Nestbevuilers en dwarsliggers

Annals of Internal Medicine bracht een paar weken geleden het advies om in de Verenigde Staten niet meer routinematig op prostaatkanker te screenen. Er worden namelijk te weinig levens mee gered en het gaat ten koste van te veel bijwerkingen, variërend van eeuwige incontinentie tot potentieproblemen.

Er was ruim aandacht voor in de Amerikaanse media en het leverde een storm aan discussies op. De organisatie van Amerikaanse urologen was bijvoorbeeld ronduit boos over het advies. De show werd gestolen door Otis Brawley, vicepresident van de Amerikaanse kankerstichting. ‘More than a million men were needlessly cured of their prostate cancer over the last 20 years’, zei hij en hij had nog zo’n mooie oneliner: ‘I don’t know if screening saves lives, but I sure know it sells diapers.’

Brawley is duidelijk in zijn mening, maar dat is vrij uitzonderlijk in de geneeskunde. Meestal zijn we voorzichtig. Je zult het toch mis hebben. Je ligt er voor goed uit. Liever je mond houden. In een editorial in JAMA van 4 januari 2012, Reversals of Established Medical Practices Evidence to Abandon Ship, wordt de vraag gesteld waarom het zo lang duurt voordat bepaalde verouderde of onjuiste medische praktijken veranderen. Belangenverstrengeling, status verbonden aan onderzoek in plaats van aan de zorg, verafgoding van de statistiek zonder voldoende inzicht in de betrekkelijkheid van kansberekening, maar bovenal de angst om uit de toon te vallen zijn daarbij bepalend. We hebben een probleem in de geneeskunde en er zijn helaas niet zo veel artsen die de moed hebben zich uit te spreken.

Harlan Krumholz, hoogleraar cardiologie aan Yale en volgens het tijdschrift Forbes ‘de machtigste arts waar je nog nooit van hebt gehoord’, durft dat wel en heeft de vinger op de zere plek gelegd: binnen de artsengemeenschap heerst volgens hem de cultuur van het zwijgen.

Hij schreef: ‘Als je de weg naar duidelijkheid kiest, dan garandeer ik je dat je af en toe mensen ontmoet die je in diskrediet zullen brengen. Ze zullen proberen je te ondermijnen, manieren te vinden je te marginaliseren, en proberen je te beschuldigen. Krachtige ideeën trekken vaak aanvallen aan die zich meer op de persoon dan op zijn ideeën richten. Als je een ongemakkelijke waarheid aan de orde stelt of een stem geeft aan meningen die ongewenst zijn, vooral als ze iemands aangename status quo bedreigen, dan zul je veel leren over de karakters van degenen met wie je van mening verschilt. Maar kies altijd de moeilijke weg, ga de dialoog aan over ideeën en bewijs. En laat je motiveren door de mogelijkheid om patiënten en het publieke belang zo goed mogelijk te dienen.’

Ik kwam op internet een kort filmpje tegen waarin Otis Brawley tot Amerikaanse journalisten spreekt naar aanleiding van zijn nieuwe boek, How we do harm: a doctor breaks ranks about being sick in America. Natuurlijk is de situatie in de Verenigde Staten beduidend anders dan in Nederland, maar er zijn ook verontrustend veel overeenkomsten. Als je de moed hebt om luid een andere mening te verkondigen, wordt vooral geprobeerd je wetenschappelijke geloofwaardigheid te ondermijnen, gedaan of je er niets van begrepen hebt, of je net de juiste artikelen niet hebt gelezen, en of je onderzoek van jaren geleden aanhaalt. Het is de schaduwdans over wie de waarheid controleert, maar zelfs het kind ziet dat de keizer geen kleren draagt.

Durf te twijfelen. Ik weet dat er niets moeilijker is voor veel artsen, omdat ze grote behoefte hebben aan zekerheid, omdat ze het onzekerste beroep ter wereld uitoefenen en omdat we nooit iets zeker kunnen weten.

Ivan Wolffers is arts, wetenschapper en schrijver. Zijn ziekte, prostaatkanker, heeft zijn werk- en levenslust niet getemperd, wel zijn inzicht vergroot in de relatie tussen arts en patiënt: een wereld van verschil.

Alle columns van Ivan Wolffers in Twee werelden