Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Verkeerd geplaatste stent

Publicatie Nr. 36 - 09 september 2010
Jaargang 2010
Rubriek Selectie van de inspectie
Pagina's 1754-1755
Zaaknummer RTC Zwolle 095/2008, uitspraak 3 juni 2010
Specialisme Radioloog
Uitspraak Berisping
Klager Patiënte
Feiten Chirurg constateerde bij klaagster een blauw-ischemische en koude voorvoet.
Relevantie voor de beroepsbeoefenaren Het is nuttig voor medisch specialisten die op verzoek van een collega ingrepen verrichten om deze tuchtzaak in zijn geheel te lezen: duidelijk wordt wat er van een medisch specialist wordt verwacht als hij een ingreep verricht, dat hij goed moet inschatten waar de grenzen van zijn competentie liggen (vaardigheid, minimum-volume) en wanneer overleg met een collega noodzakelijk is vóór, tijdens en na een ingreep.

095/2008
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Beslissing in de zaak onder nummer van: 095/2008
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 3 juni 2010 naar aanleiding van de op 19 mei
2008 ingekomen klacht van
A, wonende te B,
bijgestaan door mr. B.J.H. Reekers, rechtskundig adviseur
te Hengelo,
k l a a g s t e r
-tegen-
C, radioloog, werkzaam te B,

bijgestaan door prof. mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht,
v e r w e e r d e r


1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Klaagster heeft een klaagschrift ingediend. Verweerder heeft
een verweerschrift, voorzien van bijlagen, ingediend. Zij
hebben vervolgens gerepliceerd en gedupliceerd, beiden met
bijlagen. Voorts is op verzoek van de secretaris een kopie
van het medisch dossier van klaagster ingezonden door het
ziekenhuis. Beide partijen hebben afgezien van de hun geboden
mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het
vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 10 april 2010,
alwaar beide partijen met hun gemachtigden zijn verschenen.
Verweerder heeft voorafgaand aan de zitting nog een stuk
ingezonden.
Ter zitting is op initiatief van het college als deskundige gehoord
dr. A.V. Tielbeek, als radioloog verbonden aan het
Catharina Ziekenhuis te Eindhoven.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en
het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor

de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden
uitgegaan.
Klaagster, op dat moment 60 jaar oud, werd in verband met
pijn in de linkervoet door de huisarts, na vergeefse behandeling
met Ascal 80 mg, op 4 februari 2004 doorverwezen naar
de chirurg. De chirurg zag klaagster dezelfde dag. Hij noteerde
in de status dat de voorvoet blauw-ischemisch verkleurd en
koud was. Hij liet klaagster dezelfde dag opnemen voor een
angiografie van de buik, het bekken en de benen. Dit onderzoek
vond de volgende dag, op 5 februari 2004, plaats.
Met de afdeling chirurgie was in algemene zin afgesproken
welke stents door de radiologen werden geplaatst en welke
behandelingen door de chirurgen werden verricht, er vond
verder niet voorafgaand of achteraf casusoverleg plaats.
Verweerder startte het onderzoek om ongeveer 14.00 uur.
Het resultaat van het angiogram via de rechterlies met behulp
van een contrastvloeistof via een catheter was (volgens een
enkele dagen na de ingreep door verweerder gemaakt verslag):
een vernauwing van de arteria iliaca communis rechts,
een volledige afsluiting van de arteria femoralis superficialis
rechts en vulling van de arteria poplitea via collateralen,
vernauwing van de arteria iliaca communis links met wandplaque,
dissectie in de arteria iliaca externa links over een
lengte van ongeveer 6,5 cm en een ernstige vernauwing in
de distale arteria femoralis superficialis links zonder volledige
afsluiting.
Verweerder besloot in overleg met collega-radioloog D een
stent te plaatsen in de arteria iliaca externa links. De catheter
werd verwijderd. Vervolgens voerde verweerder, nog steeds
volgens genoemd verslag, de voerdraad in de linker arteria
iliaca, waarbij deze niet de gewenste route nam ondanks diverse
pogingen. Vervolgens besloot verweerder om 14.55
uur eerst de rechte stent-catheter in te brengen tot in de arteria
iliaca links, daarna catheter en voerdraad terug te trekken
tot in de arteria iliaca communis om dan alsnog de weg naar
de arteria iliaca externa te vinden. De voerdraad koos vervolgens
een meer laterale route welke verweerder de juiste leek.
De stent werd uitgeschoven, maar ontplooide zich niet goed.
Om
15.05 uur besloot verweerder de stent na te dotteren met een
dotterballon van 8 mm doorsnede, ervan uitgaande dat de
stent zich in het bedoelde vat van 7,3 tot 7,6 mm doorsnede
bevond. Na het dotteren links begon verweerder om 15.12
uur met het dotteren van het rechter iliaca-traject. Klaagster
gaf telkens aan geen pijn te hebben. Om ongeveer 15.15 uur
voelde klaagster zich niet lekker maar bleef aanspreekbaar.
Tensiemeting gaf een bloeddruk van 60/40 aan. Een arteriebloeding
werd overwogen. Klaagster kreeg daarom een infuus
in de linkerarm met gelofusine 500 ml. Na opvullen steeg de
tensie naar 95/50. Klaagster gaf aan zich wat beter te voelen.
Ze moest plassen maar dat lukte niet. Verweerder dacht aan
een vasovagale reactie door een volle blaas als oorzaak voor
de tensiedaling. Om ongeveer 15.40 uur werd de stentplaatsing
afgerond en om ongeveer 16.00 uur droeg verweerder
klaagster over aan de verpleging van de dagbehandeling,
met vermelding onder meer van de tensiedaling en het infuus.
Aldus genoemd verslag van verweerder.
Om ongeveer 16.45 uur vernam verweerder telefonisch van
de zaalarts chirurgie dat klaagster weer een tensiedaling had.
Hij gaf opdracht een echografie te maken. Daaruit bleek een
grote retroperitoneale bloeding, maar de lekkageplek was
niet goed te zien. Hij besloot een CT-scan te laten maken en
gaf opdracht klaagster daarna naar de afdeling Intensive
Care over te brengen. De start van de (single-slice) CT was
om 17.33 uur. De plaats van de bloedingsbron was ook op
de CT voor verweerder niet zichtbaar (een of twee dagen later
heeft verweerder de CT in alle rust opnieuw bekeken met zijn
collega en toen zagen zij dat de stent niet in de arteria iliaca
externa was geplaatst). Verweerder meldde aan de dienstdoende
chirurg dat er meer dan een liter bloedverlies was en dat
hij ervan uitging dat het uit een van de gedotterde vaten
kwam. Om ongeveer 17.45 uur werd klaagster overgebracht
naar de afdeling Intensive Care.
In de loop van de avond vond een spoedlaparotomie plaats.
Tegen middernacht vond een tweede spoedlaparotomie
plaats. Hierna volgde een cascade van complicaties met als
gevolg
een gedeeltelijke verwijdering van de dikke darm, een verwijdering
van de galblaas en een onderbeenamputatie links.

Daags na de behandeling heeft verweerder een MIP-formulier
ingevuld en een complicatiemelding gedaan. Voorts heeft hij
de familie geïnformeerd en is in overleg met de Raad van
Bestuur een melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg
gedaan. Toen klaagster van de IC af was, heeft verweerder
haar opgezocht en zijn spijt betuigd over de gang van
zaken.
Op grond van de stukken, waaronder deskundigenrapporten
van prof. dr. J.A. Reekers/dr. H. van Overhagen en prof. dr.
Pattynama, kan worden aangenomen dat de stent geheel of
gedeeltelijk in de linker arteria iliaca interna is geplaatst in
plaats van in de arteria iliaca externa en dat er bij het nadotteren
van de stent (in dit vat dat nauwer is dan het bedoelde
vat) een ruptuur is opgetreden.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij
onvoldoende zorgvuldig te werk is gegaan, onvoldoende
heeft gereageerd toen klaagster duizelig werd en onvoldoende
nazorg heeft betracht.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij zich, op
één punt na, kan vinden in de rapportage van de deskundigen
Van Overhagen en Reekers. In het kort komt die rapportage
erop neer dat de foutieve plaatsing van de stent nog als een
complicatie is te beschouwen en dat het aanvullend onderzoek,
toen tensiedaling op de dagbehandeling optrad, gangbaar
en adequaat was. Voorts dat het niet-verrichten van een
angiogram, nadat een bloeding was overwogen, wel erg ongebruikelijk
is en het niet onmiddellijk overleggen met de
verwijzend chirurg na het onwel worden van de patiënt en de
overdracht aan uitsluitend de verpleging van de dagbehande-

ling niet juist is. Met de conclusie dat hij waarschijnlijk beperkte
ervaring heeft in het plaatsen van een stent is verweerder
het niet eens. Bij dupliek heeft verweerder aangegeven
dat hij zich, op wat kanttekeningen na, tevens kan vinden in
de rapportage van Pattynama. Deze heeft, naast kritiek op
het chirurgische traject, voor zover hiervoor niet al genoemd,
nog aangegeven dat niet is gedocumenteerd dat overleg heeft
plaatsgevonden tussen verweerder en de chirurg over de indicatie
voor stentplaatsing, dat er geen adequate beeldvorming
(met contrastinjecties) is geweest tijdens positionering
en direct voorafgaande aan de ontplooiing van de stent, ook
niet om te zien of nadilatatie geïndiceerd was, noch om de
eindsituatie vast te leggen en evenmin toen patiënte onwel
werd met verschijnselen van shock, zoals gebruikelijk. Van
een meer gespecialiseerde interventieradioloog zou deze
deskundige tevens verlangen dat deze niet alleen de complicatie
van de ruptuur zou onderkennen, maar deze ook (in
verband met de betere prognose) meteen zou behandelen.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke
toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat
handelen beter had gekund, maar om het geven van een
antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig
handelen is gebleven binnen de grenzen van een
redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met
de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig
geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep
ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
De deskundige heeft ter zitting – zakelijk weergegeven en
voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht –
het volgende verklaard:
Er moet altijd overleg zijn met de aanvrager voorafgaand aan
een ingreep aan een arterie. Wel wordt in een aantal zieken-
huizen dit overleg voorafgaand aan de ingreep algemeen ingevuld
door af te spreken te handelen naar bevinden.
De gevonden dissectie is een juiste indicatie voor behandeling.
Juister was echter geweest als er overleg had plaatsgevonden
met de aanvrager van het onderzoek.
Als het opvoeren van de voerdraad moeizaam gaat moet er
een controle-angiografie gemaakt worden.
Verweerder kan hebben gedacht dat hij de stent wel in de
arteria ileaca externa had geplaatst maar dat er vanwege de
dissectie onvoldoende lumen was. Dat zou een verklaring
kunnen zijn voor het handelen van verweerder. Het nadotteren
zonder het maken van een controle-angiografie is niet juist.
Voorafgaand aan stentplaatsing moet 100% zekerheid bestaan
over de positie van de te plaatsen stent. Een eenmaal geplaatste
stent kan niet meer worden verplaatst of verwijderd.
Op grond van de foto van 14.55 uur, waarop te zien is dat de
voerdraad naar mediaal ombuigt, had nog een angiografie
gemaakt moeten worden.
Ook toen patiënte niet lekker werd had een controle-angiografie
gemaakt moeten worden. Verder had contact opgenomen
moeten worden met de behandelend arts.
De conclusie dat sprake is (geweest) van een vasovagale reactie
kan pas getrokken worden als alle andere oorzaken voor
de tensiedaling zijn uitgesloten. Dus na het maken van een
controle-angiografie en overleg met de behandelend chirurg.
De patiënt had overgedragen moeten worden aan de zaalarts.
De verantwoordelijkheid voor deze patiënt had niet helemaal
bij de verpleging gelegd mogen worden.
Er is geen exact tijdstip aan te geven waarop de verantwoordelijkheid
voor de zorg voor de patiënt overgaat van de interventieradioloog
naar de chirurg. Om 16.45 uur lag de verantwoordelijkheid
voor de zorg voor de patiënt nog bij de interventieradioloog,
maar wel in nauw overleg met de chirurg.
De beslissing om een echo te maken op dat moment was
juist. Ook was het juist om een CT te maken toen de echo
onvoldoende duidelijkheid gaf. Een single slice CT is betrouwbaar
genoeg om een bloeding in het kleine bekken aan te tonen
of uit te sluiten.

Bij het maken van een CT is er de afweging bij het toedienen
van contrastvloeistof tussen de nierschade en de beeldkwaliteit.
Verweerder had kunnen overwegen meer contrast toe
te dienen om de chirurg meer informatie te kunnen geven
over de locatie van de bloeding. Uit het operatieverslag blijkt
dat de chirurg de bloedingsbron niet kon vinden.
Aldus de deskundige ter zitting.
5.3
Het college deelt het oordeel van de deskundige en maakt
dat tot de zijne.
De conclusie is dan ook dat verweerder op grond van de foto
van 14.55 uur, waarop te zien is dat de voerdraad naar mediaal
ombuigt, niet met 100% zekerheid kon en dus mocht aannemen
dat hij de stent op de juiste positie ging plaatsen en dus
een controle-angiografie had moeten maken. Dat was anders
geweest als op die foto te zien was geweest dat de voerdraad
niet
omboog maar tot in de knie doorliep. Ook op alle volgende
beslismomenten had verweerder, zoals door de deskundige
aangegeven, een controle-angiografie moeten maken.
Verder was zoals hierboven aangegeven de communicatie
met de chirurg gebrekkig en had verweerder de zorg voor
klaagster over moeten dragen aan een andere arts, dus tenminste
aan de zaalarts, en niet aan de verpleging.
Als ongelukkig dient voorts te worden aangemerkt dat verweerder
bij het maken van de CT-scan om omstreeks 17.30
uur niet meer contrast heeft toegediend, althans dat hij die
scan verkeerd heeft beoordeeld, doch het gaat te ver ter zake
een tuchtrechtelijk verwijt te maken.
Voor al het overige moet de conclusie van het college luiden
dat verweerder is tekortgeschoten in de zorg die hij ten opzichte
van klaagster behoorde te betrachten. Het college dient
verweerder in dit geval een maatregel op te leggen.
5.4
Bij de bepaling van de aan verweerder op te leggen maatregel
heeft het college de volgende elementen meegewogen.
Op de eerste plaats wijst het college er nogmaals op dat het
gebeurde beoordeeld dient te worden naar de normen die
golden in 2004. Destijds was het niet ongebruikelijk dat veel
radiologen ingrepen als de onderhavige verrichtten. Het kwam
dan ook voor dat deze ingrepen werden verricht door radiologen,
zoals verweerder, die daar niet veel ervaring in hadden.
Verweerder verklaarde ter zitting dat hij destijds vier tot vijf
keer per jaar een dergelijke ingreep verrichtte, maar dat thans
in de maatschap radiologie de taken zodanig zijn verdeeld
dat hij die ingrepen niet meer uitvoert. Een beperkt aantal
collega’s van hem doet die ingrepen nog wel. De ontwikkeling
om het uitvoeren van die ingrepen te concentreren bij een
beperkter aantal beroepsbeoefenaren acht het college juist.
Verder verklaarde verweerder dat er maatregelen zijn getroffen,
met name met betrekking tot verbetering van de communicatie
met de chirurgen in die zin dat de radioloog altijd
voorafgaande aan de eventuele plaatsing van een stent
overleg heeft.
Duidelijk is dat de ingreep die verweerder uitvoerde niet
zonder risico’s was en dat het nemen van onjuiste beslissingen
ernstige gevolgen kon hebben. Verweerder heeft op
meerdere momenten achter elkaar elementaire beslissingen
genomen die als onjuist dienen te worden aangemerkt. Het
college acht dat ernstig verwijtbaar.
Aan de andere kant heeft verweerder zich na het gebeurde
in alle openheid zeer toetsbaar opgesteld, worden ingrepen
als de onderhavige thans nog maar door een beperkt aantal
radiologen gedaan (en niet door verweerder) en is verder lering
uit het gebeurde getrokken. Met name, en daar hecht het
college zeer aan, zijn de afspraken met betrekking tot het
overleg met de chirurgen aangepast.
Alles overwegende kan het handelen van verweerder toch
niet met minder dan een berisping worden afgedaan.

6. DE BESLISSING
Het college berispt verweerder!
Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter,
mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,
dr. P.J.G. Jörning, dr. H.E. Sluiter en dr. R. Brons, leden-geneeskundigen,
in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-
Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 3
juni 2010 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid
van mr. K.M. Dijkman, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift
ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de
Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij nietontvankelijk
is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid
uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt
ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.

Selectie van de inspectie

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd