Gezondheidszorg de maat genomen

OESO-conferentie bepleit gebruik prestatie-indicatoren

 Lange tijd leken economen en politici vooral geïnteresseerd in de kostenstijgingen in de gezondheidszorg. Nog begin jaren negentig was de belangrijkste parameter om een gezondheidszorgsysteem te beschrijven het percentage van het bruto nationaal product dat een land aan gezondheidszorg besteedde.
Gaandeweg breekt het inzicht door dat de problemen in de gezondheidszorgsystemen van geïndustrialiseerde landen niet alleen met geld te maken hebben maar ook met de organisatie van de zorg en de mate waarin het gezondheidszorgsysteem de prestaties levert die burgers, patiënten, financiers en beleidsmakers ervan verwachten.

Rekenschap

In toenemende mate moeten zorgaanbieders rekenschap afleggen van de geleverde prestaties. Die prestaties zijn steeds beter in maat en getal uit te drukken. De Wereldgezondheidsorganisatie komt de eer toe dat zij in 2000 voor het eerst een poging deed de resultaten van gezondheidszorgsystemen weer te geven op verschillende dimensies, zoals gezondheidseffecten, toegankelijkheid, afstemming op de vraag, efficiëntie en equity. Hierbij werden gezondheidseffecten uitgedrukt in een samengestelde gezondheidsmaat: disability adjusted life expectancy (DALE).

In de hieruit resulterende rating kwam Nederland op de 17e plaats. Hoewel op de gehanteerde methodiek wel het een en ander valt af te dingen, heeft de WHO het thema van de prestaties van gezondheidszorgsystemen duidelijk op de politieke agenda gezet.

Systematiek

De handschoen is nu ook opgepakt door de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO). Van 5 tot 7 november hield de OESO in Ottawa (Canada) voor delegaties van de 30 aangesloten landen een conferentie onder de titel: ‘Measuring Up, Improving Health Systems Performance in OECD Countries’.

Veel landen bleken volop bezig de prestaties van hun gezondheidszorgsysteem op een systematische manier te typeren. De vraag was dan ook niet meer of dit moest gebeuren, maar eerder hoe dit het best is te realiseren.

Politici beklemtoonden de noodzaak van een transparant gezondheidszorgsysteem, zodat burgers, financiers en politici beter keuzes kunnen maken. Wetenschappers wezen op de mogelijkheden, onmogelijkheden en gevaren van het gebruik van prestatie-indicatoren.

Voor alles werd duidelijk dat prestatie-indicatoren geen eigenstandige activiteit zijn, maar onderdeel moeten uitmaken van een breder sturingsconcept van het gezondheidszorgsysteem. Op hoofdlijnen lijken WHO, OESO en landen met een national performance framework, zoals Canada, Australië en het Verenigd Koninkrijk, te sturen op dezelfde dimensies, namelijk doeltreffendheid, veiligheid, tevredenheid, doelmatigheid, toegankelijkheid, continuïteit, equity en passendheid. Canada heeft echter het elegantste raamwerk gemaakt, waarin de diverse dimensies en de bijbehorende indicatoren zijn geordend naar gezondheidstoestand, determinanten van gezondheid en prestaties van het gezondheidszorgsysteem. In deze ordening worden de prestaties van gezondheidsvoorzieningen zoals ziekenhuizen, huisartsen, thuiszorg en verpleeghuiszorg gerelateerd aan de overall gezondheid van de bevolking in een bepaalde regio.

Ontwikkeling

Het ontwikkelen van prestatie-indicatoren is sterk afhankelijk van de wijze waarop sturing binnen het gezondheidszorgsysteem is georganiseerd.

In een gecentraliseerd systeem zoals in Engeland worden indicatoren vooral topdown vanuit de National Health Service (NHS) ingevoerd. Een meer decentraal ingericht systeem zoals in Zweden maakte melding van de vele medisch-specialistische databases (registries) waarmee in een samenspel van beroepsgroep en regionale en landelijke overheid de resultaten van de zorg in specifieke gebieden, zoals de orthopedie en de cardiochirurgie, worden gemonitord.

De VS lieten zien hoe het rapporteren van prestaties vooral samenhangt met de druk om de consument in een marktgericht systeem goed te informeren, en Nederland meldde de vorderingen van een kwaliteitsbeleid dat in hoge mate door zelfregulering wordt gekenmerkt.

Hoewel Nederland met zijn kwaliteitsbeleid en activiteiten als visitatie en richtlijnontwikkeling internationaal zeker geen slecht figuur slaat, is ook duidelijk dat we op het terrein van prestatie-indicatoren geen voorlopers zijn. Vooral het publiek rapporteren van de prestaties van zorgverleners en zorginstellingen staat bij ons nog in de kinderschoenen.

Canada bleek niet voor niets gastheer van de conferentie en kon diverse resultaten van indicatorontwikkeling laten zien. Daarbij viel op dat naast de hierboven gememoreerde integratie in een breder conceptueel kader, het laatste decennium veel is geïnvesteerd in een samenhangende informatie-infrastructuur voor de gezondheidszorgsystemen van de onderscheiden provincies. Opmerkelijk daarbij is dat er pogingen zijn gedaan om onderscheiden gegevensbestanden zo te koppelen dat de loop van patiënten door het zorgsysteem over verschillende episoden van hun ziekte met gebruikmaking van verschillende zorgvoorzieningen, zichtbaar wordt. Zo komen er resultaten van zorg tevoorschijn die met de separate gegevensbestanden nooit naar voren waren gekomen.

David Naylor liet in dit verband resultaten zien van een studie waarbij 50.000 Canadezen een jaar na opname voor een eerste hartinfarct werden gevolgd. Hoewel de invloed van inkomensverschillen op de incidentie van hartinfarct al langer bekend is, laat deze studie verrassenderwijs zien dat ook de uitkomsten na ziekenhuisopname samenhangen met de inkomenssituatie: toename van het gemiddelde bruto-inkomen met 10.000 Canadese dollars hangt samen met een afname van het relatieve risico op overlijden met 10 procent. Sociaal-economische gezondheidsverschillen lijken binnen het gezondheidszorgsysteem niet te zijn opgelost door de garantie van een gelijke toegankelijkheid.

Dat voor het beoordelen van de kwaliteit van het zorgsysteem het in Canada mogelijk is databases te koppelen, ondanks de ook daar strenge privacywetgeving, geeft hoop. Ook het in samenspraak met journalisten publiceren van prestatie-indicatoren van instellingen en regio’s is een aardig initiatief. In Nederland zou een parallelle activiteit bestaan uit het koppelen van de databestanden van Prismant, CBS en de GGD’s rond gerichte vraagstellingen en het publiceren van de Elsevier-overzichten in samenwerking met NVZ en Orde.

Politiek belang

Een discussie waaraan vier ministers van Volksgezondheid deelnamen, onderstreepte het politieke belang van de conferentie.

Julio Frenk, voormalig WHO-medewerker en nu minister van Volksgezondheid in Mexico, benadrukte het belang van prestatie-indicatoren voor het stellen van doelen in de gezondheidszorg. Hij ziet het zichtbaar maken van prestaties als onderdeel van het democratiseringsproces in Mexico en als prikkel om burgers bij de inrichting van de gezondheidszorg te betrekken. John Hutton uit Engeland positioneerde de indicatoreninitiatieven van de Engelse NHS als antwoord op de scepsis van het Engelse publiek over hun gezondheidszorg. Bernard Kouchner van Frankrijk wist welbespraakt de indicatoreninitiatieven in verband te brengen met de democratisering van de zorg en het mede-eigenaarschap van de burger. Zijn pleidooi voor een ‘democratie sanitaire’ maakte duidelijk dat ‘rien n’est plus politique que la santé’.

Mijn eigen stem gaat naar de Canadese minister Alan Rock die als een waardige nazaat van Lalonde aangaf hoe juist in gedecentraliseerde en geprivatiseerde gezondheidszorgsystemen de minister van Volksgezondheid een verantwoordelijkheid heeft in het helpen zichtbaar maken van de resultaten - en daarmee het functioneren - van het gezondheidszorgsysteem als geheel. Een dergelijke inzichtelijkheid vergroot de mogelijkheden van publieksparticipatie, maar helpt ook zaken als sociale rechtvaardigheid te bewaken. ‘A minister of health should provide peace when the war between actors is over.’ Daarmee gaf Rock concreet invulling aan het

‘stewardship’ waar de WHO in haar nota uit 2000 om vraagt.

Initiatieven

Al met al was de conferentie inspirerend. Het politieke draagvlak voor een verdere ontwikkeling van prestatie-indicatoren lijkt internationaal aanwezig en de economen van de OESO lijken in toenemende mate geïnteresseerd in de zwarte doos van het gezondheidszorgsysteem.

Ook Nederland zou hierin een actieve rol moeten spelen. Die kan bestaan uit een drietal initiatieven. In de eerste plaats kan een landelijk raamwerk worden opgesteld voor prestatie-indicatoren voor het gezondheidszorgsysteem als geheel, analoog aan de opzet in Canada. In de tweede plaats kunnen de diverse groepen aanbieders bepaalde indicatoren verder ontwikkelen, bijvoorbeeld klinische indicatoren voor ziekenhuizen met uitkomsten die zijn gemeten geruime tijd na ontslag, en vervolgens verbeteringen aan de hand van best practices doorvoeren. In de derde plaats kan op regioniveau een samenhangend aanbod van aanbieders van public health-informatie en zorginformatie worden bijeengebracht analoog aan de rapportages in de Canadese provincies.

Dergelijke initiatieven lijken gewenst wanneer ook het Nederlandse gezondheidszorgsysteem tijdens de vervolgconferentie in 2004 de maat zal worden genomen.  <<

prof. dr. N. Klazinga,

hoogleraar sociale geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Correspondentieadres: AMC-UvA, afd. Sociale Geneeskunde, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam