Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Eyeopeners en reminders

Publicatie Nr. 36 - 09 september 2010
Jaargang 2010
Rubriek Selectie van de inspectie
Auteur Eva Nyst
Pagina's 1754-1755

Gerrit van der Wal: ‘Inspectie oordeelt op basis van veldnormen’

Ruim honderd ongepubliceerde tuchtzaken met een ‘leermoment’ selecteerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de afgelopen twee jaar voor Medisch Contact. Nu komt IGZ met een nieuwe formule, met meer nadruk op de relevantie voor artsen.

In Medisch Contact vindt u voortaan wekelijks een feitelijke samenvatting van een zaak. Waaróm de inspectie die zaak relevant vindt, leest u wekelijks op www.medischcontact.nl/selectie_van_de_inspectie. Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal van IGZ licht toe.

Wat selecteert de inspectie precies?
‘De tuchtrechter in Nederland, regionaal of centraal, kan bepalen of een uitspraak moet worden gepubliceerd. Deze wordt dan aangeboden aan de Staatscourant – maar ja, wie leest die – en aan enkele tijdschriften. Het is aan die tijdschriften of ze een uitspraak dan plaatsen. Minder dan 5 procent van alle uitspraken wordt uiteindelijk gepubliceerd. De inspectie leest alles, en daaruit maken we een selectie van wat interessant is voor een bepaalde groep, in dit geval artsen.’

Waarom komt de inspectie nu met een nieuwe formule?
‘Tot nu toe bestond Selectie van de Inspectie uit de beschrijving van het geval en van het leermoment. Daar kregen we vragen over: “Wat moeten de mensen nu, je laat het een beetje open.” Daarom beschrijven we nu duidelijker wat we ervan vinden en wat er van de zaak te leren valt. Want de inspectie maakt de selectie ter lering. Het gaat om leermomenten in de vorm van een gevalsbeschrijving, daar houden dokters van. Een casus wordt eerder gelezen dan een vertoog of een essay.’

Waar let de inspectie op bij het selecteren?
‘We selecteren grofweg twee soorten zaken. De eerste zijn de eyeopeners, waarin iets nieuws zit. De tuchtrechter stelt hierin een nieuwe norm. De tweede zijn de reminders. Hierbij gaat het om valkuilen die al langer bekend zijn, maar waar je makkelijk intuint. Zo hadden we pasgeleden de uitspraak over een huisarts die een vrouw met mastopathie en een knobbeltje in haar borst niet doorverwees. Hij vond het knobbeltje bij dit beeld horen en stuurde haar niet in voor een mammografie. Bijna een jaar later bleek het knobbeltje weldegelijk borstkanker.

In de NHG-richtlijn staat dat er altijd een mammogram moet worden gemaakt bij vrouwen boven de dertig met een lokale palpabele afwijking zonder aanwijzingen voor maligniteit. Hier had dat ook moeten gebeuren. Voor dit soort situaties blijven we aandacht vragen, in het belang van de patiënt. Ook omdat er steeds nieuwe dokters komen.’

Welk doel heeft de inspectie voor ogen met deze publicaties?
‘We zien dit als generale preventie, aan de hand van individuele gevallen. Het is ons erom te doen zo veilig mogelijke zorg voor de patiënt te realiseren. Het selecteren van uitspraken ter publicatie is een kleine bijdrage hieraan. Elke schadegeval dat je kunt voorkomen is er één.’

In de eerste zaken die u heeft aangeleverd neemt de IGZ ferm stelling. Is dat de koers die jullie inzetten voor komende tijd?
‘We treden in het algemeen wat steviger op, wat minder vrijblijvend. En laat duidelijk zijn, we baseren ons, behalve op wetten en regels, vooral op veldnormen. Als we onze mening geven, is die dus gefundeerd op wat artsen zichzelf hebben opgelegd.’

Eva Nyst


Verkeerd geplaatste stent
Zaaknummer: RTC Zwolle 095/2008, uitspraak 3 juni 2010
Specialisme: Radioloog
Uitspraak: Berisping
Klager: Patiënte

Feiten: Chirurg constateerde bij klaagster een blauw-ischemische en koude voorvoet.
14.00: angiografie van buik, bekken en benen. Verweerder plaatste stent in arteria iliaca externa links. Hij voerde de voerdraad in linker arteria iliaca, waarbij deze niet de gewenste route nam.
14.55: verweerder vond alsnog de weg naar arteria iliaca externa. De voerdraad koos toen een meer laterale route welke verweerder de juiste leek. De stent werd uitgeschoven, maar ontplooide zich niet goed.
15.05: verweerder dotterde na met een dotterballon van 8 mm doorsnede, ervan uitgaand dat de stent zich in het bedoelde vat van 7,3 tot 7,6 mm doorsnede bevond.
15.15: bloeddruk klaagster: 60/40; een arteriebloeding werd overwogen. Na opvullen infuus met gelofusine 500 ml steeg tensie naar 95/50.
16.45: tensiedaling. Uit echografie bleek grote retroperitoneale bloeding, maar de lekkageplek was niet goed te zien.
17.33: CT-scan. De plaats van de bloedingsbron was ook op de CT niet zichtbaar. Meer dan een liter bloedverlies, verweerder ging ervan uit dat het uit één van de gedotterde vaten kwam.

’s Avonds: tweemaal spoedlaparotomie. Hierna: cascade van complicaties met als gevolg gedeeltelijke verwijdering dikke darm, verwijdering galblaas en onderbeenamputatie.

Relevantie voor de beroepsbeoefenaren:
Het is nuttig voor medisch specialisten die op verzoek van een collega ingrepen verrichten om deze tuchtzaak in zijn geheel te lezen. Duidelijk wordt wat er van een medisch specialist wordt verwacht als hij een ingreep verricht, dat hij goed moet inschatten waar de grenzen van zijn competentie liggen (vaardigheid, minimumvolume) en wanneer overleg met een collega noodzakelijk is – vóór, tijdens en na een ingreep.
Specifiek voor deze casus en dus voor iedere interventieradioloog is de noodzaak om er zeker van te zijn dat de stent goed wordt geplaatst (een eenmaal geplaatste stent kan niet meer worden verwijderd), en om er zeker van te zijn dat een stent goed zit als er complicaties ontstaan. De tuchtrechter zegt duidelijk dat nadotteren zonder voorafgaand angiogram niet juist is. Ook was nader overleg met de chirurg noodzakelijk geweest.

Zeer risicovolle ingrepen zoals deze dienen met de grootst mogelijke veiligheidsvoorzieningen te worden uitgevoerd. De gevolgen voor de patiënt kunnen immers groot zijn.

Deze calamiteit is terecht door het ziekenhuis ook bij de inspectie gemeld. Specialist en ziekenhuis hebben zich terecht toetsbaar opgesteld.



Rubriek Selectie van de Inspectie

PDF van dit artikel

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd