28 oktober 2010
Openheid leidt tot meer meldingen van fouten
Openstaan voor fouten bevordert de veiligheid. Die conclusie trekt kinderarts in opleiding Cathelijne Snijders in haar proefschrift waarmee ze vandaag promoveert aan de VU.
beeld: Thinkstock
Snijders zocht naar die aspecten van veiligheidscultuur die het meldgedrag voorspellen met betrekking tot incidenten op de neonatale intensive care unit (nicu). In haar onderzoek richtte zij zich speciaal op de periode voor en na implementatie van een vrijwillig niet-bestraffend incidentenrapportagesysteem. Verder onderzocht zij de oorzaken en ernst van incidenten die betrekking hebben op drie belangrijke processen op de nicu, namelijk hoogrisicomedicatie, lange lijnen en beademing. Ze gebruikte onderzoeksgegevens van acht centra.
Het blijkt dat als op de nicu een cultuur heerst waarin men op een veilige manier incidenten kan melden, er veel meer incidenten aan het licht komen dan wanneer de nadruk ligt op het zoeken naar een schuldige.
Feedback na een incidentmelding vergroot daarnaast de betrokkenheid van medewerkers bij de veiligheid van patiënten. Het merendeel van de meldingen betrof onbedoelde gebeurtenissen die niet tot schade bij de patiënt leidden, maar wel hadden kunnen leiden.
Gedurende haar onderzoek waren er 3859 opnamen en 5225 incidentmeldingen waarvan zij er 4846 voor haar onderzoek kon gebruiken. In 27 procent van de gevallen werden incidenten met medicatie gerapporteerd, gevolgd door laboratoriumincidenten (10%) en incidenten met enterale voeding (8%). Hoge risicoscores werden het meest frequent toegekend aan incidenten met beademing en bloedproducten, gevolgd door incidenten met parentale voeding, lange lijnen en dosering van medicatie.
Snijders deed verder onderzoek naar incidenten met inotropica. Hierover werden 114 meldingen gedaan. Het betrof in 54 procent van de gevallen zeer hoog classificeerbare risico-incidenten. Gemiddeld werd er 2,4 oorzaken per incident gevonden. In de meeste gevallen ging het om menselijk falen (67%). Overige oorzaken waren organisatorische (23%), technische (6%) en patiëntgerelateerde (ook 6%) faalfactoren.
De onderzoekster adviseert nicu-personeel en artsen regelmatig adequate training te volgen. Artsen moeten duidelijkere instructies krijgen over de manier waarop medicijnen moeten worden voorgeschreven. Ook adviseert zij hen te laten oefenen met de juiste dosering en toediening van medicatie.
Ingrid Lutke Schipholt
Lees hier over de MC-nascholing Veiligheid medische apparatuur
Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?
| Datum | Titel | |
|---|---|---|
| Magnesium helpt niet na SAB | ||
| Rapport: ‘Te weinig chirurgen in Boxmeer’ | ||
| Kamerlid wil debat over MoM-heupen | ||
| ‘Doping heeft ten onrechte slechte naam’ | ||
| ‘Klaag ziekenhuis aan om MoM-kunstheup’ | ||
| Helft ziekenhuizen plaatste schadelijke kunstheup |
Lees- kijk- en uittips, cartoons, columns en andere interessante artikelen eenvoudig in je facebookoverzicht.
