Op de goede weg

Klinisch pad garandeert de juiste zorg op het juiste moment

In het Medisch Centrum Alkmaar is het digitaal klinisch pad een logische stap voorwaarts na de al eerder ingezette taakverschuiving. Arts en verpleegkundige schrijven nu samen in één geautomatiseerd dossier.

Klinische paden vinden meer en meer ingang in Nederlandse ziekenhuizen. Volgens het Netwerk Klinische Paden, een initiatief van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de Katholieke Universiteit Leuven (zie kader), werken nu ongeveer negentig ziekenhuizen in Nederland en België met zo’n multidisciplinair standaard behandel- en verpleegplan voor specifieke patiëntengroepen.

Medisch Centrum Alkmaar (MCA) heeft als eerste ziekenhuis een digitaal klinisch pad ontwikkeld voor patiënten met pijn op de borst op de Eerste Harthulp. De medische én de verpleegkundige statusvoering zijn daarin geïntegreerd. Uniek is dat het klinisch pad deel uitmaakt van het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) en dus vanaf elke pc binnen het MCA is te raadplegen. De ervaringen zijn zo positief dat is besloten op basis van dezelfde methodiek binnen het ziekenhuis meer klinische paden ‘aan te leggen’.

Ruimtevaart

Het concept klinische paden komt uit de industrie, met name de ruimtevaart en de automobielindustrie, waar goede planningsmethoden zijn vereist om de complexe productieprocessen beter te organiseren. Eind jaren zeventig werd het concept voor het eerst vertaald naar de gezondheidszorg in de Angelsaksische landen. De aanvankelijk gebruikte term critical pathway veranderde in clinical pathway. Inmiddels wordt het idee van klinische paden wereldwijd in de gezondheidszorg geïntroduceerd of al toegepast, tot nu toe in zeker 23 landen.1

Het klinisch pad is volgens het Netwerk Klinische Paden ‘een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie’. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren.

Klinische paden zijn een hulpmiddel om patiëntgerichte zorg verder gestalte te geven. Dat hoeft zich niet te beperken tot opgenomen patiënten; een klinisch pad zou ook een transmuraal patiëntenproces kunnen beschrijven. Het geeft aan welk traject een patiënt doorloopt en wie op welk moment welke acties onderneemt. Daar waar een zorgprogramma een antwoord tracht te geven op de ‘wat-vraag’, geeft het klinisch pad het ‘hoe’ aan.

Ruggensteun

Klinische paden zijn te koop op internet, maar de waarde daarvan is erg beperkt. Het ontwikkelen van een klinisch pad is teamwerk, waarbij de patiëntengroep wordt afgebakend, de huidige praktijk bediscussieerd en nieuwe voorstellen ter verbetering worden aangedragen. Dit proces wordt dan ook vaak ervaren als minstens zo belangrijk, zo niet belangrijker dan het uiteindelijke resultaat. Het zorgt er ook voor dat het eindresultaat door iedereen wordt gedragen.

Als ruggensteun voor het ontwerpen, invoeren en evalueren van een klinisch pad heeft het Netwerk Klinische Paden het zogeheten dertigstappenplan ontwikkeld.2 Dit model is gebaseerd op de kwaliteitscirkel van Deming (Plan, Do, Check, Act). Het ontwikkelen van een klinisch pad is dan ook een doorgaand proces. Belangrijke momenten hierin zijn onder meer het vaststellen van de doelen, het verrichten van een knelpuntanalyse en het uitvoeren van een variantieanalyse: een systematische follow-up van het klinisch pad die continue aanpassingen mogelijk maakt om het pad te verbeteren.3 Eenmaal ingevoerd hoeft voor zo’n variantie­­analyse geen afzonderlijk onderzoek meer te worden gedaan; in een geautomatiseerd systeem loopt deze vanzelf mee. Een uitgangspunt van een variantieanalyse zou de vraag kunnen zijn hoeveel patiënten het klinisch pad niet hebben gevolgd en wat daarvoor dan de reden was.

Hartinfarct

In het Medisch Centrum Alkmaar is in 2006/2007 een digitaal klinisch pad ontwikkeld voor patiënten op de Eerste Harthulp met pijn op de borst. Concrete aanleiding was de al vrij vergevorderde taakverschuiving op de afdeling Cardiologie. Gespecialiseerde verpleegkundigen en nurse practitioners hadden hier al een grote verantwoordelijkheid voor de patiëntengroep die een hartinfarct had doorgemaakt of een bypassoperatie had ondergaan. Daarbij was ook ervaring opgedaan met het werken volgens zorgprogramma’s voor specifieke patiëntengroepen. Waar het echter aan ontbrak, was een systematische opvolging van deze zorgprogramma’s. Gevolg was dat bij afwezigheid van de verantwoordelijk hartfalenverpleegkundige of nurse practitioner de voordelen voor patiënt en organisatie van deze zorgprogramma’s voor een groot deel verdwenen.4 De invoering van een klinisch pad zou het behoud van deze voordelen moeten garanderen.

Het klinisch pad van het MCA is in feite een vooraf uitgezet tijdpad tussen opname en ontslag, waarin alle acties zijn vastgelegd die volgens nationale richtlijnen, protocollen en lokale afspraken gelden voor een specifieke patiëntengroep (zie figuur). Zoals op het schema is te zien, grijpen de acties van verpleegkundigen en arts-assistenten/cardioloog in elkaar. Ook de acties die overige disciplines dienen te ondernemen, zijn erin opgenomen.

Bij het Alkmaarse klinisch pad ‘Pijn op de borst’ is de patiënt binnen dertig minuten volledig gestatust en ligt er een werkdiagnose en vervolgplan klaar. Binnen vijf minuten is de eerste triage verricht en is besloten of de patiënt ofwel op de Eerste Harthulp wordt opgenomen, ofwel op de hartbewaking.

Het grote voordeel voor patiënt en familie is dat zij vanaf het moment van opname precies weten wat er gaat gebeuren en hoe het tijdpad loopt. 

Direct digitaal

De initiatiefnemers in Alkmaar hebben voor hun eerste klinisch pad de dertigstappen­methode gevolgd. Op deze manier heeft het gehele proces van ontwikkeling tot implementatie ongeveer een jaar geduurd. De praktijk wijst uit dat, naarmate een groep meer ervaring heeft, een aantal stappen kunnen worden gecombineerd. Het traject neemt dan gemiddeld zes tot negen maanden in beslag.

Bijzonder in Alkmaar was dat de initiatiefnemers direct ‘digitaal gingen’, waar de methodiek van Leuven nog sterk papiergericht is. De keuze voor een geheel geautomatiseerd dossier was een logisch voortvloeisel uit de afspraken met serviceafdelingen als radiologie en het lab. Schrijft het protocol voor dat in een bepaalde situatie binnen een uur een foto beschikbaar dient te zijn, dan biedt een geautomatiseerd systeem een snellere en zekerder basis voor het versturen van een opdracht daartoe naar de afdeling Radiologie. Een digitale status is altijd beschikbaar en dankzij draadloze netwerken op elke gewenste plek in het ziekenhuis in te zien of bij te werken. De software voor het gedigitaliseerde klinisch pad is in eigen huis ontwikkeld. Inmiddels zijn er diverse systemen op de markt gebracht.

Pijn op de borst

De afdeling Cardiologie van het MCA is vanaf begin 2007 met het klinisch pad ‘Pijn op de borst’ gaan werken. Al op 1 april kon de eerste evaluatie plaatsvinden. Daarbij zijn vijftig patiënten die het klinisch pad hadden doorlopen (experimentele groep) vergeleken met vijftig vergelijkbare patiënten die volgens de traditionele aanpak waren behandeld (controlegroep).

De uitkomsten vielen nadrukkelijk in het voordeel van het klinisch pad uit. Het eerste in het oog springende resultaat was dat van de patiënten die volgens het klinisch pad waren behandeld, de helft niet meer hoefde terug te komen voor een vervolgonderzoek. Bij de patiënten die volgens de traditionele aanpak waren behandeld, moest 74 procent terugkomen. Bij 12 procent van hen moest bijvoorbeeld achteraf nog poli­klinisch een echo worden gemaakt, terwijl dat bij alle patiënten van het klinisch pad al tijdens de opname was gedaan.

