Een 23-jarige man met melaena
| Publicatie | Nr. 31/32 - 05 augustus 2010 |
|---|---|
| Jaargang | 2010 |
| Rubriek | Gezien |
| Auteur | M.H. Raber, M.F. Lutke Holzik, W.J.B. Mastboom |
| Pagina's | 1524 |
Een 23-jarige man heeft sinds drie dagen een veranderd ontlastingspatroon en sinds één dag melaena. Hij is niet ziek en hemodynamisch stabiel. Het abdomen is slank, bij auscultatie is de peristaltiek normaal en bij palpatie soepel. De bevindingen van laboratoriumonderzoek waren een Hb van 7,8 mmol/l (referentie 8,5-11,0 mmol/l) en verhoogd ureum bij een normale nierfunctie.
Concluderend was er sprake van een bloeding van de tractus digestivus, waarschijnlijk van het hoger gelegen deel. Differentiaal-diagnostisch dachten we aan een maag- of duodenumbloeding, een bloeding uit de dunne darm, arterioveneuze malformatie, angiodysplasie, poliepen, dan wel een ruimte innemend proces.
De man werd opgenomen met een maagzuurremmer. Gastroscopie toonde geen afwijkingen, bij coloscopie zagen we vers bloed uit het terminale ileum sijpelen. Wegens een verdenking op een symptomatisch meckeldivertikel, besloten we een nucleaire scan te maken. Hierbij wordt gelabeld technetium 99 ingespoten dat specifiek aan maagslijmvlies hecht. Als het werkelijk om een symptomatisch divertikel blijkt te gaan, dan verwacht je hierin maagslijmvlies aan te treffen. We zagen inderdaad een evidente hotspot in het terminale ileum, wat zeer suggestief is voor een meckeldivertikel (zie figuur 1).
Figuur 1:Technetium-99-scan waarop een hotspot is te zien rechts onder in de buik, suggestief voor een lokalisatie van ectopisch maagslijmvlies zoals dat in een meckeldivertikel kan voorkomen.
Omdat de patiënt transfusiebehoeftig werd, besloten we hem te opereren. Tijdens de laparotomie troffen we inderdaad een meckeldivertikel in het terminale ileum aan (zie figuur 2). Dit divertikel hebben we V-vormig aan de basis geëxcideerd waarna we een primaire end-to-end anastomose hebben aangelegd. Bij opsnijden van het divertikel zagen we andersoortig slijmvlies in de top van het divertikel (zie figuur 3). Histologisch onderzoek bevestigde deze diagnose. In de top van het divertikel troffen we gebieden met maagcorpustype slijmvlies aan. Na de operatie is patiënt ongecompliceerd hersteld.
Het meckeldivertikel komt voor in 2 procent van de populatie en twee keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen. Embryologisch is het een restant van de verbinding tussen de dooierzak en de protodarm, ook wel de ductus vitellinus (omphalomesentericus) genaamd. Deze sluit zich normaal gesproken rondom de negende week.
Doorgaans is het divertikel gelokaliseerd aan de antimesenterische zijde van het ileum, circa 1 meter voor de ileocaecale overgang. Soms heeft het divertikel een eigen, separate bloedvoorziening, wat van belang is bij een eventuele resectie, zoals bij deze patiënt. De binnenzijde van het meckeldivertikel is doorgaans bekleed met dunnedarmmucosa. In ongeveer 20 procent van de gevallen kan zich echter ook maag- of colonslijmvlies of pancreasweefsel in het divertikel bevinden. Resectie is alleen aangewezen als het een symptomatisch meckeldivertikel betreft, of als het als toevalsbevinding bij laparotomie of -scopie wordt gevonden en er geen andere oorzaak voor de buikklachten is gevonden.
Figuur 2: Het meckeldivertikel is hier losgeprepareerd van zijn eigen vaatvoorziening.
Figuur 3: Bij opsnijden van het meckeldivertikel is andersoortig slijmvlies in de top van het divertikel te zien.
M.H. Raber, aios chirurgie
M.F. Lutke Holzik, chirurg en chirurg in opleiding tot oncologisch chirurg
W.J.B. Mastboom, chirurg-oncoloog allen in het Medisch Spectrum Twente, Enschede
Correspondentieadres: m.raber@mst.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
beeld: auteur
Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (6)
"Dank voor uw reactie op onze casuïstische mededeling. De melaena van de 23-jarige patiënt is waarschijnlijk inderdaad het gevolg geweest van ulceratie en bloeding van het ectopische maagslijmvlies, dan wel van het normale ileumslijmvlies dat is geïrriteerd.
Peroperatief is de operateurs opgevallen dat met name het ectopische maagslijmvlies erg vulnerabel en makkelijk bloedend was. Histologisch vermeldt de patholoog tevens chronische ontsteking van dit slijmvlies. Er zijn dus geen evidente ulceraties aangetroffen, maar volgens ons verklaarde dit wel de bloedingsproblemen bij deze patiënt.
Enschede, september 2010
M.H. Raber, aios chirurgie "
"Waarom geen Morbus Crohn in de DD? "
"Nav reactie dd 3-8-2010:
Geen aanwijzingen voor nierstuwing: projectie van activiteit in de maag over de linker nier regio. "
"Graag wil ik reageren op de beschrijving van de “nucleaire scan'.
Bij een “Meckelscan” wordt geen “gelabeld Technetium-99” ingespoten. Tc-99 is een isotoop met een halfwaardetijd van 2,13 x 105 jaar en een electronen-straler, een vrij stabiele isotoop dus. Electronen verlaten het lichaam (vrijwel) niet en zijn niet met een gamma-camera te detecteren. Deze isotoop wordt dan ook niet in de (nucleaire) geneeskunde gebruikt.
In plaats daarvan wordt de verwante isotoop Tc-99m (m=metastabiel) gebruikt, een deeltje met de zelfde samenstelling van de kern, echter met een energetisch “ongunstige” rangorde. Tc-99m vervalt tot Tc-99 met een halfwaardetijd van iets meer dan 6 uur.
Bijna 90% van het verval gaat via gammafotonen die met een gammacamera te detecteren zijn. Het gaat na intraveneuze toediening voor 10% naar de maagwand (en evt ectopisch maagslijmvlies zoals in een Meckel’s divertikel), 4% naar de schildklier, 3% naar de lever en voor de rest naar de rest van het lichaam. Het wordt in de vorm van het TcO4- ion (Tc-99m-pertechnetaat) toegediend en actief door het maagslijmvlies opgenomen en uitgescheiden .
Een leuke casus die laat zien dat een relatief eenvoudig onderzoek een probleem snel kan oplossen, mits de reactorproblemen de komende tijd niet doorzetten.
"
"nierstuwing?"
1 | 2
Best gewaardeerde docs
De Echte Coassistent
16-03-2011 |
De televisiereeks De Echte Coassistent volgt zes studenten geneeskunde tijdens hun coschappen in het Deventer Ziekenhuis. »»
Reacties: Plaats een reactie
Doc: Retourtje hiernamaals
15-03-2012 |
Retourtje hiernamaals is een documentaire over de veranderingen die mensen ondergaan nadat ze een bijna-dood- ervaring (BDE) hebben gehad. »»
Reacties: Plaats een reactie
Best gewaardeerde films
Film: Intouchables - Olivier Nakache, Eric Toledano
24-04-2012 |
Subliem acteerwerk in Intouchables, een op feiten gebaseerde film die bijna twintig miljoen Fransen naar de bioscoop trok. »»
Reacties: 2 reacties
Film: De goede dood - Wannie de Wijn
22-02-2012 |
‘Ik heb niks te maken met de dood. De dood is van jullie. Het sterven is van mij.’
Het klinkt hard, maar het komt er wel op neer voor de familie en vrienden van de ongeneeslijk zieke Bernhard, die besloten heeft om te sterven. »»
Reacties: Plaats een reactie
