Een stap te ver

Triage door doktersassistenten is maatschappelijk ongewenst

Hoewel het inzetten van doktersassistenten voor triage de werkdruk van huisartsen vermindert, neemt het risico voor patiënten waarschijnlijk toe. Terwijl de Wet BIG hun juist garanties wil geven voor de kwaliteit van de zorg.

Huisartsenzorg buiten kantooruren wordt steeds vaker aangeboden vanuit grootschalige centrale huisartsenposten (CHP’s). De belangrijkste reden voor het opzetten van deze CHP’s is het verminderen van de werkdruk van de huisartsen.1 Dit is mogelijk omdat de artsen op de CHP hun werkzaamheden continu kunnen verrichten in plaats van de intermitterende werkzaamheden in een kleiner verband. In de langst bestaande CHP in Nederland, in Den Haag, deden artsen vroeger de eerste beoordeling van een telefonische hulpvraag: de zeeffunctie of triage. Er wordt dan beslist of het nodig is dat de arts de patiënt thuis of op de praktijk ziet, of dat de hulpvraag telefonisch kan worden afgehandeld. In de later totstandgekomen CHP’s, en nu ook in Den Haag, voeren doktersassistenten deze triage uit. Hiermee kan de werkdruk voor de artsen in beginsel nog meer worden gereduceerd.

Recente jurisprudentie staat de arts toe dat de doktersassistente bij triage onder strikte voorwaarden telefonisch medische  beslissingen neemt en advies of voorlichting geeft aan de hulpvrager.2-4 Als de arts goede afspraken heeft gemaakt met zijn doktersassistente, erop mag vertrouwen dat deze de afspraken nakomt, en als ook de praktijkorganisatie in orde is, treft de arts tuchtrechtelijk geen verwijt als de assistente onjuist handelt. Voor het uitvoeren van haar taak is de doktersassistente zelf verantwoordelijk en aansprakelijk.

De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) regelt enkele strafrechtelijke aspecten van deze aansprakelijkheid en beperkt daarmee het aan de doktersassistente toegestane handelen. Blijft nog de vraag of deze werkwijze van de CHP’s veilig is.

Wet BIG

De Wet BIG heeft tot doel de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken. Het vroegere verbod op uitoefening van de geneeskunst door onbevoegden is vervallen en eenieder is in beginsel bevoegd om de geneeskunst uit te oefenen, behalve voor de zogeheten voorbehouden handelingen. De vroegere beroepsbescherming is vervangen door een stelsel van registratie en titelbescherming, waarmee de patiënt de reguliere beroepsbeoefenaar kan herkennen. Voor beroepen die bij of krachtens BIG zijn geregeld, wordt in algemene termen een gebied van deskundigheid omschreven. Niet-gekwalificeerden - dat wil zeggen geregistreerden die kennelijk buiten de grenzen van hun gebied van deskundigheid treden en ook niet-geregistreerden - zijn strafbaar als zij bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, zoals gedefinieerd in artikel 1, buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaken (artikel 96). Gekwalificeerden, dat wil zeggen geregistreerden die handelen binnen de grenzen van hun gebied van deskundigheid, zijn als zodanig niet strafbaar. Artikel 96 beperkt daarmee het aan niet-gekwalificeerden toegestane handelen.

Het is in beginsel verboden voor onbevoegden om op eigen gezag voorbehouden handelingen te verrichten omdat dit onverantwoorde risico’s kan opleveren voor het leven of de gezondheid van de patiënt. Maar ook andere handelingen dan voorbehouden handelingen kunnen risico opleveren. Het ontbreekt de arts echter regelmatig aan tijd om een voorbehouden handeling persoonlijk uit te voeren. Vóór de invoering van BIG was in de jurisprudentie

de zogeheten verlengde-armconstructie ontwikkeld. Hierin werd onder voorwaarden het in opdracht verrichten van medische handelingen door een onbevoegde toegerekend aan de bevoegde opdrachtgever.

Met BIG is deze constructie verlaten en kan de niet-zelfstandig bevoegde opdrachtnemer onder voorwaarden bevoegd voorbehouden handelingen verrichten. Op grond van artikel 96 is de BIG niet-gekwalificeerde opdrachtnemer echter strafbaar als hij bij het verrichten van ‘artikel 1’-voorbehouden handelingen buiten noodzaak schade, of een aanmerkelijke kans op schade, veroorzaakt. Triage is geen voorbehouden handeling, maar is wel risicovol.5

Doktersassistente

Het beroep van doktersassistente is níet BIG-geregistreerd. De assistente heeft daarom als zodanig ook geen wettelijk gebied van deskundigheid en is niet BIG-gekwalificeerd. Als de assistente bij het verrichten van ‘artikel 1’-handelingen buiten noodzaak schade, of een aanmerkelijke kans op schade, veroorzaakt, is zij strafbaar op grond van artikel 96.

Welke handelingen verricht de doktersassistente nu bij de triage op de CHP bij een medische hulpvraag? De assistente beoordeelt de hulpvraag op noodzaak (van hulp) en spoed en handelt een deel van de hulpvragen zelfstandig af.5 De assistente stelt daartoe vragen aan de hulpvrager, voor sommige situaties volgens protocol, en beslist op basis van haar bevindingen hoe zij verder handelt. Zij consulteert daarbij eventueel een arts, of verwijst de hulpvraag door naar een arts voor verdere afhandeling. Het stellen van deze vragen, al dan niet volgens een protocol, valt aan te merken als anamnestisch onderzoek. Als de assistente de hulpvraag zelfstandig afhandelt, geeft zij een advies of voorlichting. Het geven van een advies of voorlichting impliceert het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose en het inzetten van een medisch beleid.

De doktersassistente verricht handelingen op het gebied van de geneeskunst, een subcategorie van de ‘artikel 1’-handelingen: (onder andere) alle verrichtingen - het onderzoeken en geven van raad daaronder begrepen - rechtstreeks betrekking hebbend op een persoon en ertoe strekkend hem van een ziekte te genezen of zijn gezondheidstoestand te beoordelen.

Het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, waaronder dus ook het verrichten van diagnostische werkzaamheden, behoort bij uitstek tot het gebied van deskundigheid van een arts, en onder voorwaarden ook tot het gebied van deskundigheid van bepaalde andere geregistreerde beroepsbeoefenaren. De doktersassistente mag in beginsel ook handelingen op het gebied van de geneeskunde verrichten, maar zij is op grond van artikel 96 strafbaar als zij daarmee schade, of een aanmerkelijke kans op schade, veroorzaakt.

 

 

 

 

 

 

Doktersassistenten zijn strafbaar als zij bij medisch handelen zonder noodzaak schade, of een aanmerkelijke kans op schade, veroorzaken, Foto: Hans Oostrum

Jurisprudentie

In recente tuchtrechtelijke jurisprudentie wordt de zeeffunctie van de doktersassistente onmisbaar genoemd. De assistente mag onder strikte voorwaarden ook medische beslissingen nemen. De beschikbare jurisprudentie betreft de normale huisartsenpraktijk:2 3 (onder andere) De assistente dient in beginsel alle contacten met patiënten, in elk geval achteraf, aan de arts mede te delen. Een assistente met voldoende ervaring mag eenvoudige gevallen waarover geen onzekerheid bestaat zelf afdoen, maar zij moet dit ook achteraf aan de arts mededelen. Ieder geval waarin redelijkerwijs twijfel mogelijk is, moet vooraf aan de arts worden voorgelegd. Als een goed opgeleide, regelmatig bijscholende assistente op basis van zorgvuldig en gestructureerd vergaarde informatie echter kan volstaan met voorlichting, hoeft de arts hierover niet te worden geïnformeerd (hierbij wordt dan verwezen naar de NHG-telefoonkaarten). De doktersassistente mag echter niet zelfstandig een anamnese afnemen en op grond daarvan een medisch beleid inzetten.

Deze voorwaarden zijn niet zonder meer duidelijk. Wat is een eenvoudig geval? Het vaststellen van een eenvoudig (medisch) geval waarover geen onzekerheid bestaat, is het resultaat van het uitsluiten van andere mogelijkheden. Hiertoe zal een anamnese moeten worden afgenomen en een waarschijnlijkheidsdiagnose moeten worden gesteld. Dit impliceert onzekerheid. Als de assistente de hulpvraag zelfstandig afhandelt, geeft zij advies of voorlichting. Het geven van advies of voorlichting bij een medische hulpvraag impliceert het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose en het inzetten van een medisch beleid. En wanneer kan de assistente volstaan met voorlichting? En is er dan verschil tussen het zorgvuldig en gestructureerd vergaren van informatie en het opnemen van een anamnese? Wat hiervan ook zij, de jurisprudentie staat de arts blijkbaar toe dat de doktersassistente bepaalde handelingen op het gebied van de geneeskunst verricht, ook in gevallen met twijfel en dus risico.

Risico

Triage is een risicovolle handeling;5 een verkeerde beoordeling kan gemakkelijk leiden tot schade aan leven of gezondheid van de patiënt. Triage door doktersassistenten op de CHP’s omvat onder andere onderzoek en het geven van advies, en betreft het verrichten van ‘artikel 1’-handelingen. Deze assistenten zijn niet BIG-geregistreerd en zijn dan ook niet BIG-gekwalificeerd voor het verrichten van deze handelingen. Als een doktersassistente bij het verrichten van deze handelingen buiten noodzaak schade veroorzaakt, is zij in ieder geval strafbaar. Dit zal gezien het risico van het handelen gemakkelijk kunnen gebeuren. Maar een assistente zal ook zonder het intreden van schade waarschijnlijk al strafbaar zijn, omdat bij dit handelen de kans op schade aanmerkelijk is. Het verrichten van risicovolle ‘artikel 1’-handelingen door doktersassistenten is daarom, afhankelijk van de mate van risico, maatschappelijk ongewenst of verboden.

De recente jurisprudentie staat de arts blijkbaar toe dat de assistente bepaalde ‘artikel 1’-handelingen verricht. Deze handelingen zijn echter niet zonder risico voor de patiënt. Hier lijkt een spanningsveld te bestaan tussen de jurisprudentie en BIG. Artikel 96 blijft echter van toepassing. Het feitelijk handelen door de doktersassistenten op de CHP’s6 beperkt zich echter in het geheel niet tot het in de jurisprudentie toegestane handelen. Bovendien is deze jurisprudentie gegeven voor de situatie van de normale huisartsenpraktijk en mag verwacht worden dat de eisen voor de doktersassistenten op de CHP strenger zullen zijn.

Glimmerveen en Sietsma stellen dat analoog aan het in opdracht verrichten van voorbehouden handelingen, doktersassistenten in opdracht andere dan voorbehouden handelingen kunnen verrichten.7 Zij zouden dan niet aansprakelijk zijn voor fouten als zij zich maar aan de in de praktijk gemaakte afspraken houden. Echter, als de opdrachtnemer niet BIG-gekwalificeerd is, is hij op grond van artikel 96 strafbaar als hij bij het verrichten van ‘artikel 1’-voorbehouden handelingen schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt.

CHP’s vallen onder de Kwaliteitswet zorginstellingen. Op beroepsbeoefenaren in instellingen is de Wet BIG van toepassing. Als een beroepsbeoefenaar in een instelling niet voldoet aan de in de Wet BIG gestelde eisen, verleent de instelling geen verantwoorde zorg.8 Bij de CHP’s wendt de patiënt zich, veelal bewust, tot een BIG-gekwalificeerde beroepsbeoefenaar, maar wordt beoordeeld door een niet BIG-gekwalificeerde hulpverlener, die onder omstandigheden daarmee strafbare handelingen verricht. In een professionele organisatie behoren patiënten niet te worden blootgesteld aan risicovolle handelingen door personeel dat hiervoor niet gekwalificeerd is en behoort ook het personeel bij een normale uitvoering van het werk niet te worden blootgesteld aan strafvervolging.

De belangrijkste vraag is echter of triage door doktersassistenten wel betrouwbaar is. Uit eerdere publicaties blijkt dat een telefonische beoordeling van hulpvragen door waarnemend

artsen al onbetrouwbaar is.9-11 Deze onbetrouwbaarheid zal dan des te meer gelden voor doktersassistenten. In veel CHP’s worden de zelfstandige afhandelingen van de doktersassistenten achteraf gecontroleerd en gefiatteerd door een arts. Blijkbaar menen ook de CHP’s dat zelfstandige beoordeling door doktersassistenten minder betrouwbaar is dan beoordeling door artsen. De controle zou de betrouwbaarheid van triage door doktersassistenten in beginsel kunnen vergroten, maar het zal de strafrechtelijke aansprakelijkheid van assistenten op grond van artikel 96 niet wegnemen.

Strafbaar

Hoewel met de Wet BIG het vroegere verbod op de uitoefening van de geneeskunst door onbevoegden is vervallen, betekent dit niet dat iedereen straffeloos allerlei handelingen kan verrichten. BIG geeft juist met de strafbepaling van artikel 96 een beperking aan de algemene bevoegdheid tot uitoefening van de geneeskunst. Het verrichten van risicovolle medische handelingen door niet BIG-gekwalificeerden is maatschappelijk ongewenst of verboden.

Met onderzoek en het geven van advies of voorlichting bij het beantwoorden van een medische hulpvraag verrichten doktersassistenten in CHP’s handelingen op het gebied van de geneeskunst. Deze handelingen behoren bij uitstek tot het gebied van deskundigheid van artsen en, onder voorwaarden, bepaalde andere geregistreerde beroepsbeoefenaren. Omdat doktersassistenten niet BIG-geregistreerd zijn, zijn zij niet BIG-gekwalificeerd en zijn zij strafbaar als zij bij het verrichten van deze handelingen buiten noodzaak schade, of een aanmerkelijke kans op schade, veroorzaken. Gezien het risicovolle karakter van triage kan dit gemakkelijk gebeuren. De tuchtrechtelijke jurisprudentie lijkt voor dit handelen wel beperkte ruimte te bieden. Vanuit de Kwaliteitswet zorginstellingen bezien verlenen de CHP’s met het inzetten van doktersassistenten voor triage waarschijnlijk geen verantwoorde zorg.

Het inzetten van doktersassistenten voor triage is een stap te ver. Het primaire voordeel van een grootschalige organisatie is de continuïteit waarmee de artsen hun werk kunnen verrichten en aldus hun werkdruk kunnen verminderen. Hoewel de werkdruk voor artsen verder wordt verminderd door het inzetten van doktersassistenten voor triage, zal hierdoor het risico voor de patiënt waarschijnlijk toenemen. Dit is onverantwoord tegenover de patiënt en is voor een instelling in de reguliere zorg in strijd met de Wet BIG, die nu juist de kwaliteit van de beroepsuitoefening beoogt te bevorderen en te bewaken, en die garanties wil geven aan de patiënten voor de kwaliteit van de zorg.  n

mr. ir. J. J. Visser,

voormalig principal scientist bij de NAVO

mr. J. Bastmeijer,

verpleegkundige

 

Correspondentieadres: Mr. Ir. J.J. Visser, van Boetzelaerlaan 89, 2581 AD Den Haag, e-mail: jjvisser@freeler.nl

SAMENVATTING

l Triage door doktersassistenten op de CHP’s omvat onder meer onderzoek en het geven van advies of voorlichting en valt daarmee onder medisch handelen.

l Doktersassistenten zijn niet BIG-gekwalificeerd en zijn strafbaar als zij bij medisch handelen zonder noodzaak schade, of een aanmerkelijke kans op schade, veroorzaken.

l Triage door doktersassistenten op de CHP’s is risicovol en is maatschappelijk ongewenst of verboden.

Referenties

1. Een grootschalige dienstenstructuur van huisartsenzorg in Rotterdam. Utrecht: Nivel, 1999.  2.

Centraal Tuchtcollege d.d. 25 mei 2000. Medisch Contact 2110; 56 (1): 27-9

.  3.

Centraal Tuchtcollege d.d. 29 mei 2001. Medisch Contact 2001; 56 (41): 1509-12.

  4.

Centraal Tuchtcollege d.d. 18 december 2001. Medisch Contact 2002; 57 (10): 382-4

.  5. Rijdt-van de Ven AHJ van de, Berge IJM ten, Kalb ME.

Een complexe organisatie

. Medisch Contact 2001; 56 (42): 1530-2.  6. Rijdt-van de Ven AHJ van de. Kwaliteitsmodel Centrale Huisartsenposten. Definitief werkconcept. December 2001.  7. Glimmerveen FM, Sietsma E. Voorwaarden BIG ook toe te passen op zeeffunctie assistente. De huisarts in NL 1999; 10: 9-11.  8. Leenen HJJ. Handboek gezondheidsrecht deel II. Derde druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghem, 1996: 212.  9. Visser JJ. Patient-risk due to negligence by Locum General Practitioners outside of office hours. Int J of Risk & Safety in Medicine 2001; 14: 41-9.  10. De bereikbaarheid en beschikbaarheid van de huisartsenzorg. Utrecht: LHV, 1989.  11. Jaarrapport Geneeskundige Inspectie Volksgezondheid, 1995.

Sjoerd Hobma, huisarts

Ruud Pannekeet