Fase-IV-onderzoek geneesmiddelen niet altijd zuiver

Artsen misleid door marketingafdelingen

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) constateert in een onderzoek naar het mechanisme van fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden dat de huidige reclameregels een weinig concreet of inzichtelijk kader geven voor de beoordeling van fase-IV-onderzoek op eventuele marketingdoeleinden.

Voor beroepsbeoefenaren is er te weinig houvast bij het invullen van hun professionele verantwoordelijkheid op dit gebied, evenals bij het voorkómen dat andere dan rationele overwegingen meespelen bij het voorschrijven of afleveren van een geneesmiddel. Daarom heeft de inspectie een aantal maatregelen genomen. Zo heeft de inspectie voor de beroepsbeoefenaren een shortlist met beoordelingscriteria gemaakt om het beoordelingskader te concretiseren. Deze shortlist omvat de vijf meest kritische en duidelijke aanwijzingen dat marketingdoeleinden een prominente of hoofdrol spelen in een fase-IV-onderzoek. Als één of meer van deze aanwijzingen van toepassing zijn, is dat een sterke aanwijzing dat fase-IV-onderzoek marketingdoeleinden dient. De inspectie vraagt beroepsbeoefenaren om de shortlist als handvat te gebruiken bij het beoordelen van fase-IV-onderzoek.

Veiligheid
Fase-IV-onderzoek kan worden gebruikt om aanvullende gegevens te verzamelen over de kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid van een geregistreerd geneesmiddel. In dat geval bevordert het de stand van de wetenschap en draagt het bij aan goede patiëntenzorg en geneesmiddelenvoorziening. Fase-IV-onderzoek wordt echter ook gebruikt als marketinginstrument. Het onderzoek wordt dan gepresenteerd als fase IV-onderzoek, maar dient vooral om het marktaandeel van het geneesmiddel te vergroten. Dergelijk onderzoek is ook wel bekend onder de naam seeding trials.

Deelname aan fase-IV-onderzoek dat marketingdoeleinden dient, brengt risico’s met zich mee. Eén daarvan is dat de overweging van een deelnemende beroepsbeoefenaar om een geneesmiddel voor te schrijven, wordt beïnvloed door andere overwegingen dan farmacotherapeutische. Beroepsbeoefenaren geven bijvoorbeeld aan dat de verleiding ontstaat om patiënten op het ‘onderzochte’ geneesmiddel ‘om te zetten’: hoe meer patiënten een beroepsbeoefenaar includeert, des te hoger de vergoeding die hij ontvangt. Daarnaast kan er door intensieve contacten met de vergunninghouder een relatie van loyaliteit ontstaan, met als gevolg dat het onderzochte geneesmiddel vaker wordt voorgeschreven.  Het onderzoek leidt dan tot ongewenste beïnvloeding van het voorschrijfgedrag. Daarnaast gaat de tijd die de beroepsbeoefenaar aan dit onderzoek besteedt ten koste van de tijd die hij aan patiënten kan besteden. Zo wordt het rationele gebruik van geneesmiddelen belemmerd en kan het maatschappelijk vertrouwen in de voorschrijver worden geschaad. 

Marketinginstrument
Maar hoe werkt het mechanisme van fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden precies? Wanneer is fase-IV-onderzoek gewoon fase-IV-onderzoek, en wanneer een marketinginstrument? Dat heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzocht. De resultaten daarvan staan in het rapport ‘Fase-IV-onderzoek als marketinginstrument: beïnvloeding van voorschrijfgedrag door combinatie van elementen.’ 
Het effect dat de inspectie met het doen van dit onderzoek beoogde, is het ontstaan van meer bewustzijn over fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden onder beroepsbeoefenaren. Dit moet leiden tot verminderde deelname aan dergelijke onderzoeken en (daardoor) tot een beperking van het aantal uitgevoerde fase-IV-onderzoeken met marketingdoeleinden. De inspectie wil dat de beroepsbeoefenaar uitsluitend farmacotherapeutische afwegingen maakt bij het voorschrijven van een geneesmiddel.

Onderzoeksmethode
De inspectie heeft twaalf fase-IV-onderzoeken beoordeeld. Bij de selectie hiervan zocht de inspectie gericht naar fase-IV-onderzoeken die marketingdoeleinden dienden. Daartoe is een aantal interviews afgenomen en is literatuuronderzoek gedaan.    Hieruit ontstond een beeld van de vindplaats, de geneesmiddelen die het meest in aanmerking komen voor dit type onderzoek en de doelgroepen van fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden.

Op grond hiervan selecteerde de inspectie drie geneesmiddelen waarbij zij de kans groot achtte dat er fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden werd uitgevoerd. Bij de vergunninghouders van deze ‘hoogrisicogeneesmiddelen’ is een inspectiebezoek afgelegd. Daarbij vorderde en beoordeelde de inspectie documenten over al het fase-IV-onderzoek met betrekking tot het geneesmiddel. Over een aantal fase-IV-onderzoeken oordeelde de inspectie dat marketingdoeleinden er een prominente of hoofdrol in speelden. Van die onderzoeken analyseerde zij vervolgens welke elementen tot het ontstaan van dat oordeel leidden.

In het kader van begripsverheldering stelde de inspectie aan de hand van deze elementen een shortlist op. Deze lijst geeft vijf krachtige en kernachtige aanwijzingen voor fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden. Tenslotte heeft de inspectie gekeken wat haar handhavingsmogelijkheden zijn en welke maatregelen nodig zijn om het beoogde effect te bereiken.

Vergoeding
Van de twaalf beoordeelde fase-IV-onderzoeken dienden er zeven in aanzienlijke mate of primair marketingdoeleinden. De elementen die tot dat oordeel leidden, waren divers. In één van deze onderzoeken was het nut van/noodzaak voor het onderzoek onduidelijk. Een onderbouwing voor de grote aantallen deelnemende beroepsbeoefenaren en geïncludeerde patiënten ontbrak. De beroepsbeoefenaar hoefde slechts een zeer beperkt aantal werkzaamheden te verrichten, een summier formulier in te vullen en kreeg daarvoor een (te) hoge vergoeding per patiënt.

Daarnaast was er gunstbetoon in het onderzoek geïntegreerd: de beroepsbeoefenaar kreeg bij het tweede bezoek van de uitzettende artsenbezoeker een vul- of balpen. De verkregen onderzoeksresultaten waren oppervlakkig en van weinig wetenschappelijke aard, de conclusies zeer algemeen verwoord en er vond geen terugkoppeling plaats aan deelnemende beroepsbeoefenaren. In de interne bedrijfsdocumenten werd aan dit onderzoek gerefereerd als ‘een methode om het voorschrijven te bevorderen’.

In een ander, soortgelijk onderzoek werd bovendien aangespoord tot veelvuldige contacten tussen artsenbezoeker en beroepsbeoefenaar. Deze contacten werden geformaliseerd: de beroepsbeoefenaar tekende in de dienstverleningsovereenkomst voor het op regelmatige basis ontvangen van de artsenbezoeker. Desondanks bleek er geen sprake van enige vorm van monitoring of verificatie van patiëntengegevens.

In weer een ander onderzoek includeerden beroepsbeoefenaren meer dan eenmaal het maximumaantal patiënten. In dat onderzoek was bovendien de marketingafdeling betrokken bij het budgetmanagement van het fase-IV-onderzoek. In het resultaatsrapport van het onderzoek waren de verkoopcijfers van het geneesmiddel opgenomen.

Over deze drie onderzoeken concludeerde de inspectie dat ze primair marketingdoeleinden dienden. In vier andere onderzoeken speelden marketingdoelen geen hoofdrol, maar wel een prominente rol. Aan elk van deze onderzoeken deden honderden beroepsbeoefenaren mee. Deze beroepsbeoefenaren includeerden samen tot duizenden patiënten per onderzoek.
  
