Alle dossiers onder handbereik

Implementatie van een draadloos elektronisch patiëntendossier

ICT-toepassingen vinden schoorvoetend hun weg in de ziekenhuiswereld. Het draadloze systeem dat in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein is geïntroduceerd, sluit echter zo goed aan op de medische praktijk en biedt zoveel voordelen dat de gebruikers hun systeem een glorieuze toekomst toedichten.

Elk ziekenhuis heeft wel een elektronisch systeem waarin patiëntengegevens worden bewaard. Aanvankelijk bevatte dit ziekenhuisinformatiesysteem of ZIS vooral informatie die meer interessant is voor de afdeling boekhouding dan voor de arts of verpleegkundige. Het weergeven van onderzoeksbevindingen van de afdelingen Klinische chemie, Pathologie en Radiologie zette een stap in de goede richting om ook artsen en verpleegkundigen voor het ZIS te interesseren.

Als een ziekenhuis papieren medische statussen wil vervangen door elektronische varianten moet het systeem niet alleen patiëntgebonden onderzoeksuitslagen kunnen rapporteren, maar ook de mogelijkheid bieden om informatie - zoals het operatieverslag, de decursus of een ontslagbrief - on line toe te voegen en zo te rangschikken, dat andere behandelaren daar ook inzage in hebben.

In dit artikel beschrijven wij de invoering van een elektronisch patiëntendossier (EPD) op onze afdeling Heelkunde. De mogelijkheid om draadloos te werken was een pluspunt dat de implementatie bespoedigde.

 

 

 

 

 

 

 

Met een laptop wordt visite gelopen. De laptop is draadloos verbonden met het ziekenhuis informatiesysteem (IntraZIS)

Met een muisklik
Aan de basis van ons EPD ligt het IntraZIS. Het IntraZIS is een ziekenhuisinformatiesysteem dat de elektronisch beschikbare patiëntengegevens, zoals laboratoriumuitslagen en uitslagen van pathologisch, radiologisch en functieonderzoek koppelt en vervolgens op een internetachtige wijze presenteert. Met een muisklik zijn de gewenste gegevens op te roepen. De arts-gebruiker kan precies die gegevens selecteren, waarin hij is geïnteresseerd. Daarnaast kan men gegevens over een patiënt toevoegen.

overgang

Een van de eerste toepassingen van ons EPD was het elektronische operatieverslag. Meteen na een operatie neemt de operateur plaats achter een terminal en typt het operatieverslag in een invulscherm. Daardoor is het verslag meer gestructureerd. Onmiddellijk na het opslaan hiervan is het verslag via het IntraZIS beschikbaar. De afdelingsarts kan het meteen inzien en kennisnemen van de gewenste nazorg. Om de overgang van het oude gedicteerde verslag naar een volledig zelf getypt elektronisch verslag niet te groot te maken, is het nog steeds mogelijk om het deel waarin de ingreep wordt beschreven te dicteren, waarbij dan wel de operatie-indicatie en de betreffende ingreep wordt ingetypt. Toch blijkt dat de meeste operateurs het gehele operatieverslag zelf invoeren.

Dit operatieverslag heeft een databasestructuur, zodat afzonderlijke onderdelen - zoals de genoemde operatie-indicatie en de uitgevoerde ingreep - in een andere context apart kunnen worden gepresenteerd.

Wij kozen het operatieverslag als uitgangspunt voor de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier. Dit dossier is een soort database, waarin de gegevens van het operatieverslag automatisch verschijnen. Het EPD volgt het zorgproces van de patiënt. Dat proces bestaat globaal uit drie onderdelen: ten eerste de opname; ten tweede de decursus, namelijk het verblijf in het ziekenhuis, waarbij de bevindingen bij de patiënt van dag tot dag worden bijgehouden, en ten slotte het ontslag. Het poliklinische deel is vooralsnog buiten beschouwing gelaten.

Bij de opname wordt de reden van de behandeling vastgelegd, waarbij niet alleen actuele klachten en bevindingen, zoals lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek worden genoteerd, maar ook de voorgeschiedenis en het medicatiegebruik van de patiënt. Voorgeschiedenis en medicatiegebruik worden automatisch gekopieerd als een nieuwe versie van de status wordt aangemaakt. Dit om het typwerk te beperken.

Tijdens de opname in het ziekenhuis worden de dagelijkse bevindingen in de zgn. decursus bijgehouden. Ook worden de belangrijkste interventies, zoals operaties, bijgehouden.

Het laatste onderdeel van het proces is het ontslag uit het ziekenhuis. Dit onderdeel bevat vooral de afspraken die de patiënt meekrijgt voor de eerste controle en de adviezen voor thuis, waaronder de ontslagmedicatie.

Als de elektronische status juist is ingevoerd, kan uit het dossier zonder extra werk een ontslagbrief worden gegenereerd. Deze brief kan terstond worden uitgeprint en aan de patiënt worden meegegeven; dicteerwerk behoort dan ook tot het verleden. De brief wordt ook automatisch aan het IntraZIS toegevoegd en daarmee beschikbaar voor alle artsen. Na ontslag blijft de complete status ter inzage beschikbaar op het systeem. Automatisch doorzenden van de brief via e-mail naar bijvoorbeeld huisartsen behoort tot de mogelijkheden.

Eenvoud

Een belangrijk voordeel van het elektronische patiëntendossier is dat de patiëntengegevens te allen tijde en op elke

netwerkaansluiting is te raadplegen (inclusief de consulten) en voor geautoriseerde personen is te bewerken. Alle gegevens van de patiënt zijn in het IntraZIS op te vragen. Het dubbel noteren van gegevens wordt zoveel mogelijk beperkt. De status wordt nog uitgeprint zodat ook een papieren versie voorhanden is. De ingevoerde gegevens zijn op verschillende wijzen te rangschikken, zodat een overzicht voor de dienstploeg kan worden samengesteld en, zoals gemeld, een ontslagbrief zonder extra inspanning is op te stellen. Kenmerkend is de eenvoud waarmee brieven en overdrachten zijn te maken. Nadelen zijn dat de arts zich aan de procesbeschrijving binnen het EPD moet houden en de gegevens via een toetsenbord moet invoeren. Dit kan niet meer via een snelle aantekening, wat overigens de leesbaarheid wel ten goede is gekomen. Er is nadrukkelijk op gelet dat de procesbeschrijving in het EPD zoveel mogelijk in overeenstemming is met het werkelijke zorgproces.

Draadloos werken
Bij de introductie van het EPD, waarbij eerst op één afdeling ervaring is opgedaan, is gekozen voor een draadloze techniek. Er wordt een laptop gebruikt die toegang biedt tot ons netwerk. Op de laptop is alles mogelijk wat ook op een vaste terminal mogelijk is. Om draadloos te kunnen werken is toegang tot het netwerk nodig. Deze toegang vervangt de draadverbinding bij een vast netwerk en bestaat uit een zend/ontvang-unit in de laptop alsmede een unit die de verbinding maakt met het bekabelde netwerk. De zend/ontvang-unit bestaat meestal uit een zogeheten PCMCIA-kaart, die in laptops in de daarvoor bestemde poort kan worden gestoken. Na enige softwareaanpassingen is draadloze communicatie mogelijk. Met de introductie van draadloos netwerken kunnen artsen met een laptop visite lopen op de afdeling en hebben ze onderwijl toegang tot alle IntraZIS-gegevens inclusief het EPD.

Pilotfase
Inmiddels is het pilotstadium afgesloten. Per half augustus 2002 gebruikt de gehele afdeling Heelkunde het elektronisch patiëntendossier. Gedurende de pilotfase zijn meer dan 600 elektronische dossiers gegenereerd en afgesloten. Tevens hebben we samen met onze automatiseringsafdeling het EPD regelmatig aangepast aan onze eisen. Dit kost relatief weinig inspanning en de mogelijkheden zijn feitelijk onbegrensd. Bij de introductie zijn alle afdelingen, alsmede onze SEH, voorzien van laptops. Op de andere afdelingen wordt gebruikgemaakt van een compactere draadloze computer namelijk een PDA (personal digital assistent). Deze handheld computers beschikken over een internetbrowser en zijn daardoor in staat dezelfde prestaties te leveren als een gewone computer maar het scherm is kleiner en de batterijduur is beperkt. Met de PDA heb je alle dossiers in je broekzak en zijn alle gegevens continu beschikbaar zolang je je binnen bereik van een zender bevindt.

Veiligheid

Ons elektronisch dossier is even veilig als alle andere toepassingen die beschikbaar zijn via IntraZIS en conform de richtlijnen voor de Nederlandse ziekenhuizen. Het draadloze systeem is een extra gevoelig element in het geheel. De veiligheid hiervan moet dus gewaarborgd zijn. Het systeem zendt uit op een golflengte die relatief makkelijk toegankelijk is voor andere zenders en ontvangers. Er zijn dus extra veiligheidsmaatregelen nodig om te voorkomen dat ongeautoriseerde personen toegang krijgen tot het netwerk. De gegevens zijn immers privacygevoelig. Een belangrijke beveiliging bestaat uit zogeheten WEP-encryptie (wired equipement privacy), een methode om de informatie digitaal te coderen. Hoewel deze methode al een flinke mate van beveiliging geeft, is het toch nog mogelijk om de verzonden informatiepakketjes op te vangen en te ontcijferen. Daarom wordt bovendien nog gebruikgemaakt van de VPN-

technology (Virtual Private Network). Hierbij wordt een soort virtuele tunnel rond de draadloze verbinding gebouwd, zodat buitenstaanders nagenoeg niet bij de uitgezonden data kunnen komen. Uiteraard is geen enkel systeem waterdicht, maar met deze beveiligingen maakt men het hackers heel erg moeilijk om via het draadloze netwerk het ziekenhuisnetwerk binnen te komen. Indien er toch een lek ontstaat, dan is dit meestal te wijten aan menselijke onzorgvuldigheden, zoals het nonchalant omgaan met wachtwoorden, ingelogde computers aan laten staan en dergelijke.

Draadloze visite

In het begin kostte werken met het systeem meer tijd dan de traditionele werkwijze met de papieren statussen. Nu men aan het systeem gewend is, levert de betere toegankelijkheid en de reductie van dubbel werk, zoals het maken van overdrachtlijsten en ontslagbrieven, tijdwinst op. Vooral de toegankelijkheid van het systeem is een groot voordeel. De nasleep met grote stapels dicteerwerk lijkt voorbij. Tevens is minder telefonisch contact nodig met de eerste lijn omtrent de opname, daar de patiënt bij ontslag in het bezit is van een complete ontslagbrief, die hij nog dezelfde dag bij zijn huisarts kan bezorgen. Voorheen betrof dit een korte handgeschreven brief. Indien buiten kantoortijd behoefte is aan patiëntengegevens, zijn deze terstond op te vragen. Er is altijd een duidelijke overdracht beschikbaar voor de dienst en de status is overal in te zien, wat als zeer positief wordt ervaren. Ook patiënten reageren positief op de introductie van het draadloos visite lopen. Eigenlijk vinden ze dit vanzelfsprekend in deze tijd.

Een groot voordeel is de beschikbaarheid van alle gegevens aan bed. Teruglopen om de status van een patiënt of recente labuitslagen te bekijken behoort tot het verleden. Tijdens de pilot werden de mogelijkheden steeds beter benut. Op ons preoperatief spreekuur wordt het elektronisch dossier al aangemaakt zodat dit bij opname alleen nog hoeft te worden aangepast als er vlak voordien veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt zijn opgetreden.

Toekomst
Het EPD, dat in eigen beheer is gemaakt, is eenvoudig en snel aan te passen aan de behoefte van de arts. Dit verhoogt de implementatiekans. Momenteel onderzoeken wij hoe de presentatie van de gegevens via een PDA bevalt. Potentieel kan het EPD wetenschappelijk naonderzoek van patiënten vergemakkelijken. De huidige voordelen rechtvaardigen de verdere ontwikkeling van het systeem. Hierbij denken wij aan koppeling van de medicatiegegevens met de apotheek en aan recepten die met simpele handelingen zijn te maken en elektronisch kunnen worden verzonden. In de toekomst behoort de invoering van een poliklinisch deel en inzage in het EPD voor huisartsen en andere buiten het ziekenhuis werkende zorgverleners tot de mogelijkheden. Ook het invoeren van tekst kan worden verbeterd, bijvoorbeeld door gebruik te maken van spraakherkenningssystemen. Nu de voordelen - minder dubbele administratie, on line beschikbaarheid van duidelijk leesbare gegevens - steeds duidelijker worden, heeft de initiële scepsis binnen de afdeling plaatsgemaakt voor enthousiasme. Doordat het systeem is afgestemd op de werkwijze van artsen, is deze ICT-toepassing ondergeschikt aan het zorgproces. Daarmee heeft het een kans om tot volledige bloei te komen in een wereld die aanvankelijk argwanend tegen ICT aankeek.

B.A.N. Verhoeven,

arts-assistent chirurgie

P.M.N.Y.H. Go,

chirurg

Correspondentieadres: B.A.N. Verhoeven of P.M.N.Y.H. Go, St. Antonius Ziekenhuis, afdeling Heelkunde, Postbus 2500, 3430 EM Nieuwegein

SAMENVATTING

l Gezien de opmars van de ICT in de gezondheidszorg en de toegenomen interesse van artsen in ICT is de introductie van een elektronisch patiëntendossier (EPD) een logische stap.

l Het is belangrijk om de ICT ondergeschikt te maken aan het zorgproces, waarbij de ICT volgend is.

l Wij rapporteren onze ervaringen met een klinisch EPD gebaseerd op een internetstructuur en volledig gekoppeld aan het ziekenhuisintranetsysteem. Hierdoor is het toegankelijk voor alle betrokken artsen. Het zelfontwikkelde systeem is flexibel, maar vergt goede beveiliging.

l De mogelijkheid om draadloos te werken verbetert de implementatie van het EPD en maakt het gebruik van andere informatiedragers als laptops en PDA’s mogelijk.

Links: