Dikke kinderen

Overgewicht is moeilijk te behandelen

Steeds meer kinderen zijn te dik. Zij lopen daarmee een risico op tal van aandoeningen, nu of in hun latere leven. Een beter voedingspatroon en meer lichaamsbeweging zullen het tij moeten keren.

Overgewicht en de daarmee samenhangende pathologie is - met roken - de belangrijkste bedreiging voor de volksgezondheid.1 Obesitas is een chronische ziekte met een ongezonde levensverwachting. Overgewicht op de kinder- en vooral tienerleeftijd is een belangrijke voorspeller voor ‘te dik zijn’ op volwassen leeftijd. Het hele spectrum van comorbiditeit van de obese volwassene zien we ook bij obesitas op de kinderleeftijd. Het metabole of insulineresistentiesyndroom met de bijbehorende cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie, dyslipidemie, stollingsstoornissen, gestoorde glucosetolerantie, hyperglycemie, hyperinsulinisme, insulineresistentie en abnormale vetverdeling, is al bij zeer jeugdige obese kinderen waargenomen.2 3 Een kwart van de obese kinderen van 4 tot 10 jaar blijkt al een gestoorde glucosetolerantie te hebben.4 De literatuur meldt ook het slaapapnoesyndroom, neurologische afwijkingen (pseudotumor cerebri), lever- en nierfunctiestoornissen en skeletafwijkingen bij zwaarlijvige kinderen. Daarnaast worden dikke kinderen gediscrimineerd en gestigmatiseerd als ongezond, weinig intelligent, niet sociaal vaardig en lui. Bovendien hebben ze een lage zelfwaardering en blijken ze later minder scholing te hebben gehad, minder vaak te trouwen en minder te verdienen.5 6 Dit alles voorspelt vele ongezonde jaren en een verminderde kwaliteit van leven.

Aangepaste grenswaarden

Internationaal bezien is er sprake van een epidemie. In tal van landen is de prevalentie van obesitas de afgelopen 25 jaar verdubbeld tot zelfs verviervoudigd. In de ontwikkelde landen laten de laagste sociaal-economisch klassen de hoogste prevalentie van overgewicht zien, in de ontwikkelingslanden betreft dat juist de hoogste sociaal-economische lagen van de bevolking. Ook in Nederland komt obesitas meer voor in lagere sociaal-economische klassen en bij allochtonen. Overgewicht is de afgelopen twintig jaar toegenomen van 9,9 procent tot 13,0 procent bij jongens, en van 8,8 procent tot 13,7 procent bij meisjes. Obesitas is zelfs verdubbeld bij jongens tot 0,9 procent, en bij meisjes verdrievoudigd tot 1,5 procent.7 8

De body-mass index (BMI) of Quetelet-index, met een sterk positieve relatie tot lichaamsvet, is een snelle en gemakkelijke methode om overgewicht te bepalen. Bij kinderen moeten aangepaste grenswaarden worden gebruikt vanwege de groei, puberteit en de veranderende hoeveelheid vetweefsel. Deze grenswaarden, vastgesteld per leeftijd

en geslacht, zijn gebaseerd op gegevens van zes grote nationale onderzoeken uit Brazilië, Groot-Brittannië, Nederland, Singapore, Tokio en de Verenigde Staten.9 Overgewicht ontstaat als iemand meer energie via de voeding tot zich neemt dan er voor fysiologische processen en fysieke inspanning nodig is. Dit regelmechanisme verloopt uitermate precies. Een positieve balans van slechts 120 kcal per dag (een belegde boterham, een glas frisdrank) veroorzaakt reeds een stijging van het lichaamsgewicht van vijf kilo in een jaar. Voorts bepalen ten minste 250 met obesitas geassocieerde factoren met een complexe interactie de individuele predispositie.10 Afhankelijk van het zwangerschapsstadium leiden prenatale over- en ondervoeding in utero tot een verhoogde kans op overgewicht bij het kind die levenslang blijft bestaan.11 Direct postnataal lijkt borstvoeding daartegen te beschermen.12

Voedingsfactoren

Vet is energiedicht, werkt vergeleken met koolhydraten en eiwitten het minst verzadigend en heeft als enige een enorme opslagcapaciteit. Toch is het verre van duidelijk of dit macronutriënt de hoofdoorzaak van de epidemie van overgewicht is. Immers, ook in Nederland is de inname van vet afgenomen, zoals blijkt uit de drie achter ons liggende voedselconsumptiepeilingen (1988-1998).13 De toegenomen consumptie van koolhydraten, vooral in de vorm van geraffineerde koolhydraten (gezoete zuivel- en kinderdranken, koek, gebak, frisdranken, kant-en-klare ontbijtdranken), krijgen aandacht vanwege hun hoge glycemische index (GI). Diverse koolhydraten leiden bij eenzelfde gebruikte hoeveelheid tot verschillende glucose- en insulinespiegels, met een verschillend effect op de voedselinname. Producten met een lage GI hebben een grotere verzadigingswaarde dan producten met een hoge GI.14 15

In Nederland veranderen de voedingsgewoonten en sommige verschuivingen lijken gunstig voor het ontwikkelen van overgewicht. Ongeveer 4 tot 13 procent van de Nederlandse kinderen slaat regelmatig het ontbijt over.10 Kinderen halen steeds meer energie uit tussendoortjes. Deze leveren 28-32 procent van de dagelijkse energie-inname en zijn verantwoordelijk voor de helft van de dagelijkse inname aan mono- en disacchariden.13 Energie-inname via (fris)dranken en alcohol gaat vaak ongemerkt, werkt niet verzadigend en is lastig te corrigeren.16 Zo laat onderzoek zien dat de totale energie-inname bij kinderen die dagelijks frisdrank drinken, 10 procent hoger is dan bij kinderen die geen frisdrank gebruiken.17 Verminderd gebruik van traditionele voedingsmiddelen, zoals brood, aardappelen, melk, groente en fruit, een toenemende consumptie van snacks als patat, ijs, frisdrank en candybars, en een sterk toegenomen gebruik van kant-en-klaarmaaltijden en vaker buitenshuis eten heeft nog meer negatieve kanten. Fastfood - ook wel ‘gemaksvoedsel’ genoemd - is vetter, zouter en armer aan voedingsvezels, micronutriënten en antioxidanten dan gewoon voedsel.18 In de Verenigde Staten verdubbelde het aantal afhaalmaaltijden in twintig jaar. Deze zijn verantwoordelijk voor 10 procent van de totale energie-inname.19 Onderzoek onder meisjes laat zien dat degenen die viermaal per week een fastfoodmaaltijd gebruiken, per dag 185-260 kcal meer binnenkrijgen dan degenen die zulke maaltijden niet nuttigen. Thuis eten in gezinsverband laat een verbetering van de maaltijdkwaliteit zien.20 Wellicht is de frisdrankconsumptie nog wel het meest illustratief: de portiegrootte van één frisdrankconsumptie steeg in de periode van 1965 tot 1996 voor jongens van 179 g tot maar liefst 520 g en voor meisjes van 148 tot 337 g.21

Lichaamsbeweging
Bewegingsarmoede is de andere belangrijke factor in de energiedisbalans. Hierbij gaat het ook om de verminderde dagelijkse activiteiten. Normen voor gezond bewegen voor jongeren in Nederland vereisen een dagelijkse matig inspannende activiteit van minstens zestig minuten (wandelen, traplopen, fietsen),22 23 voor volwassenen is dit dertig minuten. Ter preventie van obesitas moeten personen met overgewicht 45 tot 60 minuten per dag matig inspannende arbeid te verrichten. Uit onderzoek blijkt dat overgewicht meer voorkomt bij kinderen die veel televisie kijken.24 De kans op het ontstaan van obesitas neemt met 12 procent toe voor elk uur per dag televisie kijken. Die kans neemt per uur matig tot intensieve lichamelijke activiteit met 10 procent af. Nederlandse kinderen kijken gemiddeld bijna twee uur per dag televisie; 30 procent van de Europese kinderen zit meer dan vier uur per dag voor de televisie. Behalve inactiviteit heeft televisie kijken nog andere effecten: kinderen combineren het niet zelden met het gebruik van energierijke versnaperingen.25 26 Bovendien zien kinderen in de Verenigde Staten en Engeland ongeveer tien reclameboodschappen over frisdranken, snoepgoed en fastfood per uur.27-29

Gecompliceerd

Een chronische ziekte genezen is onmogelijk. Palliatie door middel van een bescheiden gewichtsdaling met 10 procent blijkt zinvol gezien de effecten op het cardiovasculair risicoprofiel en diabetes mellitus.1 De specifieke positie van kinderen maakt het vraagstuk nog gecompliceerder. Tal van op het gezin gerichte interventieprojecten op het gebied van voeding en gedrag, gecombineerd met verbetering van het bewegingspatroon30 laten magere resultaten zien, hoewel het doorgaans om gemotiveerde patiënten gaat.31 32 Ook schoolprojecten die adviseerden de vetconsumptie te reduceren, meer groente en fruit te gebruiken, meer te bewegen en minder televisie te kijken, leidden tot teleurstellende resultaten wat het gewichtsbeloop betreft.33-36 Bij die projecten werden alle kinderen betrokken om stigmatisering van obese kinderen te voorkomen.

Beschouwt men obesitas als chronische ziekte, dan is een levenslange medicamenteuze behandeling nodig met een blijvend effect en veiligheid. Geen van de twee bestaande middelen, orlistat en sibutramine, beantwoordt vooralsnog aan deze eisen.37 Chirurgische interventie is een laatste toevlucht hoewel ook hier dieettrouw en compliance met bewegingsadviezen tegenvallen.

Obesogene omgeving

Het moge duidelijk zijn dat behandeling van overgewicht bij kinderen nagenoeg onmogelijk is. Enerzijds komt dit doordat de juistheid van dieetadviezen onzeker is en geprogrammeerd bewegen zoals twee uur fitness per week minder effectief is en minder goed is vol te houden dan dagelijks bewegen en een minder zittende levensstijl. Anderzijds vormt de ‘obesogene leefomgeving’ een obstakel voor elke poging tot gedrags- en levensstijlverandering.32 Het zwaartepunt moet dus liggen op de preventie.

Preventieve acties dienen - op gezins- en bevolkingsniveau - gericht te zijn op personen met een hoog risico. De hoogste prevalentie van obesitas komt voor bij:

1. lager opleidingsniveau en inkomen van de ouders, al verdwijnt deze relatie na correctie voor de BMI van de ouders;

2. tweeverdienende ouders en een buitenshuis werkende moeder; de prevalentie is hoger naarmate het aantal uren dat de moeder buitenshuis werkt, toeneemt;

3. eenoudergezinnen, waar de ontbijtfrequentie afneemt;

4. allochtonen;

5. obese ouders (eetgedrag van ouders met voorbeeldrol); 

6. ouderlijke verwaarlozing.7 38

Kinderen zijn zeer beïnvloedbaar. Leven in een milieu met een hoge energie- en zoutinname, een relatief tekort aan micronutriënten en een disbalans in de macronutriënteninname maakt het, in combinatie met hun bewegingsarmoede, voor kinderen uitermate moeilijk zich een gezond leefpatroon eigen te maken.

Aanbevelingen

Hoewel omgevingsfactoren van groot belang zijn,39 ligt de primaire verantwoordelijkheid voor de preventie van overgewicht bij kinderen bij de ouders. Zij moeten tijd vrijmaken voor gezonde maaltijden, recreatief bewegen stimuleren en regels stellen ten aanzien van televisiekijken, snoep en tussendoortjes. Scholen kunnen ook een bijdrage leveren: gezondheidsvoorlichting, kooklessen, verplichte gymnastiek en zwemles, eisen aan de samenstelling van de schoollunch, vervanging van ongezonde producten, snacks en dranken uit automaten door verantwoorde voedingsmiddelen. De media behoren hun verantwoordelijkheid te nemen als het gaat om de invloed van de reclame op kinderen.40

De overheid en lokale instanties kunnen preventieve strategieën ontwikkelen op het terrein van woningbouw, inrichting van de ruimtelijke ordening, transportsystemen, onderwijs en prijsbeleid. De overheid zou door subsidiëring en belasting het verbruikspatroon en ontwikkelingen in de voedingsmiddelentechnologie kunnen sturen. Voor preventie van overgewicht dienen gelden beschikbaar te komen, terwijl de zorgverzekeraars een verantwoorde behandeling van obesitas volledig zouden moeten vergoeden. 

prof. dr. J.J. van Binsbergen,

huisarts in Brielle; bijzonder hoogleraar Voedingsleer & Huisartsgeneeskunde, afdeling Huisartsgeneeskunde UMC St Radboud, Nijmegen

prof. dr. E.M.H. Mathus-Vliegen,

maag-darm-leverarts Academisch Medisch Centrum, bijzonder hoogleraar Klinische Voeding, Universiteit van Amsterdam

Correspondentieadres: jjvbins@knmg.nl

Bewerkt voor de Nederlandse situatie naar: Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002; 360: 473-82.

SAMENVATTING

l Het vóórkomen van overgewicht en obesitas onder kinderen neemt

epidemische vormen aan. Een dagelijks voedingspatroon met een relatief hoge energetische waarde ligt aan het ontstaan van zwaarlijvigheid ten grondslag.

l De met overgewicht samenhangende pathologie manifesteert zich reeds op de kinderleeftijd en geldt als risico-indicator voor ziekten op latere leeftijd.

l Gelet op de teleurstellende

resultaten van de behandeling van overgewicht ligt het zwaartepunt op de preventie.

l In een obesogene leefomgeving, gekenmerkt door bewegingsarmoede, worden hoge eisen gesteld aan de

primaire verantwoordelijkheid van de kinderen en hun ouders.

l De (semi-)overheid en medici hebben respectievelijk een voorwaardenscheppende en signalerende taak.

Referenties

1. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva, 3-5 June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1, 1998: 1-276.  2. Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study. Diabetes 2002; 51: 204-9.  3. Young-Hyman D, Schlundt DG, Herman L, DeLuca F, Counts D. Evaluation of the insulin resistance syndrome in 5- to 10-year-old overweight/obese African-American children. Diabetes Care 2001; 24: 1359-64.  4. Sinha R, Fisch G, Teague B et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002; 346: 802-10. 5. Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, Sobol AM, Dietz WH. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. N Engl J Med 1993; 329: 1008-12.  6. Strauss RS. Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics 2000; 105: e15.  7. Fredriks AM, Buuren S van, Wit JM et al. Body index measurements in 1996-7 compared with 1980. Arch Dis Child 2000; 82: 107-12.  8. Hirasing RA, Fredriks AM, Buuren S van et al. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1303-8.  9. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 200; 320: 1240-3.  10. Brugman E, Meulmeester JF, Spee-Wekke A van der et al. Breakfast-skipping in children and young adolescents in the Netherlands. Eur J Public Health 1998; 8: 325-8.  11. Ravelli GP, Stein ZA, Susser MW. Obesity in young men after famine exposure in utero and early infancy. N Engl J Med 1976; 295: 349-53.  12. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA et al. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. JAMA 2001; 285: 2461-7.  13. Voedingscentrum. Zo eet Nederland. Resultaten van de voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Voedingscentrum, Den Haag, 1998.  14. Ludwig DS. The glycemic index, physiological mechanisms relating to obesity, diabetes and cardiovascular disease. JAMA 2002; 287 (18): 2414-23.  15. Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet 2001; 357: 505-8.  16. Mattes RD. Dietary compensation by humans for supplemental energy provided as ethanol or carbohydrate in fluids. Physiol Behav 1996; 59: 179-87.  17. Harnack L, Stang J, Story M. Soft drink consumption among US children and adolescents: nutritional consequences. J Am Diet Assoc 1999; 99: 436-41.  18. French SA, Story M, Neumark-Sztainer D, Fulkerson JA, Hannan P. Fast food restaurant use among adolescents: associations with nutrient intake, food choices and behavioral and psychosocial variables. Int J Obesity 2001; 25: 1823-33.  19. Lin BH, Guthrie J, Frazao E. American children’s diets not making the grade. Food Rev 2001; 24: 8-17.  20. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Frazier AL et al. Family dinner and diet quality among older children and adolescents. Arch Fam Med 2000; 9: 235-40.  21. Cavadini C, Siega-Riz AM, Popkin BM. US adolescent food intake trends from 1965 to 1996. Arch Dis Child 2000; 83: 18-24.  22. Kemper HCG, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse norm voor gezond bewegen. T Soc Geneeskd 2000; 78: 180-3.  23. Saris WHM. Dose response of physical activity in the treatment of obesity. How much is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the first Mike Stock Conference. Int J Obes 2002; 26 suppl 1:103.  24. Gortmaker SL, Must A, Sobol AM et al. Television viewing as a cause of increasing obesity among children in the United States, 1986-1990. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 356-62.  25. Robinson TN. Does television cause childhood obesity? JAMA 1998; 279: 959-60.  26. Epstein LH, Paluch RA, Consalvi A, Riordan K, Scholl T. Effects of manipulating sedentary behavior on physical activity and food intake. J Pediatr 2002; 140: 334-9.  27. Kotz K, Story M. Food advertisements during children’s Saturday morning television programming: are they consistent with dietary recommendations? J Am Diet Assoc 1994; 94: 1296-300.  28. Lewis MK, Hill AJ. Food advertising on British children’s television: a content analysis and experimental study with nine-year olds. Int J Obesity 1998; 22: 206-14.  29. Taras HL, Gage M. Advertised foods on children’s television. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 649-52.  30. Braet C, VanWinckel M. Long-term follow-up of a cognitive behavioral treatment program for obese children. Behav Ther 2000; 31: 55-74.  31. Epstein LH, Valoski A, Wing RR, McCurley  J. Ten-year follow-up of behavioral, family-based treatment for obese children. JAMA 1990; 264: 2519-23.  32. Epstein LH, Valoski AM, Wing RR, McCurley J. Ten year outcomes of behavioral family-based treatment for childhood obesity. Health Psychol 1994; 13: 373-83.  33. Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 409-18.  34. Sahota P, Rudolf MCJ, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Evaluation of implementation and effect of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ 2001; 323: 1027-9.  35. Story M, Evans M, Fabsitz RR, Clay TE, Rock BH, Broussard B. The epidemic of obesity in American Indian communities and the need for childhood obesity-prevention programs. Am J Clin Nutr 1999; 69 (suppl): 747S-4S.  36. Luepker RV, Perry CL, McKinlay SM et al. Outcomes of a field trial to improve children’s dietary patterns and physical activity: the Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health (CATCH). JAMA 1996; 275: 768-76.  37. Glazer G. Long-term pharmacotherapy of obesity 2000: a review of the efficacy and safety. Arch Intern Med 2001; 161: 1814-24.  38. Coon KA, Goldberg J, Rogers BL, Tucker KL. Relationships between use of television during meals and children’s food consumption patterns. Pediatrics2001; 107: e7.  39. French SA, Story M,  Jeffery RW. Environmental influences on eating and physical activity. Ann Rev Public Health 2001; 22: 309-35.  40. Nestle MS. Food politics: how the food industry influences nutrition and health, University of California Press, Berkeley, 2002.