Chirurgen oefenen digitaal

Het European Institute of Telesurgery

Het doet enigszins futuristisch aan; op zeventien operatietafels liggen evenzoveel varkens. Naast iedere operatietafel staan twee monitoren en een PC. In koppels van twee voeren 34 chirurgen een laparoscopische sigmoïdectomie uit op de varkens. Dezelfde operatie hebben de chirurgen ’s ochtends vanuit een collegezaal gevolgd, met dit verschil dat het toen een patiënt betrof. De uitvoerende chirurg stond tijdens deze operatie in verbinding met de zaal, zodat de cursisten vragen konden stellen. Een panel van deskundigen zwengelde ondertussen de discussie aan.

Zowel het ‘operatietheater’, als de collegezaal bevinden zich in het European Institute of TeleSurgery (EITS) dat is gehuisvest in een modern gebouw naast het universiteitsziekenhuis van Straatsburg. Het EITS is een privaat opleidings- en ontwikkelingsinstituut, dat onder andere trainingen in laparoscopische operaties aan het maagdarmkanaal organiseert. Vandaag is de cursus colorectale chirurgie.

Sommige cursisten zijn duidelijk wat onwennig bij de operatie op het varken. ‘Can somebody help us? We are a bit lost with the anatomy’, klinkt het in de zaal. Hoewel het om een laparoscopiecursus voor gevorderden gaat, is dat niet vreemd, legt prof. dr. Jacques Marescaux uit. ‘De mens en het varken lijken wat betreft de anatomie van het buikgebied wel veel op elkaar, maar zijn natuurlijk niet identiek. Zo heeft een varken bijvoorbeeld geen blinde darm.’ Marescaux is hoofd van de afdeling chirurgie van het universiteitsziekenhuis in Straatsburg en directeur van het EITS.

Robotchirurgie

De cursisten, afkomstig uit onder andere Korea, Zwitserland, Zuid-Afrika, maar ook Nederland, kunnen hun eigen handelingen via een monitor volgen. Op de andere monitor zijn de verrichtingen van twee experts te volgen die simultaan net zo’n operatie uitvoeren. Van alle cursisten worden de beelden van de endoscoop vastgelegd op de harde schijf van de PC. De beelden worden achteraf gebruikt om de cursisten te beoordelen. Er is namelijk een certificaat te verdienen.

Het instituut is een initiatief van Marescaux. De chirurgische training is gericht op de tractus digestivus. ‘Daar is nu eenmaal kennis over in huis’, ligt Marescaux toe. ‘We geven niet alleen cursussen, maar werken ook aan de ontwikkeling van technieken zoals robotchirurgie. Bepaalde eenvoudige operaties worden al met robotchirurgie uitgevoerd; wij proberen ook ingewikkeldere operaties zoals het verwijderen van een levertumor mogelijk te maken.’ Om duidelijk te maken wat er allemaal mogelijk is met robotchirurgie, wil Marescaux met behulp van robotchirurgie vanuit het Mount Sinai University Hospital een patiënt in Straatsburg opereren. ‘Operation Lindbergh moet de eerste transatlantische chirurgische ingreep worden’, glundert Marescaux.

Industrie

In het EITS spelen medisch-technische ontwikkelingen een centrale rol. Marescaux: ‘Binnen het instituut werken technici en medici nauw samen. In de laparoscopische chirurgie stuurt de techniek grotendeels de ontwikkelingen. Daarom vernieuwen we elk jaar de apparatuur en het instrumentarium.’

Dat de instrumenten en de apparatuur van hoge kwaliteit zijn, beamen de cursisten. ‘Het is allemaal net even mooier spul’, zegt cursusdeelnemer dr. A. Jansen, chirurg van het Kennemer Gasthuis. ‘De instrumenten zijn verfijnder en het laparoscopische beeld dat we vanochtend vanuit het ziekenhuis in de collegezaal zagen, is beter dan het beeld dat ik in de operatiekamer in Haarlem op mijn monitor krijg. En dat is nota bene via een directe verbinding; het hoeft niet over honderd meters naar een collegezaal te worden verstuurd’.

Dat het EITS kan beschikken over moderne middelen komt omdat het instituut wordt gesponsord door gigantische ondernemingen op het gebied van medische apparatuur en telecommunicatie als Stryker en Tyco. Marescaux beseft dat de relatie met de industrie op gespannen voet staat met de wetenschappelijke onafhankelijkheid. ‘Zonder geld van de industrie was het instituut er echter nooit gekomen. Onze sponsors hebben echter geen zeggenschap over wat wij doen. De enige toezegging die wij hebben gedaan, is dat we tijdens de cursussen hun instrumenten en apparatuur gebruiken. Voor de rest is het instituut onafhankelijk.’

EITS is de eerste private onderneming binnen een universitaire instelling, een constructie die eigenlijk in Frankrijk niet is toegestaan. Marescaux wist de overheid er echter van te overtuigen dat dit de enige manier was om het instituut gestalte te geven.

Websurg

Voor het vergaren van theoretische kennis over nieuwe laparoscopische technieken hoeft een chirurg niet af te reizen naar Straatsburg. Het instituut heeft niet voor niets Tele- in de naam staan. Sinds 14 januari zijn operaties op een website te bekijken. De ingrepen zijn voorzien van commentaar van verschillende chirurgen. Via e-mail kunnen bovendien vragen over de techniek worden gesteld.

De internetsite, Websurg genaamd, is een prestigieus project. Vooralsnog beslaat de website alleen laparoscopische operatietechnieken, maar in de toekomst moet de gehele chirurgie een plaats krijgen. Als alles volgens plan verloopt, wordt er elke week een operatie aan het bestand toegevoegd. Met de ontwikkeling en instandhouding van de site is 25 miljoen gulden per jaar gemoeid. Ook hiervoor geldt dat de financiering voor een deel afkomstig is van de industrie in ruil voor een beperkte ruimte met productinformatie en links naar de websites van de sponsors.

Naast de video’s van operaties bevat de site anatomische tekeningen, casuïstiek en een discussieplatform. Een database met wetenschappelijke literatuur zal in de toekomst worden toegevoegd. Marescaux: ‘Websurg is een virtueel leerboek, maar dan met alle voordelen die de digitale snelweg biedt. Het ‘leerboek’ is continu in ontwikkeling en het aantal mogelijke pagina’s is oneindig. Bij een website kun je natuurlijk gebruikmaken van bewegende beelden. Door middel van animaties kun je bovendien visualiseren wat in de echte wereld niet is weer te geven. Dat is didactisch een sterk punt.’

Whizzkids

Marescaux benadrukt dat de website geen verzamelplaats wordt van pagina’s die elders op het internet al te vinden zijn. De site is in Straatsburg van de virtuele grond af aan opgebouwd. In een verdieping onder de operatiezaal bevindt zich een kantoorruimte waar tien computerprogrammeurs aanwezig zijn. De gemiddelde leeftijd van de aanwezigen ligt onder de 25 jaar en de dresscode is duidelijk ‘casual’. Stuk voor stuk hebben de whizzkids een PC-scherm voor zich en bijna iedereen heeft ook nog eens een laptop aanstaan. Deze programmeurs zorgen er bijvoorbeeld voor dat de videobeelden van operaties synchroon lopen met achtergrondinformatie. Dit biedt de mogelijkheid om de video van een operatie even stil te zetten om de operatie-opstelling op dat moment te bekijken (voor de liefhebbers: hiervoor wordt gebruikgemaakt van Synchronised Multimedia Integration Language, ofwel SMIL).

Andere programmeurs werken aan technologie om de hoeveelheid data zoveel mogelijk te comprimeren, zodat een 56 kb-modem voldoende is om de beelden binnen een fatsoenlijke tijd te downloaden. Zo’n modem is wel een minimumvereiste. Enig geduld is bij een verbinding met deze snelheid wel nodig.

Ook de animaties worden in Straatsburg gemaakt door een team van anatomische tekenaars. ‘Er is gekozen voor originele tekeningen omdat je daarmee controle hebt op de kwaliteit, en bovendien zorgt voor uniformiteit’, betoogt Marescaux. ‘Uiteindelijk wordt alles wat op de site komt, gecontroleerd door artsen.’ Hij beaamt dat het werken met zowel medici als technici twee verschillende instellingen vraagt. ‘Om eerlijk te zijn; artsen zijn heel wat eenvoudiger te managen dan programmeurs en tekenaars. Daaraan merk je dat het kunstenaars zijn.’

De website bevindt zich momenteel in een testfase. Binnen twee maanden moeten de laatste schoonheidsfoutjes zijn verwijderd en zal de Engelstalige en de Franse versie klaar zijn, voor zover van klaar kan worden gesproken. Vertalingen in het Spaans, Japans en Italiaans zullen snel volgen, en er wordt nog nagedacht over een versie in het Duits en het Hindi. Volledige toegang tot Websurg gaat tegen de duizend gulden per jaar kosten. Ongeveer evenveel als een abonnement op een wetenschappelijk vakblad.

Levertumor

Naast zijn functies als afdelingshoofd, president-directeur van het EITS en hoofdredacteur van Websurg heeft Marescaux nog een functie. De oprichting van het EITS in 1993 liep parallel met de totstandkoming van het ‘Institut de Recherche contre les Cancers de l’Appareil Digestif’ (IRCAD) waar, zoals de naam duidelijk maakt, onderzoek naar kanker in het spijsverteringskanaal wordt verricht. Ook van dit instituut is Marescaux de ‘baas’.

Het IRCAD onderscheidt zich over het algemeen niet van de meeste andere onderzoeksinstellingen. In de kelder van het gebouw waar ook het EITS is gesitueerd, is een aantal laboratoria waar voornamelijk medisch biologen onderzoek verrichten. Wel opzienbarend is het onderzoek dat niet in een klassiek laboratorium wordt uitgevoerd, maar juist weer met behulp van computers. Eén afdeling spitst zich namelijk toe op het in beeld brengen van levertumoren met behulp van virtual reality. Hiermee is op basis van CT-beelden te bepalen in welk segment of welke segmenten van de lever de tumor zich bevindt (zie figuur).

Uit een vergelijkend onderzoek bij zes patiënten met een levertumor bleek dat de radioloog in de helft van de gevallen de grootte van de tumor onderschatte. Bij deze patiënten is de operatieplanning na interpretatie van de CT-beelden met behulp van virtual reality gewijzigd. Omdat een studie met maar zes patiënten natuurlijk nog niet veel zegt, wordt het onderzoek momenteel herhaald met honderd patiënten. Uiteindelijk hoopt Marescaux dat het onderzoek dat in het IRCAD wordt uitgevoerd, de weg naar de praktijk vindt, zodat het in het EITS op het onderwijsprogramma komt te staan.

Golfhandicap

Wat bezielt Marescaux eigenlijk om verschillende van zulke prestigieuze projecten te beginnen? Hoewel het moeilijk is daar zicht op te krijgen, lijkt geld niet de drijfveer. Op het hoofdredacteurschap van Websurg na, (dit staat formeel los van het IRCAD en het EITS) vallen zijn functies onder de leeropdracht van de universiteit en staat hij dus ook niet op de loonlijst. ‘Ik had het gevoel dat ik als chirurg niet echt meer iets te leren had. Als je tot dat besef komt, kun je twee dingen gaan doen. Of routinematig je werk verrichten en verder werken aan je golfhandicap, of iets compleet nieuws aanpakken. De golfbaan werd het dus niet.’

www.websurg.com

www.virtual-surg.com

Telegeneeskunde in Nederland

Onder de term telegeneeskunde verstaat men van alles; van het online bestellen van de anticonceptiepil tot opereren op afstand. In Nederland zijn tal van projecten onder de noemer telegeneeskunde gaande. Daarmee is jaarlijks een bedrag van 1 miljard gulden gemoeid. Verwacht wordt dat dat bedrag binnen tien jaar is verzesvoudigd.

Het Nederlands Instituut voor Telemedicine (NIT), dat onlangs in het leven is geroepen, gaat de telegeneeskundeprojecten in kaart brengen. ‘Ik spreek zelf liever van ICT in de gezondheidszorg’, zegt initiatiefnemer prof. dr. ir. T. de Vries. ‘Daar vang je tenminste echt alles onder.’

Het NIT wordt een kenniscentrum waar de ervaring van gebruikers en van de industrie moet samenkomen. ‘Het wordt een onafhankelijk instituut’, benadrukt De Vries. ‘Het NIT gaat de telegeneeskunde evalueren. Nu is er bijna geen verband tussen de verschillende projecten. Door inzichtelijk te maken wat er al op het gebied van ICT in de gezondheidszorg is gedaan, zowel binnen Nederland als daarbuiten, kun je voorkomen dat het spreekwoordelijke wiel verschillende keren wordt uitgevonden.’

Het instituut wordt gelieerd aan de Universiteit Twente en zal daar ook worden gehuisvest. ‘Er is gekozen voor de UT omdat dat een afdeling voor telematica heeft. Bovendien is er een goede regionale coördinatie van de gezondheidszorg en hebben we met het Medisch Spectrum Twente een proeftuin voor de deur’, aldus De Vries.

In het NIT zullen op den duur zo’n veertig mensen werkzaam zijn. De startfinanciering is afkomstig van de overheid als ontwikkelingsmaatschappij. ‘Wie het instituut verder zal financieren, wil De Vries nog niet prijsgeven, maar de onderhandelingen zijn naar zijn zeggen in een vergevorderd stadium. Het NIT gaat op 1 maart van start.  EJP