Toekomstig evenwicht

De nieuwste cijfers van het Capaciteitsorgaan

Als de zorgvraag en het aanbod zich ontwikkelen zoals het Capaciteitsorgaan voorziet, ontstaat er in 2010 en in 2012 een tekort. In ieder geval bij de huisartsen, maar ook de medisch specialisten en de tandheelkundig specialisten zitten in de gevarenzone. Met alleen meer opleiden zijn de tekorten niet te voorkomen.

Op donderdag 18 april werd het Capaciteitsplan 2002 besproken met mevrouw Borst, demissionair minister van VWS.1 Sinds 2000 wordt jaarlijks een raming gemaakt, die wordt toegelicht. Doel van het Capaciteits-orgaan, opgericht in april 1999, was om in 2010 een evenwicht in vraag en aanbod te bereiken. Nu, drie jaar later, is de eerste balans opgemaakt. Gaat het lukken, of moet de horizon worden verlegd naar 2012? En hoe ziet het er verder uit tot 2020?

Bescheiden uitbreiding

Tot en met 2001 is voor het totaal van de vervolgopleidingen een uitbreiding van 25 procent gerealiseerd. Dit blijft flink achter bij wat in eerdere plannen nodig werd geacht.2-4 Wat nodig is, hangt af van een groot aantal factoren die zijn opgenomen in een model. De minister heeft haar waardering uitgesproken over het model. Het Capaciteitsorgaan heeft de factoren vervolgens geordend in een breed scala aan varianten. Deze zijn gedetailleerd gedocumenteerd in achterliggende onderzoeksrapporten van het Nivel en Prismant.5

In publieke beleidsdiscussies zijn twee varianten het meest besproken:

In de lage-combinatievariant zijn harde factoren opgenomen (demografie van de bevolking en beroepsgroep), gecombineerd met zachte factoren (toenemende mondigheid en veranderingen in het werkproces). De zachte factoren zijn laag ingeschat. Deze variant wordt gezien als een soort ondergrens en kwam op een groei van 43 procent uit.

De andere variant gaat ervan uit dat ook rekening moet worden gehouden met 5 procent daling van de arbeidstijd. Dit vraagt om een groei van de opleidingen met 70 procent. Het grote verschil met de eerste variant illustreert nog eens hoe belangrijk de variabele arbeidstijd is. Die variabele staat ook goed open voor beleid en kan zo naar de toekomst uitkomsten nog weer laten veranderen.

Op orde

Er zijn inmiddels twee jaren verstreken om ‘op orde te komen’. Kan met een verhoogde inspanning het gestelde doel nu nog worden gehaald? In ieder geval is bekend wat de voornemens zijn voor het lopende jaar. Per beroepsgroep zijn er grote verschillen.

Voor twee beroepsgroepen begint in 2002 de eerste uitbreiding: Bij de verpleeghuisartsen gaat het vooral om een inhaalslag wegens grote tekorten nu; de tandheelkunde (orthodontie en kaakchirurgie) moet het sterkst uitbreiden van alle groepen. Dit komt op gang in 2002. Wellicht kan in dit relatief overzichtelijke werkveld met een krachtige impuls nog veel worden bereikt. Vooral voor de kaakchirurgie zal dit zeer moeilijk zijn, gelet op de dubbele vooropleiding tot tandarts én arts.

Sociale geneeskunde

Bij de sociale geneeskunde ziet het er goed uit voor de bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. Er heeft al een sterke groei plaatsgevonden. Voor de jeugdgezondheidszorg en andere richtingen in het meer publieke domein is het wat zorgelijker. Met name het aantal mensen dat in opleiding ging tot jeugdarts, is - tegen de aanbeveling in - afgenomen. Kan worden volstaan met cursussen in plaats van volwaardige opleidingen?

Voor de huisartsen en specialisten wordt de ontwikkeling van de opleidingscapaciteiten weergegeven in tabel 1.

De huisartsenopleiding gaat in 2002 naar een instroom van 468. Dit blijft ver achter bij de benodigde verdubbeling (670) of meer (767) ten opzichte van 1999.

