Tijd voor een nieuw jasje

Doelstellingen, uitkomsten en toekomst van het GMSB

Het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf bestaat tien jaar. Zijn de doelstellingen gehaald en zal deze vorm van managementparticipatie effectief zijn in het DBC-tijdperk?

Ill: Joyce Schellekens

Vanuit de gedachte dat de medische professie en de ziekenhuisorganisatie wederzijds afhankelijk zijn en daarom gezamenlijk verantwoordelijk voor de continuïteit van het ziekenhuis, introduceerde de commissie-Biesheuvel tien jaar geleden het begrip ‘Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf’ (GMSB). Langzamerhand ‘kantelden’ steeds meer ziekenhuizen naar deze vorm van managementparticipatie van medisch specialisten.

Strategiebepaling

Strategische beslissingen in het ziekenhuis worden nu vrijwel overal door de Raad van Bestuur en het stafbestuur genomen. Het stafbestuur fungeert als het beleidsbepalende orgaan van de medische staf, terwijl de uitvoering van het beleid een zaak is van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie. Dit is als winst te beschouwen in vergelijking met tien jaar geleden, toen directie en medische staf hun eigen strategie leken te hebben.

Er doet zich in de praktijk echter een aantal problemen voor. Allereerst blijken medische staven in hun huidige vorm hun rol in  de prioriteitsstelling moeilijk te kunnen waarmaken doordat de maatschappen verschillende, soms tegenstrijdige ambities hebben.

Ten tweede is het de vraag of niet het duale management in het ziekenhuis samen met de Raad van Bestuur de strategie moeten bepalen. Zij kennen immers de praktijk van de patiëntenzorg; de scheiding tussen strategie en uitvoering is niet alleen een illusie maar evenmin wenselijk voor de effectiviteit.

Een derde bron van spanning is de uitwerking van de strategie in de manpowerplanning: hoeveel specialisten van welke soort zijn de komende jaren nodig? Het antwoord hierop treft de zeggenschap van maatschappen en hun inkomenspositie. In de meeste ziekenhuizen zijn inkomensgerelateerde vraagstukken echter ‘uitbesteed’ aan een stafmaatschap of ondernemerscommissie. Dat is veelal een autonoom orgaan en dit betekent dat besluiten over de samenstelling van de medische staf formeel buiten de Vereniging Medische Staf worden genomen. ‘Een verademing dat er tijdens stafvergaderingen niet meer over geld wordt gesproken!’, zeggen de meeste medisch specialisten. De keerzijde ervan is dat stafbesturen formeel geen zeggenschap hebben over honorariumkwesties.

Loyaliteitsproblemen

De meeste ziekenhuizen in Nederland zijn inmiddels gekanteld en hebben van daaruit vorm gegeven aan managementparticipatie. Het hangt af van de gekozen structuur hoe deze is ingebed.

Ziekenhuizen met clusters van specialismen als organisatorische eenheid (ook wel zorggroepen genoemd) kiezen vaak voor één medisch manager per

cluster. Samen met de zorgmanager vormt deze het duale management van dat cluster. Echter, medische professionals hebben al moeite een deel van hun zeggenschap af te staan aan een disciplinegenoot, laat staan aan iemand uit een andere discipline.

Beslissingen van ‘het management’ blijken vaak onuitvoerbaar omdat de medisch specialisten binnen de organisatorische eenheid zich er niet aan gebonden achten. Er zijn maar weinig medisch specialisten in staat zo’n managementfunctie te vervullen. Ze hebben problemen met hun loyaliteit en tijdsbesteding en met de langetermijnprocessen die nu eenmaal inherent zijn aan het managementvak.

Als een ziekenhuis heeft gekozen voor kleine werkeenheden geënt op de afzonderlijke medische disciplines, is het mandateringsvraagstuk vereenvoudigd doordat de medisch manager uitsluitend zijn eigen discipline vertegenwoordigt. Dit ziekenhuis staat vervolgens voor de uitdaging de samenhang tussen deze eenheden te organiseren.

Voor welke vorm ook is gekozen, uit een evaluatieonderzoek blijkt dat de meeste gekantelde ziekenhuizen weliswaar de besturing hebben verbeterd, maar dat de tweede belangrijke doelstelling, verbetering van zorg, niet is gerealiseerd. De verschillende disciplines stemmen nog onvoldoende hun zorgprocessen op elkaar af.

Structuurwijzigingen hebben dus niet tot het verwachte resultaat geleid. Toch zeggen de meeste betrokkenen niet meer terug te willen naar het tijdperk van voor de managementparticipatie, omdat de samenwerking en daarmee de arbeidssatisfactie is verbeterd.

Tevreden zijn ze echter nog lang niet. Medici klagen over het gebrek aan bevoegdheden, vooral op het gebied van de besteding van middelen, beschikbare tijd en een passende vergoeding. In interviews komt ook de onmacht ten opzichte van de vakgroepgenoten aan de orde. Ziekenhuismanagers zijn vooral ontevreden over de effectiviteit van de besluitvorming door het ontbreken van mandaat voor de medisch manager en door de onvolkomenheden in de informatieoverdracht.

Wij-zijscheiding

Tien jaar geleden waren onderlinge verdeeldheid, discontinuïteit in bestuur en trage besluitvorming kenmerkend voor vele medische staven. De belangrijkste functie leek belangenbehartiging van de leden. Dit zorgde voor selectieve betrokkenheid: de vergaderingen werden slecht bezocht, tenzij de agenda onderwerpen bevatte die ingrijpende - financiële - consequenties hadden. Het medisch beleid was een optelsom van maatschapwensen. Op weg naar het GMSB werd een integratieslag van de medisch specialist in de medische staf voorgesteld waardoor eenduidig medisch beleid en kwaliteitsbeleid tot stand zou komen. Eenmaal vastgesteld in de medische staf werd de uitvoering ‘gedelegeerd’ naar de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie. De wij-zijscheiding tussen medici en ziekenhuisorganisatie zou daarmee verdwijnen. De praktijk wijst echter uit dat de verwachtingen op een aantal punten te hoog gespannen waren.

Een aantal kenmerken van de medische staf, zoals omvang, verscheidenheid in opvattingen en belangen en een niet-professioneel eigen bestuur, staan de ontwikkeling naar een gewenste staat van integratie in de weg. Staven zijn steeds groter geworden en de diversiteit in medisch specialisten is gegroeid

(subspecialisaties, dienstverbanders en vrijgevestigden, part- en fulltimers, medisch managers en uitvoerende medisch specialisten).

Een andere stagnerende factor is de rolverdeling tussen medische staf en ‘het GMSB’. Hiervoor is veelal geen bevredigende oplossing gevonden. Het kan nog steeds voorkomen dat een chirurg via de kernstaf het OK-programma aan de orde stelt als hij in de OK-commissie bakzeil heeft gehaald.

Er is ook winst behaald. De professionaliteit van stafbesturen is gegroeid. Ze worden meestal ondersteund door een beleidsmedewerker. Van een stafbestuurslid wordt enige bestuurlijke ervaring verwacht en het stafbestuur laat zich scholen en adviseren. Deze winst uit zich echter niet in toegenomen invloed van het stafbestuur in het overleg tussen Raad van Bestuur en stafbestuur. De inhoud van dit overleg wordt veelal nog steeds bepaald door de Raad van Bestuur. Stafbesturen zijn vaak nog te ‘reactief’. Tevens blijkt het stafbestuur meer gericht te zijn op besluitvorming dan op meningsvorming, wat in een gedifferentieerde staf niet bevorderlijk is voor de eenheid.

Tussen droom en daad

In het GMSB zou de maatschap transformeren van een vooral economisch georiënteerde groep solisten naar een vakgroep waarin beleidsmatige en organisatorische afstemming plaatsvindt. Op die manier zou het medisch-inhoudelijke beleid de basis vormen voor het beleid van de werkeenheid. Door een aantal ‘praktische bezwaren’ werd ook ‘deze droom geen daad’.

De groeiende omvang van de vakgroep maakte het onvermogen om deze te besturen manifest. Dit onvermogen is te verklaren uit de ‘beroepswaarde’ egalitarisme: gelijke verdeling van zeggenschap. Uit een onderzoek naar de beroepswaarden onder medisch specialisten blijkt dat deze waarde nog hoog wordt geschat. Sommige vakgroepleden vinden het bijvoorbeeld niet terecht dat een collega een extra financiële vergoeding krijgt - conform de AMS (Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten) - voor het leidinggeven aan de vakgroep. Naarmate vakgroepen groter worden, vormt deze waarde een steeds groter knelpunt.

Moeizaam proces

Net als bij andere fusies kan van de fusie tussen het klassieke ziekenhuis en de medisch-specialistische bedrijfsvoering worden gezegd dat het een moeizaam proces is dat winst- en verliespunten heeft opgeleverd. Zou de balans gunstiger uitvallen als de ziekenhuizen de verliespunten gericht verbeteren? Als stafbesturen zich verder ontwikkelen tot meer professionele bestuurders, medisch managers meer tijd hebben om te managen en als medisch specialisten accepteren dat grotere vakgroepen een andere organisatie en andere aansturing vereisen? Als ‘kantelen’ daadwerkelijk inhoudt dat de organisatievorm geënt is op patiëntenstromen?

Om deze vragen te beantwoorden moeten de volgende aspecten in ogenschouw worden genomen:

l Er is de komende tien jaar nog een schaarste aan medisch specialisten.

l Medisch specialisten blijken in de praktijk veelal geen geboren managers;

l Een waarde als ‘egalitarisme’ binnen de medische beroepsgroep zal niet zomaar veranderen;

l Het herinrichten van het primaire proces vanuit het perspectief van de patiënt is ingewikkeld en kost veel tijd;

l De rolverdeling tussen het stafbestuur en raad van bestuur ontwikkelt zich niet langs rationele lijnen; de spanning tussen beide organen is kennelijk inherent aan de verschillen in belangen.

l Ondanks tien jaar GMSB zijn er nog steeds tekenen van de tweedeling tussen ziekenhuis en medische staf. Voorbeelden hiervan zijn dat P&O-afdelingen nauwelijks inzicht hebben in de specifieke kenmerken van een maatschap met betrekking tot werving, selectie en toelating, dat maatschappen of vakgroepen nauwelijks worden ondersteund bij het formuleren van beleidsdoelstellingen en

dat ziekenhuismanagers onvoldoende geschoold zijn in het aansturen van medische professionals.

Geleerde lessen

Kennelijk was tien jaar GMSB nodig om de al te rigide tweedeling tussen medici en ziekenhuisorganisatie op te heffen. Alleen als de spanning tussen de ziekenhuisorganisatie en de (medische) professional wordt geaccepteerd als een gezond en blijvend gegeven dat eigen is aan een ziekenhuisorganisatie, ontstaat ruimte voor nieuwe vormgeving. Dan kan de aandacht worden gericht op het primaire proces, het leveren van medisch-specialistische zorg aan de patiënt, en op het inrichten van de ziekenhuisorganisatie op basis van de leerervaringen uit het GMSB.

Door rond patiëntencategorieën resultaatverantwoordelijke eenheden in te richten mét budgettaire bevoegdheden wordt de ondernemingszin van medici en managers aangesproken en kan een terzake deskundige manager, op basis van het beleid dat met de medici is ontwikkeld, de eenheid organiseren en leiden. Medici zullen zich in die benadering nog maar spaarzaam hoeven bezighouden met managen.

Doordat de nieuwe eenheden zijn gebaseerd op aandoeningen, voldoet de klassieke disciplinegerichte indeling en daarmee de samenstelling van de maatschappen niet meer als enig ordeningsprincipe. In de nieuwe organisatie wordt multidisciplinaire samenwerking geen uitzondering maar gewoonte. De

integratie tussen het medisch beleid en de bedrijfsvoering is in zulke nieuwe vakgroepen een natuurlijk proces. Tevens wordt de omvang van de vakgroep beter benut: behalve voor medisch-inhoudelijke differentiatie is er ruimte voor differentiatie in functies binnen de vakgroep.

De medische staf blijft ten behoeve van de informatie-uitwisseling en meningsvorming bestaan. Het is denkbaar dat een aantal onderwerpen overblijft waarvoor de medische staf in besluitvormende zin een rol heeft, zoals de kwaliteit van het medisch handelen en belangenbehartiging.

Opties

Voor het strategisch beleid zijn er twee opties.

De eerste is dat het stafbestuur de gesprekspartner voor de Raad van Bestuur blijft en daarin wordt gevoed door de meningsvorming in de staf, maar niet meer streeft naar eenduidige besluitvorming in de staf. Daarmee boet het stafbestuur mogelijk aan macht in ten opzichte van de Raad van Bestuur. Anderzijds blijven de verantwoordelijkheden waar ze horen en worden besluiten genomen op basis van argumenten. Voorwaarde hiervoor is dat medici en managers regelmatig met elkaar debatteren over de collectieve ambities.

De tweede optie is dat de strategische beleidsvorming in de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie plaatsvindt en dat het stafbestuur een adviesorgaan op hoofdlijnen is.

Een niet onbelangrijke voorwaarde voor het realiseren van het geschetste model is aanpassing van het financieringsstelsel. Zolang de financiële belangen van de medisch specialist niet parallel lopen aan die van het ziekenhuis zal dit een ‘verborgen regel’ zijn waardoor veel ogenschijnlijk simpele samenwerkingvraagstukken niet zijn op te

lossen. De diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s) kunnen op dit punt een positieve impuls geven.

Pleonasme

Het begrip ‘geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf’ blijkt een pleonasme te zijn, want een medisch-specialistisch bedrijf is per definitie een samenwerkingsverband tussen medici en andere professionals, tussen zorgverleners en managers. Ook de term ‘managementparticipatie’ blijkt niet

goed gekozen, want het primaire proces ís medisch-specialistische zorg en managers zijn er ten behoeve van het primaire proces. Ze kunnen niet zonder elkaar, maar iedereen vervult wel zijn eigen rol.

Met andere woorden: het GMSB is toe aan een nieuw jasje! Het is tijd om de aandacht volledig te vestigen op het bieden van medisch-specialistische zorg, waarbij niet de discipline van de medicus maar de aandoening van de patiënt richtinggevend is voor de organisatie en het managen van het ziekenhuis.

drs. H. Beijer,
partner Zorg Consult Nederland

drs. L. Offringa,
senior organisatieadviseur Zorg Consult Nederland

Correspondentieadres: N.Wijnbeek@zorgconsult.nl.

Dit artikel is mede gebaseerd op een Invitational

Conference over ‘10 jaar GMSB’, gehouden op 5 februari bij Zorg Consult Nederland. Hieraan namen vijftig

stafvoorzitters en leden van Raden van Bestuur van

ziekenhuizen deel.

SAMENVATTING

l Na tien jaar geïntegreerd medisch- specialistisch bedrijf kan worden gecontsteerd dat de doelstelling dat de medische staf het medische beleid bepaalt en de uitvoering van het beleid een zaak van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie is, niet is gerealiseerd.

l In gekantelde ziekenhuizen is de besturing weliswaar verbeterd, maar andere doelstellingen (verbetering van de zorg en delegatie, inclusief mandatering van de medisch manager, en decentralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden), zijn veelal niet behaald.

l Mede door het GMSB, maar ook genoodzaakt door de groei van de medische staf en de doorgaande specialisatie, heeft het stafbestuur zich als medebesturend orgaan geprofessionaliseerd.

l De disciplinegerichte indeling heeft zijn langste tijd gehad. Door rond patiëntencategorieën resultaatverantwoordelijke eenheden in te richten, kunnen op het primair proces gerichte managers de eenheid organiseren en leiden op basis van marktgericht beleid.

Literatuur
l Commissie Medisch Specialist en Ziekenhuisorganisatie ll. Managementparticipatie van medisch specialisten in algemene ziekenhuizen; op weg naar een andere organisatie. Eindrapport. NZI, Utrecht 1996.  l Beijer JThMF. Bestuursbekrachtiging, hoe bestuurt een stafbestuur? Zorg Consult Nederland, Bilthoven 2001.  l Hendriks MD. Kantelen of kapseizen? Onderzoek naar de factoren die van invloed zijn op de mate waarin de doelstellingen van een kanteling van een ziekenhuis behaald worden. Zorg Consult Nederland, Bilthoven 2002. l Grinten TED, Scholten GRM van der. Het belang van een sterke staf voor de besturing van het ziekenhuis. Medisch Contact 2000; 55 (16): 591.  l Wee SCCM van der. Differentiatie & Adaptatie. Proefschrift. Katholieke Universiteit Nijmegen, 2000.

MC-artikelen: