarover heeft verstrekt, merkt het college het volgende op.

De kans op genezing door een BMT is weliswaar in het algemeen bij een goedaardige aandoening aanzienlijk groter dan bij een kwaadaardige ziekte (de meestvoorkomende indicatie voor een BMT), maar er bestaat weinig wetenschappelijk onderbouwde kennis over de kans op succes van een BMT bij patiënten met de ziekte van Glanzmann. Met deze specifieke behandeling bij deze zeldzame ziekte is wereldwijd nog maar weinig ervaring opgedaan. Voorts merkt het college op dat de verschillende artsen de kans op genezing door een BMT bij patiënte in casu verschillend hebben ingeschat. De arts die gedurende de kindertijd de hoofdbehandelaar was, getuige I, had twijfels of de afweging tussen de kans op succes en het risico van ernstige complicaties bij patiënte wel ten gunste van een BMT zou uitvallen, mede gezien de feitelijke ziektelast van patiënte.

De tweede getuige, H, schatte de kans op levensbedreigende complicaties desgevraagd tussen de 5 en 10 procent, terwijl verweerster zich baseerde op de kans op genezing en daarvoor bij patiënte uitging van een kans van 95 procent. Bij deze inschatting speelde een rol dat patiënte jong was en in goede conditie, dat er een ideale donor was en dat haar kansen aanzienlijk beter waren dan die van de andere patiëntjes die zij gewoonlijk met een BMT behandelde. Het college meent dat verweerster in overleg met het transplantatieteam, alles afwegende, bij patiënte in redelijkheid tot het voorstel voor een BMT heeft kunnen komen. Dat verweerster het door haar op 95 procent geschatte succespercentage in de contacten met patiënte en klagers heeft genoemd en dat dit percentage aan hen bekend was, is genoegzaam komen vast te staan. Het college acht het invoelbaar dat patiënte en familie zich kennelijk aan dit percentage hebben vastgehouden en dat voor patiënte zelf vooral de verwachte onvruchtbaarheid een rol heeft gespeeld in haar overwegingen. (…)

Ad 4 en 5: (…) Verweerster heeft zich naar het oordeel van het college ruim voldoende ingespannen om op een open en eerlijke manier de familie te informeren. Dat dezen de ernst van de situatie pas zeer laat zijn gaan inzien, valt te betreuren. Het is begrijpelijk dat verweerster de positieve instelling van patiënte en klagers heeft willen respecteren, maar het ware beter geweest als zij zich er beter van had vergewist dat de informatie en de betekenis daarvan goed waren overgekomen. (…) Van verwijtbaar handelen door verweerster is op het punt van de informatieverstrekking en de bejegening gedurende de periode van de behandeling naar het oordeel van het college geen sprake, zodat ook dit klachtonderdeel ongegrond is.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

(…).’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege en hierboven onder 2.1 staan weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

(…)

4.3 De behandeling in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het college in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verwerpt het beroep.

(…)

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. P.M. Brilman en mr. L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen, G. Brinkhorst en dr. G. Derksen-Lubsen, leden-beroepsgenoten, en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 12 november 2009, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel

Integrale tekst van deze uitspraak

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd