Medisch onkruid
Plaats een reactie
De Paarse Brandnetel vraagt aandacht voor onbegrepen lichamelijke klachten
Komen er steeds meer patiënten met lichamelijke klachten zonder aanwijsbaar substraat? En vormen zij een toenemende belasting voor eerste en tweede lijn? De werkgroep De Paarse Brandnetel zegt van wel en vindt de tijd rijp voor een nieuwe kijk op dit type patiënt. Eerste van een reeks bijdragen over onbegrepen lichamelijke klachten.
Ongeveer de helft van alle klachten waarmee patiënten naar de huisarts komen, blijft onverklaard. Deze onbegrepen lichamelijke klachten (OLK) verdwijnen vaak na enige tijd, maar sommige patiënten gaan er chronisch onder gebukt. Die patiënten zijn moeilijk behandelbaar. Veel artsen ervaren dat als belastend. Vandaag zijn OLK een van de thema’s op het jaarlijkse NHG-congres.
Een aantal artsen richtte eerder dit jaar een werkgroep op die een ‘nieuwe’ kijk op OLK voorstaat en daarmee verwacht die klachten beter te kunnen voorkomen en behandelen. De werkgroep gaat door het leven onder de naam De Paarse Brandnetel.
Neuroloog Marten Klaver verbonden aan het Streekziekenhuis Midden-Twente in Hengelo is een van de initiatiefnemers. Hij verklaart de naam: ‘Een brandnetel is onkruid: deze klachten zijn medisch onkruid en het gevolg van onze paarse cultuur. Onze groep wil van dat onkruid een fraaie bloem maken.’ De werkgroep gaat ervan uit dat ideeën over een verklarend mechanisme de behandeling sterk ten goede kunnen komen. Klaver en zijn collega-neuroloog Cobie Baart onderstreepten die stellingname in een eerder MC-artikel waarin ze aandacht vroegen voor het belang van een neurofysiologisch substraat en wel op het niveau van het limbisch systeem.1
Vier artsen die met enige regelmaat patiënten zien bij wie ze OLK constateren, schaarden zich op uitnodiging van Medisch Contact rond een tafel met koffie en broodjes om te discussiëren over het vraagstuk van de ‘vage klachten’ en de merites van het Paarse Brandnetel-initiatief: Jan Bolk, internist en hoogleraar aan de Leidse Universiteit, Joost Zaat, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap, en twee afgevaardigden van de werkgroep: Marten Klaver en Cobie Baart.
Eerste vraag aan het gezelschap: Nemen de klachten toe?
Neuroloog Marten Klaver: ‘Er zit onmiskenbaar groei in het aantal diagnosen zonder substraat. Kijk maar naar de WAO-instroom. Vijftig procent van de patiënten die ik zie, krijgt een neurologische diagnose. En bij 50 procent is geen substraat te vinden of een substraat dat niet telt. Het ziekteverzuim was in 1953 3 procent; twintig jaar later lag het tussen 8 en 10 procent. Die 7 procent die er is bijgekomen, dat zijn de onbegrepen klachten.’
Huisarts Joost Zaat kijkt daar anders tegenaan: ‘Al die onbegrepen lichamelijke klachten bestonden ook in 1880 al. We hebben ze alleen een andere naam gegeven. Toen heette het vegetatieve labiliteit of neurastheen syndroom. Bovendien wat onbegrepen is, hoeft dat niet te blijven. In de jaren zeventig waren astma en een maagzweer nog psychosomatische kwalen. Komt het meer voor? Ik weet het niet. Volharden mensen meer in die klachten? Ik betwijfel het. Ik denk wel dat de manier waarop we ermee omgaan, is veranderd.’
Het standpunt van internist Jan Bolk ligt dichter bij dat van Klaver: ‘Vijftig jaar geleden was het leven minder hectisch. Nu lopen mensen eerder vast. Bovendien: het aantal mensen dat chronisch wordt, zou best eens groter kunnen zijn juist door de introductie van de WAO. Naarmate patiënten langer dit soort klachten hebben, is de prognose immers ongunstiger.’
Hoe gaan dokters om met dit soort klachten?
Klaver: ‘Niet goed. Huisartsen mogen dan getraind zijn in gesprekstechnieken, in de praktijk zie ik daar niet zo veel van terug. En wat de specialisten betreft: zij komen na hun opleiding in een wereld van geld verdienen en productie draaien: ze kunnen niets met zulke klachten. Kortom: het klikt niet altijd tussen patiënt en dokter. Want patiënten horen niet graag dat er geen afwijking is of geen substraat.’
Zaat: ‘Dat is voor huisartsen nu juist de basis van hun consultvoering: dat er feitelijk in medische zin niets mis is. Heel vaak zien patiënten dat uiteindelijk ook zelf in. In zekere zin zien jullie onze mislukkingen. Wij parkeren zo’n patiënt wel eens even bij de neuroloog of de internist, en vragen: “Kijk ook even mee.” Dan heb je kans dat de patiënt alsnog met zijn verhaal komt. Overigens moet je niet onderschatten hoeveel patiënten zelfs door minder goed werkende huisartsen nog uit de tweede lijn worden gehouden.’
Bolk: ‘Binnen een minuut weet ik meestal al of een patiënt in de categorie onverklaarbaar lichamelijke klachten eindigt. Het lichamelijk onderzoek kan dan ook snel verlopen. Je kunt vervolgens twee dingen doen: de patiënt terugverwijzen naar de huisarts of toch maar wat langer stilstaan bij zijn problemen en hem het een en ander uitleggen over natuurlijk beloop of over bepaalde benaderingen die niet tot de expertise van de medisch specialist behoren, zoals cognitieve gedragstherapie. Krijg ik een patiënt met bijvoorbeeld buikklachten, dan vraag ik die klachten uit. Vervolgens vraag ik ook naar hart, longen, medicatie en werk, en ik doe een familieanamnese. Bedenk wel dat ik in een luxepositie verkeer: ik kan voor een nieuwe patiënt drie kwartier roosteren. Perifere internisten hebben meestal maar een half uur. Maar ik vermoed dat ze dit type patiënt in de praktijk in een kwartier afhandelen. Collega’s in de periferie zien vaak zes tot acht nieuwe patiënten per spreekuur en ook nog eens twintig tot dertig controles. Het kan dan niet anders of de patiënten met vage klachten vallen tussen wal en schip.’
En je moet natuurlijk voortdurend bedacht zijn op de mogelijkheid dat er in somatische zin toch iets aan de hand is.
Klaver: ‘Ik zeg wel eens dat ik steeds meer neuroloog met een hoofdletter word en steeds minder een luisterend dokter. Ik bedoel: ik mag geen diagnose missen.’
Bolk: ‘Ja, maar overdiagnostiek is uit den boze. Je moet leren leven met onzekerheid; niet week in de benen worden als een patiënt toch een scan van zijn buik wil. Zeker, je gaat een keer op je bek. Maar als je je handelwijze goed kunt onderbouwen, als je je houdt aan de professionele standaarden, dan hoef je niet bang te zijn voor het tuchtcollege.’
Hoe kun je deze patiënten helpen?
Klaver: ‘Onze ervaring is dat het uitmaakt als je de herkomst van de klachten benoemt. Als een patiënt koorts heeft, zoeken we naar de oorzaak, maar zodra emotionele factoren in het spel lijken, laten we het afweten. Volgens ons gaat het telkens om een of meer van de volgende elementen: een negatieve emotie, negatief coping-gedrag of een negatieve cognitie. Wordt een patiënt beter, dan duidt dat erop dat hij die negatieve emotie heeft verwoord, wat heeft geleid tot een catharsis. Die drie elementen zijn functioneel gerepresenteerd in de hersenen, om precies te zijn in het limbisch systeem. Flink zijn - heel belangrijk in onze cultuur - kan een sterke invloed hebben op het functioneren van dat systeem: het inhibeert klachten, bijvoorbeeld pijn, of maakt ze minder belastend.’
Zaat: ‘Deze zomer was er een promotie over somatisatie in de huisartspraktijk. Daaruit bleek dat graven naar de trauma’s van een patiënt weinig effect heeft. Ook alleen maar erover praten helpt niet. Wat je moet doen, is mensen anders naar hun problemen leren kijken. Reattributie heet dat: het glas is niet half leeg, maar half vol. Dat is het enige dat werkt bij onbegrepen lichamelijke klachten. En ook dat is inmiddels in een proefschrift aangetoond.’
Langzamerhand zie je dat artsen OLK gaan zien als de manifestaties van één syndroom, als één uitgebreide cluster van klachten.
Klaver: ‘Ja, maar het onderzoek komt nog maar pas op gang; de spijker wordt volgens mij nog niet op de kop geslagen. De discussie moet namelijk gaan over cognitie, coping en emotie en het verband met het limbisch systeem en daarmee inderdaad ook over het idee dat al die aandoeningen manifestaties zijn van eenzelfde syndroom. OLK is een verzamelbegrip, dat bestaat uit nerveus-functionele klachten, vage klachten, somatisatiebeelden, substraatloze klachten, chronische-pijnsyndromen en pseudo-diagnosen. Het heeft kameleontische kenmerken: internisten zien patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom, reumatologen zien patiënten met fybromyalgie, neurologen patiënten met lagerugklachten of chronische hoofdpijn. Je zou kunnen zeggen dat een limbische disfunctie in staat is als een toverbal voor elk medisch specialisme zijn eigen onbegrepen lichamelijke klachten te genereren.
De vraag is: wat veroorzaakt uiteindelijk dat ongemak? Is dat het lichaam zelf en reageren daar de hersenen ‘verkeerd’ op, of stagneert er onder invloed van sociaal-culturele invloeden iets in het brein en heeft dat zijn weerslag op het lichaam?’
Zaat: ‘Dat kan me helemaal niets schelen. Of het nou het limbisch systeem is of een vervelende baas: je kunt die dingen toch niet onderscheiden. Het gaat om een smeltkroes aan problemen.
Bovendien, als ik een patiënt vertel dat er iets mis is in de signaalverwerking in het limbisch systeem, dan kan ik zijn reactie uittekenen: “Dokter, kunt u daar geen foto van maken.” Ik bedoel maar: moet je de klachten, juist omdat het om coping gaat, wel in die termen vertalen?’
Cobie Baart, die de discussie tot dusver stilzwijgend heeft aangehoord, steekt nu van wal: ‘Nee, dat moet je niet doen. Je moet uitleg geven zonder dat de term limbisch systeem valt. Ik vertel altijd dat alles wat we ervaren in ons leven, ergens in het brein wordt opgeslagen. En dat dit soms leidt tot onderdrukte emoties. Je liegt tegen jezelf om je in het leven van alledag staande te kunnen houden. Ervaringen die niet goed zijn verwerkt of opgeslagen, die neurofysiologisch niet goed zijn gecodeerd, kunnen je de rest van je leven parten spelen. Maar je hebt er geen weet van, want je associeert je klachten niet met die ‘trauma’s’. Het is de kunst om die emoties toch te durven voelen. Houd je ze weg, dan komen ze - om het zo te zeggen - via het lichaam naar buiten. Ik leg ook uit dat het lichaam zichzelf kan repareren, dus zonder dat een ingreep noodzakelijk is. De meeste mensen weten dat niet, maar denken heel mechanistisch over hun lijf. Soms sluit ik af met een waarschuwing: als u blijft volharden in uw houding, dan komt u wellicht ook nog bij de reumatoloog of de internist. Zij zullen u evenmin kunnen helpen en het eind van het verhaal zal zijn dat er een gerede kans bestaat dat u in de WAO belandt. Mensen schrikken zich soms rot als ze dat horen.’
Zaat: ‘Mensen moeten inderdaad af van dat idee dat voor elke klacht wel een remedie is te vinden en dat klachten snel overgaan. Daarom is prognostische kennis zo belangrijk. Lagerugpijn duurt bij 50 procent van de mensen gewoon langer dan zes weken. Vertel dat aan patiënten, geef ze die gegevens over het natuurlijk beloop. Dat is een goede investering: patiënt en dokter zijn beter af.’
Hoe zinvol is het initiatief van de Paarse Brandnetel-werkgroep?
Bolk: ‘Deze klachten krijgen nauwelijks of geen aandacht in de specialistische opleidingen. Ik wil daarom het accent leggen op scholing en nascholing. Ik vind het zeker de moeite waard het onderwerp een plek te geven in het predoctorale curriculum. Meer algemeen is het belangrijk dat het probleem extra aandacht krijgt. Dat het in de grond van de zaak geen medisch probleem is, daar ben ik het ook mee eens: het moet terug naar de patiënt. De naam van de werkgroep vind ik trouwens niet fraai.’
Zaat: ‘Ik ook niet. Maar ook ik ben ervoor dat het probleem op de agenda komt. Maar er gebeurt al het een en ander: de onderzoekers uit het somatisatieproject van de VU trainen huisartsen om beter met deze patiënten om te gaan. Ik moet wel zeggen dat lang niet alles wat door de Brandnetel-groep naar voren wordt gebracht, even nieuw is. Proberen wat minder mechanistisch naar lijf en klachten te kijken? Zo denken veel huisartsen al, die weten bijvoorbeeld hoe belangrijk de context van het arts-patiëntcontact kan zijn. Het beeld van de geneeskunde is wat dat betreft enigszins vertekend door genoomprojecten, door moleculaire biologie, door wetenschappelijk onderzoek waarin het vooral over een-op-een relaties gaat in de trant van ‘protonpompremmers helpen goed bij overtollig maagzuur’.
Ik ben ervoor om het domeindenken te laten varen en onderschrijf de constatering dat het om een cluster van klachten of zelfs om een syndroom gaat. Maar Klaver en Baart hebben geenszins het ei van Columbus bedacht. Wat heb je nou aan een limbische verklaring? Gaan ze nu onderzoeken of hun theorieën over het limbisch systeem kloppen?’
Baart en Klaver knikken. Baart, zelfverzekerd: ‘We moeten per slot van rekening evidence-based werken. Onderdrukbare klachten zijn in de ogen van veel dokters niet echt. Vaak zijn ze zelfs niet meer dan inbeelding: fantoomklachten zonder weefsel. Als onze ideeën kloppen, dan hebben we een substraat, dan is het echt, dan is het geen inbeelding, dan kunnen we er als dokters niet meer voor weglopen.’
De Paarse Brandnetel is bereikbaar via e-mail:
of tel. 074 247 5588.
Boeket
Voor substraatloze klachtenbeelden is volgens de werkgroep De Paarse Brandnetel ‘een boeket van verklaringen’ beschikbaar.
1. De psychiatrische verklaring grijpt terug op het verleden. Een intrapsychisch conflict wordt omgezet in een somatische klacht. De klacht neemt de plaats in van de emotie. De klacht verwijst symbolisch naar het conflict.
2. In de cognitieve gedragstheorie vormen dagelijkse zorgen, coping-mechanismen, pijngedrag, sociale steun, opvattingen, oordelen en verwachtingen in plaats van de opdringende traumata een basis voor onbegrepen lichamelijke klachten (OLK). Ook klassieke conditionering kan men zien als een verklaring. Secundaire ziektewinst (de klacht garandeert uitkering of troost )is hiervan een voorbeeld.
Een verklaring in termen van psychologische belasting is eveneens mogelijk: we moeten tegenwoordig onder hoge tijdsdruk vele beslissingen en handelingen verrichten. Toen de tijd nog minder hectisch was en het fysieke werk de overhand had, was het een stuk rustiger in de frontale en limbische delen van de hersenen, die zich bezighouden met sociale en emotionele processen. De psychologische behoefte aan troost en sociale steun is door het streven naar het behalen van een groot aantal doelen in de verdrukking geraakt. Met de klacht zijn troost en sociale steun alsnog te verwerven.
3. De biologische psychiatrie beweegt zich vooral op het niveau van de neurotransmitters en psychofarmaca. OLK zouden kunnen berusten op een (latente) depressie. Immers, vitale depressies gaan gepaard met lichamelijke klachten. De depressie wordt toegeschreven aan een verlaagde neurotransmitteractiviteit, in dit geval serotonine, in bepaalde limbische circuits. De behandeling uit zich in het voorschrijven van serotonineheropnameremmers.
4. Neurologische verklaringen richten zich op de ontregelingen in pijn- en gedragssystemen. Ook hierbij speelt het limbisch systeem een centrale rol. Bij een trauma of een somatisch letsel kan het limbisch systeem gesensitiveerd raken. Ook psychologische factoren kunnen deze sensitisatie (rechtstreeks) veroorzaken. Voorbeeld: een krenking of frustratie heeft een lokale limbische disfunctie tot gevolg, die op zich weer verandert in een nek-armpijn. Met andere woorden een limbisch aangestuurde ontregeling van de propriocepsis resulteert in lokale pijn van spieren en pezen.
5. Somatische verklaringen spreken voor zich. Bekende voorbeelden zijn het onbekende virus bij het chronisch-vermoeidheidssyndroom, uranium bij de Bijlmerziekte, vaccinaties bij het Golfoorlogsyndroom.
Volgens de werkgroep convergeren met name de psychologische verklaringen naar een biopsychosociaal model met cognitie, coping en emotie als hoofdbestanddelen. Negatieve emotie, negatief copinggedrag en negatieve cognitie hebben waarschijnlijk een neurofysiologische grondslag in het limbische systeem. Men kan deze elementen opsporen en bewustmaken, en patiënten vervolgens leren daar anders tegenaan te kijken, bijvoorbeeld met behulp van cognitieve gedragstherapie. De ideeën over de rol van het limbisch systeem maken, aldus de werkgroep, de biopsychosociale benadering concreet.
Referenties
1. Klaver MM, Baart JC.
Effectieve hulp aan somatiserende patiënten
. Medisch Contact 2000; 55 (46): 1647-9.
Brieven
2. Lodewijk Crijns, sociaal-geriater
- Er zijn nog geen reacties