Voor de medisch specialisten begint in de loop van 2002 de implementatie van ruim 300 plaatsen. Hiermee komt het totaal van deze opleidingen met een instroom van 1.066 op het goede spoor. Dit geldt echter niet voor alle 27 specialismen: 8 moeten hun opleidingscapaciteit, net als de huisartsen, (meer dan) verdubbelen.4 6 Voor beide groepen geldt daarnaast dat nu in minder resterende jaren de achterstand moet worden ingehaald. Gelet op de duur van de opleidingen hebben de huisartsen de tijd tot en met het jaar 2007. Bij de medisch specialisten moeten al in 2005 de laatsten in opleiding gaan.

Dit leidt tot de conclusie dat in 2010 in ieder geval voor de huisartsen een groot tekort ontstaat. Dit is niet meer te corrigeren met meer opleiden. Al eerder is gesteld dat dit tekort ernstig zal zijn ‘als niet op korte termijn een integrale aanpak komt van een breed scala aan beleidsmaatregelen’.7 De tandheelkundig specialisten en (een deel van) de medisch specialisten verkeren in de gevarenzone.

Planperiode

Vanuit dit wijkend perspectief om het gestelde doel in 2010 te halen, is de horizon verlegd naar 2012. Voor dezelfde twee varianten zijn nu alle groepen weergegeven in tabel 2.

Voor de totalen blijkt uit tabel 2 dat de benodigde groei nu ligt op 40 tot 57 procent. In absolute zin is de toename nog steeds groot, namelijk 600 tot 900. Uit de groeipercentages in de meest rechtse kolom kan worden afgeleid dat nog steeds de tandheelkunde het sterkst moet groeien, gevolgd door de huisartsen en de medisch specialisten. Voor de tandheelkundig specialisten blijft gelden dat met een grote inspanning nog veel kan worden bereikt. Het werkelijke streefgetal ligt wat lager dan 40. In de orthodontie vindt namelijk een instroom uit het buitenland plaats, die wat daalt en jaarlijks in de gaten gehouden wordt.

De medisch specialisten komen wat hoger uit. De uitbreiding naar 1.066 zit hierdoor wat dichter bij de variant zonder arbeidstijdverkorting. Een evenwicht in 2012 voor het totaal is nog wel te bereiken, mits op de variabele arbeidstijd beleid wordt gevoerd. Het aantal specialismen dat de jaarlijkse instroom in de opleiding minstens moet verdubbelen, is nu wat minder. Dit gaat nu op voor de oogartsen, dermatologen, radiologen, KNO-artsen en neurologen. Ook hier dreigen zonder aanvullende beleidsmaatregelen grote tekorten.

De jaarlijkse instroom bij de huisartsen moet voor 2012 net als in de periode 2000-2010 nog steeds (bijna) verdubbelen: van 420 naar 765 tot 861. De belangrijkste verklaring is dat ook na 2009 een toenemend aantal huisartsen vanwege hun leeftijd gaat stoppen, met een piek in 2011. De eerdere conclusie kan voor 2012 worden herhaald: er ontstaat in ieder geval bij de huisartsen een tekort als er geen beleid wordt gevoerd.

Bij de tandheelkundig specialisten en (een deel van) de medisch specialisten zal veel afhangen van de vraag of de benodigde toename daadwerkelijk kan worden doorgevoerd en vastgehouden.

Haalbaarheid

Geleidelijk tekent zich af wat haalbaar is. Al eerder is aangedragen dat er niet alleen organisatorische knelpunten zijn. Ook het aantal beschikbare basisartsen zal niet voldoende zijn om de groei naar een jaarlijkse instroom van 2.200 tot 2.500 te realiseren.

In het haalbaarheidsscenario wordt uitgegaan van een geleidelijke toename, waarbij in 2005 die instroom jaarlijks op 2.062 uitkomt. Het aantal huisartsen stijgt dan op termijn nog naar ruim 550 en de medisch specialisten blijven hangen op 1.066. De andere drie groepen doen wat nodig is.

Volgens dit scenario worden duidelijk te weinig huisartsen in opleiding genomen. Cumulatief loopt het aantal te weinig opgeleiden snel op tot 2.500. Dit is grafisch weergegeven in figuur 1.

Zoals te zien wordt dit tekort opgebouwd vanaf 2002 tot 2007 en pas tegen 2014 langzaam ingehaald, als de opleiding inderdaad op 552 plaatsen zou blijven steken. Als er 2.500 minder in opleiding zijn genomen, staat dit gelijk aan een tekort van ongeveer 20 procent aan huisartsen, die in 2012 nodig zijn.

Voor de medisch specialisten gaat het om een tekort in 2012 van ongeveer 600. Dit is niet dramatisch op het totaal aantal dat nu al op ruim 13.000 zit. Deze achterstand kan ook snel worden ingehaald.

Of die pool zo sterk kan worden leeggevist, is nog de vraag. Bij een krachtige werving uit de vervolgopleidingen komen in ieder geval de functies die de basisartsen nu vervullen flink onder druk. Deze druk lijkt zich nu al te manifesteren in verpleeghuizen, GGD’s, uitvoeringsorganisaties in de sociale zekerheid, arbodiensten en ziekenhuizen zonder opleiding.

Een andere vraag is of basisartsen nog steeds in grote mate een vervolgopleiding ambiëren en, zo ja, welke. Hiernaar loopt nog een onderzoek van het Capaciteitsorgaan.

Initiële opleiding

De basisopleiding is geleidelijk omhooggegaan. In 1993 lag deze nog op 1.485, in 1.997 op 1.750. In 2002 wordt de capaciteit opgetrokken naar 2.400 studenten en gaat deze in 2003 waarschijnlijk naar 2.800.

Vanuit de redenering dat volgens de variant met 5 procent arbeidstijdverkorting er 2.500 jaarlijks naar een vervolgopleiding zouden moeten, zijn er 3.300 tot 3.500 studenten nodig. Dezen hadden dan minstens zeven jaar geleden aan hun opleiding moeten beginnen. Gaat men uit van het haalbaarheidscenario met een instroom van 2.062, dan ligt het aantal studenten op 2.700 tot 2.850. Hoe hierin te kiezen, hangt af van het vertrouwen dat men heeft in beleid dat nog nader vorm moet krijgen. Het lijkt dan ook raadzaam om minimaal 2.850 studenten toe te laten.

Tekorten voorkomen

Als de zorgvraag en het aanbod zich ontwikkelen, zoals het Capaciteitsorgaan voorziet, ontstaat er in 2010 en in 2012 een tekort. In beide jaren in ieder geval bij de huisartsen. Ook (een deel van) de medisch specialisten en de tandheelkundig specialisten zitten voor 2010 en 2012 in de gevarenzone.

Het is dus raadzaam om naast meer opleiden gericht beleid te ontwikkelen op vraag, aanbod en werkproces. Zo kan het zinvol zijn de verwachte daling in arbeidstijd tegen te gaan door gerichte prikkels in te voeren. Ook substantiële herschikking van taken zou meer soelaas kunnen bieden. Het is raadzaam deze benadering over een brede linie aan te pakken. Ook beïnvloeding van de vraag en herbezinning op het werkproces zijn fundamenteel. n

H.J. Leliefeld,
arts, directeur Capaciteitsorgaan

P.C.H.M. Holland,
arts, voorzitter Capaciteitsorgaan

Correspondentie: h.leliefeld@caporg.nl

Literatuur

1. Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2002. Utrecht: maart 2002.  2. Capaciteitsorgaan. Voorlopige Raming. Utrecht: oktober 2000.  3. Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2001. Utrecht: maart 2001.  4. Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2001 voor de vervolgopleidingen van medisch specialisten. Utrecht: november 2001.  5. Velden LFJ van der et al. Raming benodigde instroom medische en tandheelkundige vervolgopleiding 2002-2012/2017/2020. Nivel/Prismant. Utrecht: maart 2002. 6. Leliefeld HJ, Holland PCHM. Inzicht in opleidingscapaciteit. Capaciteitsplan 2001 maakt verschillen tussen specialismen zichtbaar. Medisch Contact 2002; 57 (1): 27-30.  7. Leliefeld HJ. Hoezo huisartsentekort? Veel onheil is te voorkomen. De Huisarts 2002, jaargang 13, nr. 1.

Reactie van minister Borst:

 ‘Rekening houden met veranderend beleid’

Als het gaat om de capaciteit van beroepsbeoefenaren blijft het verschil tussen wat nodig is en wat werkelijk aanwezig is en op korte termijn mogelijk blijkt, te groot - in ieder geval bij de huisartsen. Dit blijkt uit de laatste berekeningen van het Capaciteitsorgaan, die zijn vastgelegd in het Capaciteitsplan 2002. Weliswaar zijn we op weg de tekorten weg te werken, maar we zijn er nog lang niet. Een brede aanpak, zoals ik heb beschreven in het plan van aanpak Capaciteit Zorgverleners (dat in november 2001 naar de Kamer is gezonden), is onmisbaar, wil de zorg hier en daar niet vastlopen op personeelstekorten. Die aanpak blijft ook een gemeenschappelijke taak. Met ‘ieder voor zich’ komen we er niet.

‘Opleiden wat er mogelijk is’ was vorig jaar ons uitgangspunt en ook dat van partijen uit het veld. Maar alleen meer opleiden zal de nood op korte termijn niet verlichten. Er is in het verleden een aanzienlijke achterstand opgelopen, en die halen we niet snel genoeg in. Zelfs met een onbeperkt opleidingsaanbod vinden we onvoldoende gegadigden om in de opleiding in te stromen.  Het ‘Capaciteitsbeleid Zorgverleners’ heeft daarom een bredere inzet, namelijk:

- meer opleiden;

-  de huidige beroepsbeoefenaren voor het beroep behouden;

- modernisering van de medische opleidingen: meer kortere, maar volwaardige opleidingen, met instapmogelijkheden voor verdere opleiding op een later tijdstip (Project medisch opleidingscontinuüm); nieuwe verpleegkundige en de paramedische opleidingen sluiten hierbij aan;

- taakherschikking en modernisering van de beroepenstructuur, nieuwe beroepen op bijvoorbeeld HBO-niveau.

Alleen met een dergelijke integrale aanpak kunnen we erin slagen inderdaad tot een toereikend aanbod te komen.

Maar er is meer. Want - nog breder gezien - de modernisering van de praktijkorganisatie kan op korte termijn bijdragen aan een meer efficiënte taakverdeling en dus aan een verlichting van de werkdruk. Dat speelt vooral bij de huisartsen, bij wie volgens het Capaciteitsorgaan het ‘gat’ het grootst is. Door nieuwe organisatievormen, vooral op het punt van multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn, is op korte termijn veel bereikt en is nog meer winst te behalen. Er is al heel veel in gang gezet: meer samenwerking (groepspraktijken, HOED, gezondheidscentra), taakdelegatie (praktijkondersteuner, wellicht straks de physician assistent), dienstenstructuren  voor de avond-, nacht- en weekenddiensten en lokale differentiatie. Deze ontwikkelingen zijn nog niet betrokken in de huidige ramingen door het Capaciteitsorgaan. De winst die daarmee direct al wordt behaald, biedt mijns inziens nu al stevig tegenwicht tegen de, inderdaad zorgelijke, cijfers die het Capaciteitsorgaan presenteert. Ik verwacht op dit punt ook veel van de visie op de moderne huisartsenzorg die de LHV en het NHG samen ontwikkelen. De beroepsgroep, de zorgverzekeraars en de overheid samen doen wat ze kunnen om een toekomstig  groot tekort aan huisartsenzorg te voorkomen.

Ik heb met het Capaciteitsorgaan afgesproken dat het bij toekomstige ramingen rekening houdt met relevante beleidsontwikkelingen. Dat gaat dan om zowel de organisatie van de zorg als om taakherschikking tussen bestaande en nieuwe professionals in de zorg. De ramingen krijgen dan een realistischer basis, omdat rekening wordt gehouden met ingrijpende veranderingen die zich op dit moment al in de praktijk afspelen. Op die manier komen toekomstige ramingen meer overeen met de reële noodzakelijke capaciteit aan beroepsbeoefenaren. Alleen kijken naar opleidingscapaciteit is een te smalle basis. Alleen door het hele veld te overzien en rekening te houden met de dynamiek daarin, krijgen we werkelijk zicht op wat straks nodig is. De huidige ramingen maken in elk geval duidelijk dat alleen meer opleiden niet genoeg is, en dat de ingezette lijn van modernisering, van een meer rationele aanpak van praktijkvoering en dergelijke zonder meer noodzakelijk is om tot een goede afstemming van vraag en aanbod te komen.

dr. E. Borst-Eilers,
demissionair minister van VWS

Brieven

1. Hans Kemeling, gepensioneerd huisarts - MC 23/2002