I-Pod
De inspectie concludeert dat het mechanisme van fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden bestaat uit veel verschillende elementen. Deze kunnen in verschillende combinaties worden aangetroffen. De aanwezigheid van elementen als grote aantallen beroepsbeoefenaren en patiënten, hoge vergoedingen voor deelnemende beroepsbeoefenaren en zeer summiere vragenlijsten kunnen wijzen op een prominente of hoofdrol voor marketingdoeleinden. Hetzelfde geldt voor het ontbreken van elementen als nut van/noodzaak voor het onderzoek, een schriftelijke dienstverleningsovereenkomst of een methodologisch verantwoorde opzet. Deze elementen kunnen erop wijzen dat het onderzoek geen wetenschappelijke doelen dient, maar primair marketingdoeleinden.

Fase-IV-onderzoek dat marketingdoeleinden dient, wordt voornamelijk aangetroffen in de categorie niet-WMO-plichtig fase-IV-onderzoek. Dit omdat er in die categorie niet is voorzien in enige wettelijke toetsing van voorgenomen onderzoek.    Daardoor is er geen wettelijk geregelde waarborg ter beperking van de rol die marketingdoeleinden kunnen spelen in het onderzoek.

Dat fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden ook in de praktijk wordt gezien als een belemmering van het rationele gebruik van geneesmiddelen, werd duidelijk door het volgende bericht dat de inspectie bereikte: ‘I-pod kado wanneer 10 recepten [naam geneesmiddel] worden verstrekt!’ In dit geval werd een fase-IV-onderzoek herkend als marketinginstrument. Formeel was het zo dat een beroepsbeoefenaar per geïncludeerde patiënt een vergoeding kreeg. Deze kon hij bij inclusie van tien patiënten omwisselen voor een (niet-praktijkgebonden) vergoeding in natura. Door een beroepsbeoefenaar werd dit echter anders geïnterpreteerd: in ruil voor het uitschrijven van tien recepten van geneesmiddel X werden iPods uitgedeeld.

Wettelijk kader
De beoordeling van de fase-IV-onderzoeken heeft plaatsgevonden op grond van de Geneesmiddelenwet , de Beleidsregels nadere invulling van het begrip gunstbetoon in de Geneesmiddelenwet  (Beleidsregels gunstbetoon) en de ratio van deze reclameregels. Dit beoordelingskader biedt slechts twee concrete vereisten voor fase-IV-onderzoek: de beloning voor geleverde diensten moet in redelijke verhouding staan tot de tegenprestatie, en één en ander moet helder zijn vastgelegd in een schriftelijke dienstverleningsovereenkomst.  Naast deze vereisten zijn er geen concrete wettelijke regels voor fase-IV-onderzoek.   

De ratio van de reclameregels biedt, hoewel niet wettelijk vastgelegd, meer aanknopingspunten. Deze ratio luidt als volgt: ‘de beslissing tot het voorschrijven of afleveren van een geneesmiddel moet zijn gebaseerd op rationele overwegingen en de kwaliteit van deze beslissing dient niet op onwenselijke wijze te worden beïnvloed door verkoopbevorderende activiteiten van de farmaceutische bedrijfstak’.  

Dit wettelijk kader biedt weinig handvatten voor handhaving door de inspectie. Ook de beroepsbeoefenaar biedt het weinig houvast bij het invullen van zijn professionele verantwoordelijkheid en bij het voorkómen dat andere dan rationele overwegingen meespelen bij het voorschrijven of afleveren van een geneesmiddel. Daarom heeft de inspectie een aanzet gedaan om dit beoordelingskader te concretiseren. Daartoe heeft ze uit de resultaten van het onderzoek een shortlist van beoordelingscriteria opgesteld. Met behulp hiervan kan een beroepsbeoefenaar zich een geobjectiveerd oordeel vormen over het fase-IV-onderzoek zonder verder onderzoek en alleen aan de hand van het onderzoeksprotocol en de dienstverleningsovereenkomst.

De inspectie adviseert een beroepsbeoefenaar om niet deel te nemen aan onderzoek dat één of meer van de genoemde kernmerken bezit en verzoekt de beroepsbeoefenaar in dat geval om haar op de hoogte te brengen van het onderzoek. Hiermee sluit de inspectie aan bij de resultaten van een onderzoek dat de KNMG in 2001 deed. Daarbij ondervroeg de KNMG 400 beroepsbeoefenaren over fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden. Van deze beroepsbeoefenaren was 84 procent van mening dat men niet moest meedoen aan fase-IV- nderzoek als het vermoeden bestond dat het marketingdoeleinden diende.

Door Charlotte Serrarens, toezichtmedewerker Inspectie voor de Gezondheidszorg

Samenvatting
- De inspectie heeft onderzocht hoe het mechanisme van fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden werkt.
- Het mechanisme bestaat uit veel verscheidene elementen in diverse combinaties.
- Fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden wordt vooral aangetroffen in de categorie niet-WMO-plichtig fase-IV-onderzoek.
- De inspectie heeft een shortlist van beoordelingscriteria opgesteld, die beroepsbeoefenaren een handvat biedt bij het beoordelen van fase-IV-onderzoek.
- De inspectie adviseert beroepsbeoefenaren niet deel te nemen aan onderzoek dat één of meer van de kenmerken uit de shortlist bezit.
- Beroepsbeoefenaren moeten over fase-IV-onderzoek een discussie voeren en beroepsnormen met beoordelingscriteria ontwikkelen.

Shortlist van aanwijzingen voor fase IV-onderzoek met marketingdoeleinden
Nut en noodzaak van het onderzoek zijn onduidelijk
- belang van verkrijgen resultaten is onduidelijk, of onderzoek is overbodig na eerder onderzoek

Te hoge vergoeding in verhouding tot te verrichten werkzaamheden
- te beoordelen aan de hand van een reële inschatting van de te besteden
tijdsduur en een toepasselijk uurtarief

Er worden minimale (wetenschappelijke) gegevens verzameld
- door middel van korte en zeer eenvoudige (aankruis)formulieren

Schriftelijke dienstverleningsovereenkomst ontbreekt of is onvolledig
- er is geen overeenkomst tussen bedrijf en beroepsbeoefenaar, of deze bevat geen doelstelling, beschrijving van werkzaamheden, vergoeding e.d.

Er wordt reclame gemaakt
- cadeaus worden beloofd of uitgedeeld, er staan promotionele claims in het protocol, er is (komt) veelvuldig contact met de artsenbezoeker e.d.
- Is één of meer van deze aanwijzingen van toepassing op het
fase-IV-onderzoek, dan dient het waarschijnlijk voornamelijk marketingdoeleinden. U wordt geadviseerd om in dat geval niet deel te nemen aan het onderzoek en de inspectie op de hoogte te brengen van het onderzoek.

Maatregelen
De shortlist biedt beroepsbeoefenaren een handvat bij het beoordelen van fase-IV-onderzoek. Verder moet de lijst een aanzet vormen voor het opzetten van een sluitend systeem voor regulering van fase-IV-onderzoek. Daartoe vraagt de inspectie drie partijen maatregelen te nemen.
Een eerste maatregel is het opstellen van (algemene) wettelijke regels voor fase-IV-onderzoek door de minister van VWS.

Deze wettelijke regels moeten in de tweede plaats door zelfreguleringsinstantie CGR (Stichting Code Geneesmiddelen Reclame) worden verwerkt in een effectieve toetsings- of toezichtsprocedure.
Als derde moeten ook beroepsbeoefenaren hun professionele verantwoordelijkheid nemen. Zij moeten over fase-IV-onderzoek met marketingdoeleinden een discussie voeren en beroepsnormen ontwikkelen.

Hierin moeten zij beoordelingscriteria voor fase-IV-onderzoek vastleggen. Toepassing van dergelijke beroepsnormen moet ertoe leiden dat de deelname aan fase-IV-onderzoek waarin marketingdoeleinden een rol spelen, wordt teruggedrongen. Deze maatregelen zijn nodig om de rol van marketingdoeleinden in fase-IV-onderzoek te beperken, of anderszins te voorkomen dat het voorschrijven van geneesmiddelen door andere dan farmacotherapeutische overwegingen wordt beïnvloed.