Het klinisch pad bevordert nadrukkelijk het werken volgens protocol. Zo bleek dat bij 30 procent van de patiënten die traditioneel waren behandeld geen longfoto was gemaakt, terwijl dit in alle protocollen wordt voorgeschreven. Bij de experimentele groep was slechts bij 6 procent om gegronde redenen geen longfoto gemaakt.

Geen complicaties

De evaluatie in het Medisch Centrum Alkmaar levert een aantal conclusies op. Bij het volgen van het klinisch pad:

- wordt de acute zorg in de acute fase afgerond en hoeft de patiënt niet meer terug te komen voor vervolgonderzoek;

- vindt de diagnosestelling plaats tijdens de opname en niet pas achteraf;

- is sprake van verbeterde standaardisatie van zorg;

- is de toegangstijd tot onderzoeken kort;

- treden geen complicaties op en vinden weinig heropnamen plaats;

- is sprake van een daling van de opnameduur van 20 procent, namelijk van 22 naar 16 uur.

Deze onderzoeksresultaten zijn in vervolgonderzoeken bevestigd.

Het werken volgens klinische paden garandeert dat de juiste zorg op het juiste moment door de juiste hulpverlener wordt gegeven, en misschien nog wel het belangrijkste aspect: op de juiste manier, dat wil zeggen: evidence-based. En mocht daaraan twijfel bestaan, dan kan op elk moment in het systeem op de knop worden gedrukt om onderzoek te doen. Alle patiëntgegevens zijn immers direct opvraagbaar en controleerbaar. De uitkomsten onderschrijven ook dat taakverschuiving van arts(-assistent) naar gespecialiseerd verpleegkundige veilig kan plaatsvinden.

Onemanshow

Het enthousiasme in het MCA voor klinische paden is gestegen en er wordt dan ook serieus overwogen meer van dergelijke paden te ontwikkelen, onder meer voor patiënten die een dotterbehandeling moeten ondergaan en voor patiënten met boezemfibrilleren. Een klinisch pad heeft het meeste effect voor die patiënten­groepen waarvan met enige zekerheid kan worden vastgesteld dat zeker 60 procent van de populatie binnen het klinisch pad zal passen. Het concept wordt dan ook vooral toegepast binnen de cardiologie, orthopedie en gynaecologie.

Het succes staat of valt met de bereidheid van de gehele organisatie om niet alleen met de mond het patiëntgerichte werken te belijden, maar dit ook werkelijk in praktijk te brengen. En dan nog zijn er valkuilen. Eén daarvan is het klinisch pad als ‘onemanshow’, waarbij het afhankelijk is van één of twee personen en niet wordt gedragen binnen de organisatie. Cruciaal is ook de praktische scholing van de artsen, arts-assistenten, verpleegkundigen en secretariaatsmedewerkers die ermee gaan werken. Heel belangrijk is het commitment van het management (top-down), maar de basis (bottom-up) moet ‘eigenaar’ zijn. Tot slot moet de systematiek van de aanpak niet van buitenaf zijn opgelegd, maar zijn verankerd in de totale organisatie. Alleen onder deze voorwaarden kan de implementatie van een klinisch pad een succes worden. 

C.J.M. Broers, Master of Arts in Advanced Nursing Practice (MAANP), nurse practitioner cardiologie, Medisch Centrum Alkmaar

dr. V.A.W.M. Umans, cardioloog Medisch Centrum Alkmaar

M.A.S. Voorberg, journalist

Correspondentieadres:

v.a.w.m.umans@mca.nl

;

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

1. Volgens gegevens van de European Pathway Association; zie www.E-P-A.org .  2. Vanhaecht K et al. Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30-stappenplan van het Netwerk Klinische Paden. Acta Hospitalia, 2002-3.  3. Zander K, Bower K. Implementing systems for managing care. The Center for Case Management, Boston 2000.  4. Broers CJM et al. Safety and Efficacy of a Nurse-led Clinic for post-operative Coronary Artery Bypass Grafting Patients. Int J Cardiol 2006; 106 (1): 111-5.