Ontzie de nieren
Plaats een reactieOntzie de nieren
Ziekenhuis Rijnstate boekt succes met poli Contrastnefropathie
December 2007 werd de CBO-richtlijn Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen gepubliceerd. Al maanden daarvoor startte het Arnhemse Ziekenhuis met een stappenplan en een speciale poli om contrastnefropathie te voorkomen. Dat werkt: sindsdien is deze iatrogene aandoening niet meer gezien.
In Nederland vinden jaarlijks 0,5 tot 1 miljoen verrichtingen plaats met jodiumhoudende contrastmiddelen. Het aantal injecties met deze middelen zal door de uitbreiding van het indicatiegebied vermoedelijk eerder toe- dan afnemen. In Nederland wordt non-ionisch contrast gebruikt, waardoor bijwerkingen als urticaria, bronchospasme en anafylactische shock minder vaak voorkomen dan vroeger, toen men nog hoogosmolaire contrastmiddelen gebruikte. Toch zijn jodiumhoudende contrastmiddelen nog steeds nefrotoxisch. Gezonde mensen ondervinden er vrijwel nooit schade van, maar hoogrisicopatiënten lopen wel degelijk risico op nierfunctieverslechtering.
De leden van de werkgroep van de CBO-richtlijn Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen definieerden om welke patiënten het gaat en welke behandeling het meest geschikt is om contrastnefropathie te voorkomen. Hoewel de richtlijn duidelijk is en alle Nederlandse ziekenhuizen hem snel moeten implementeren, blijkt de uitvoering ervan een geweldige organisatorische klus. Momenteel worden hoogrisicopatiënten fysiek vaak niet voorbereid, tenzij de eigen specialist of radioloog er alert op is. Om risicopatiënten tijdig te identificeren en voorzorgsmaatregelen te nemen, is in 2007 in Ziekenhuis Rijnstate een werkgroep opgericht.
In de CBO-richtlijn staan indicaties beschreven waarbij een nierfunctiebepaling onontbeerlijk is om te weten te komen of er wel of niet voorbereiding nodig is op een contrastonderzoek1. In Ziekenhuis Rijnstate is afgesproken dat de aanvrager van het onderzoek de leeftijd en relevante medische gegevens over de patiënt (zie kader) invult op het aanvraagformulier van de röntgen. Voldoet de patiënt aan één of verscheidene criteria uit de CBO-richtlijn, dan is een nierfunctiebepaling voorafgaand aan het contrastonderzoek onontbeerlijk. Speciaal hiervoor is de polikliniek Contrastnefropathie opgericht.
Bodybuilder
Om de nierfunctie te bepalen, wordt middels een bloedonderzoek de glomerulusfiltratiesnelheid (GFS) gemeten. Het serumcreatinine is hier een relatief slechte maat voor. Zo kan een magere oude vrouw bij een bepaalde creatininewaarde lijden aan terminale nierinsufficiëntie, terwijl een jonge bodybuilder bij diezelfde waarde nog een bijna normale nierfunctie heeft. In de MDRD-studie (modification of diet in renal disease) is een formule ontwikkeld voor het bepalen van de nierfunctie waarbij creatininewaarde, leeftijd en geslacht nodig zijn.2 Voor de kenners: 186 x (serumcreatinine (in µmol/L) /88,4)-1,154 x (leeftijd (in jaren)) -0,203 (x 1,212 indien negroïde ras) en (x 0,742 indien vrouw). Deze berekening wordt op het klinisch chemisch laboratorium van Ziekenhuis Rijnstate inmiddels routinematig uitgevoerd, waarbij de creatinineklaring, berekend op basis van de MDRD, wordt uitgedrukt in ml/min/1,73m2.
Patiënten worden ingedeeld in een risicocategorie en afhankelijk daarvan treft men voorzorgsmaatregelen. Nu zijn radiologen bij uitstek interventiedokters, die niet gewend zijn om patiënten poliklinisch te volgen en te begeleiden. Er is daarom gekozen om alle patiënten die na arbitrage een MDRD-klaring (GFS) beneden de 60 ml/min/1,73m2 hebben, te verwijzen naar de poli Contrastnefropathie. Daar worden deze hoogrisicopatiënten gezien door een verpleegkundige en een internist. Ook patiënten met M. Kahler, M. Waldenström of een ernstige allergie voor contrastmiddelen krijgen een verwijzing naar deze poli.
Extra hydratie
Op de poli Contrastnefropathie vindt triage plaats; vraag hierbij is of een patiënt aanvullende behandeling behoeft rondom een ingreep waarbij contrastmiddelen worden gebruikt en zo ja, welke. Zo spreken internist en verpleegkundige met de patiënt af wanneer hij moet stoppen met diuretica en NSAIDs. Is extra hydratie aangewezen, dan bestaat deze vaak uit het per infuus geven van een liter NaCl voor en een liter NaCl na de ingreep. Hiervoor is dagverpleging noodzakelijk. Als een patiënt moet worden opgenomen, bijvoorbeeld bij hartfalen of een creatinineklaring lager dan 30 ml/min, waarbij het infuus niet te snel mag lopen, dan regelt de internist samen met de spreekuurassistente de opname. Patiënten die metformine gebruiken, krijgen instructies wanneer zij rond het contrastonderzoek hun medicatie moeten staken en weer herstarten. Ook wordt drie tot vijf dagen na het contrastonderzoek bij de patiënt de GFS opnieuw bepaald.
Als voorafgaand aan het contrastonderzoek op de poli blijkt dat een patiënt toch niet in de behandelgroep valt, bijvoorbeeld door een groot lichaamsoppervlak waarvoor de klaring wordt gecorrigeerd, zegt de verpleegkundige de dagopname af. Deze patiënten krijgen wel het advies goed te drinken, tezamen met de bovenvermelde adviezen over het stoppen van diuretica, NSAIDs en/of metformine.
Patiëntveiligheid
Het consequent volgen van de CBO-richtlijn, wat voor de patiënt betekent dat hij voor en na de ingreep 1 liter fysiologisch zout krijgt toegediend, houdt ook een verandering in van de werkwijze van radiologen. Zo waren onderzoeken bij hoogrisicopatiënten voorheen evenwichtig verdeeld over de dag. De röntgenonderzoeken van patiënten die eerst moeten worden gehydreerd op de dagverpleging en na het onderzoek posthydratie behoeven, worden tussen 11.00 en 13.00 uur gepland. Zo kan alle benodigde zorg in dagverpleging plaatsvinden. Komt daar een consult bij de internist tussen, dan kan het zijn dat de doorlooptijd tussen aanvraag en uitvoeren van een contrastonderzoek toeneemt. Dit laatste is de prijs voor betere patiëntveiligheid.
Naast organisatorische vraagstukken moest ook het management enige hobbels nemen voor het oprichten van de poli Contrastnefropathie. Het plan hiervoor ontstond in 2007 en was zodoende niet opgenomen in het jaarplan dat al in 2006 was gemaakt. Omdat de invoering van de CBO-richtlijn voor veel afdelingen consequenties heeft, waren bijna alle zorggroepmanagers van Ziekenhuis Rijnstate bij de oprichting van de poli betrokken, wat een snelle uitvoering van de plannen niet in alle opzichten bevorderde.
Opgespoord
De implementatie van de CBO-richtlijn Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen vereist een multidisciplinaire aanpak en een herorganisatie van de werkzaamheden van radiologen. Om patiënten zoveel mogelijk te behoeden voor nierinsufficiëntie voor en na gebruik van contrastmiddelen, dienen de precieze verantwoordelijkheden en de opzet van een poli Contrastnefropathie lokaal te worden ingevuld.
In de vier maanden dat Ziekenhuis Rijnstate nu met een poli Contrastnefropathie werkt, is bij controles na contrasttoediening bij geen enkele patiënt meer een contrastnefropathie waargenomen, terwijl dit voorheen regelmatig werd gezien. Bijkomend voordeel van het meten van de MDRD is dat patiënten met een nog niet eerder ontdekte lichte tot ernstige nierinsufficiëntie worden opgespoord. Dit maakt het mogelijk om voor en met deze patiëntengroep maatregelen te nemen die verdere achteruitgang van de nierfunctie voorkomen.
dr. L.J.M. Reichert, internist-nefroloog, vasculair geneeskundige
H.A. Nienhuis-Brands, kwaliteitsmedewerker nucleaire geneeskunde/radiologie
dr. I.H. van Schelven, radioloog
dr. Ing. J.A. van Oostayen, radioloog
allen werkzaam bij Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
Correspondentieadres:
;
c.c.:
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Uitgebreide versie van dit artikel met flowcharts
CBO-richtlijn:
Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen (2007)
Referenties
1. CBO-richtlijn Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen. Utrecht/Den Bosch, CBO/Nederlanse Vereniging voor Radiologie, 2007. 2. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1. 3. Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis. JAMA 1996; 275: 1489-94.
- Er zijn nog geen reacties
