Van wie is de diabeteszorg?

Huisartsen willen eigen DBC voor diabetes

De Diagnose-Behandeling-Combinatie (DBC) ‘Diabetes’ van de internisten bevat ook een code voor basiszorg bij patiënten zonder complicaties. Is dat eigenlijk wel ziekenhuiszorg? Die vraag stellen zowel huisartsen als verzekeraars.

‘Het is voor mij een raadsel hoe de diabetes-DBC tot stand is gekomen’, zegt huisarts en bijzonder hoogleraar diabetologie Guy Rutten. ‘In ieder geval waren de huisartsen er niet bij betrokken. De Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG) is een hele tijd geleden op eigen initiatief naar Zorgverzekeraars Nederland (ZN) gestapt om erover te praten. Ze zouden ermee bezig zijn, maar we hebben nooit meer iets van ZN gehoord. Het Nederlands Huisartsen Genootschap praat pas sinds kort over de diabetes-DBC. Dat verbaast zeker.’
Volgens Rutten hebben huisartsen alle reden zich druk te maken over de diabetes-DBC. In die DBC is de basiszorg voor nieuwe en chronische diabetespatiënten opgenomen, te weten de driemaandelijkse en de jaarcontrole, en periodieke controles door oogarts en podotherapeut. Op 1 januari wordt deze zorg vrij onderhandelbaar tussen verzekeraars en ziekenhuizen. Volgens Rutten (zie pag. 1025) maakt de DBC de diabeteszorg sinds lange tijd weer financieel aantrekkelijk voor ziekenhuizen. Ze zouden dan ook al druk bezig zijn om diabetespoli’s op te zetten. Daar doen diabetesverpleegkundigen onder leiding van internisten het werk. Hoewel huisartsen op dit moment 80 procent van de diabeteszorg voor hun rekening nemen, hebben ze volgens Rutten straks het nakijken.

Handen vol

Van kwade opzet is geen sprake, vindt Kees Brinkman. De internist uit het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam was als coördinator van de projectgroep Producttypering van de Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV) nauw betrokken bij het opstellen van de diabetes-DBC. ‘Het is een misverstand dat de internisten de reguliere zorg bewust in de diabetes-DBC hebben gezet. Elke DBC van elk specialisme begint nu eenmaal met een code voor reguliere zorg.’ Evenmin is het vreemd dat de huisartsen niet zijn betrokken bij het opstellen van de DBC. ‘De NIV is verantwoordelijk voor het in kaart brengen van het intramurale traject. Daaraan hebben wij onze handen vol. Het transmurale deel van de diabeteszorg zien wij niet als onze eerste verantwoordelijkheid.’

Brinkman kan zich evenmin vinden in de suggestie als zouden internisten via de DBC-diabetes de basiszorg claimen. ‘Ziekenhuizen die via diabetespoli’s concurreren met huisartsen? Ik zie het niet zo. Huisartsenzorg is immers goedkoper. Dat neemt niet weg dat de diabeteszorg een belangrijke bron van inkomsten is voor de internisten. ‘Door de grote getallen gaat het inderdaad om heel veel geld. Volgens schattingen is zo’n 15 procent van de omzet van internisten afkomstig van diabeteszorg. Maar als de zorg van goede kwaliteit is, dan kan het prima bij de huisarts. Graag zelfs, de internisten hebben werk genoeg.’

Kostprijsberekening

‘Basiszorg voor diabetespatiënten is geen ziekenhuiszorg maar eerstelijnszorg. We zullen de DBC voor reguliere zorg zonder complicaties dan ook niet contracteren als dat niet nodig is.’ Aldien Poll, adviseur innovatie van Agis zorgverzekeringen, is er duidelijk over. Dat Agis een uitgesproken visie heeft op diabeteszorg, werd enkele weken geleden duidelijk toen de zorgverzekeraar met opvallende voorstellen kwam. Agis wil zorgverleners die goede diabeteszorg leveren, belonen met een bonus. De prestaties worden gemeten aan de hand van een aantal indicatoren, zoals het HbA1c-gehalte of de patiëntenervaringen.

Daarnaast wil Agis voor diabeteszorg een jaartarief per patiënt introduceren. ‘In de afgelopen anderhalf jaar heeft Agis een kostprijsberekening gemaakt en een diabetestarief vastgesteld’, aldus Poll. ‘Daarin zit alles: consult, controle, oogmeting, zowel voor de ‘gewone’ als voor de complexe patiënt.’

Zorgverleners die diabeteszorg willen leveren, moeten met Agis gaan onderhandelen over het aanbod. De verzekeraar denkt daarbij ook aan huisartsen, maar dan wel in groepsverband. ‘Een individuele huisarts met 50 patiënten kan niet het complete zorgpakket leveren tegen de vergoeding die wij per patiënt bieden. Wij schatten dat het vanaf 300 tot 500 patiënten interessant wordt om de diabeteszorg georganiseerd aan te bieden. Daaraan kunnen huisartsen prima meedoen. Bijvoorbeeld door in één praktijk een funduscamera en andere voorzieningen te zetten. Of door die onder te brengen bij een artsenlaboratorium. Dat moeten ze zelf organiseren en dat doen ze ook al. We zijn nu bijvoorbeeld met een groep van 20 huisartsen in onderhandeling.’

basis-diabeteszorg

Agis vindt de organisatie van de diabeteszorg van ondergeschikt belang, zegt Poll. ‘De uitkomsten zijn belangrijk. Die moeten conform de zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie zijn.’ Ook ziekenhuizen kunnen wat haar betreft basis-diabeteszorg aanbieden. ‘Een ziekenhuis kan best eerstelijnszorg aanbieden, bijvoorbeeld in een diabetespoli onder regie van een internist. Dat is best, maar daar betalen wij dan niet het DBC-tarief voor, maar minder.’

Dat het niet uitmaakt hoe de diabeteszorg precies wordt georganiseerd, vindt ook Henk-Jan Aanstoot, kinderarts en voorzitter van de Nederlandse Diabetesfederatie. ‘Wij willen de discussie uit de territoriumstrijd halen. Het gaat primair om de patiënt. De aantallen zijn gigantisch en diabetes is een ernstige aandoening. Nu gaat 80 procent van de patiënten naar de eerste lijn, die kun je nooit kwijt in de tweede lijn.’ Los daarvan moeten huisartsen de concurrentie met ziekenhuizen niet vrezen. ‘Als huisartsen en ziekenhuizen hun prijs en kwaliteit vergelijken via DBC’s, dan is het ondenkbaar dat de huisartsen de verliezers zijn.’

Het probleem is alleen dat de huisartsen nog geen DBC hebben om de vergelijking mee te kunnen maken. Ook Aanstoot betreurt dat. De NDF had liever gezien dat er meteen een transmurale DBC was gekomen.

Met een transmurale DBC kunnen huisartsen die hun diabeteszorg goed voor elkaar hebben, beloond worden boven op het abonnementtarief. Volgens Aanstoot is het hoog tijd voor zo’n transmurale DBC. Op 1 januari gaat de ziekenhuis-DBC immers in en er moet in de eerste lijn ook goede diabeteszorg mogelijk zijn. ‘ZN en VWS hebben een werkgroep waarin wordt gezocht naar een tarief hiervoor. Dit jaar nog moet het tot afspraken komen.’

Zorgmakelaar

Huisarts Rutten ziet echter niets in de transmurale DBC. ‘Transmuraal is een versluierende term. In de praktijk gaat het gewoon om een ziekenhuis-DBC.

Op steeds meer plaatsen zie je dat de diabeteszorg door ziekenhuizen wordt georganiseerd.’

Net als Agis wil Rutten een jaartarief voor huisartsen die diabeteszorg leveren, al bevalt de invulling van de zorgverzekeraar niet. ‘Ook de individuele huisarts moet kunnen concurreren. Door te stellen dat er tenminste 300 tot 500 patiënten ‘geleverd’ moeten worden, streeft Agis naar grootschaligheid. Zorgverzekeraars als Agis zeggen dan dat de organisatie via een zorgmakelaar moet verlopen. En het ziekenhuis is de ideale zorgmakelaar. De huisartsen zijn in het nadeel. Je kan er niet even snel honderd organiseren om tegenwicht te bieden.’

Om dat noodzakelijke tegenwicht toch te kunnen bieden, ontwikkelt DiHAG zelf een DBC. ‘We hangen een prijs aan de basiszorg voor diabetes en die zal lager zijn dan die van de ziekenhuizen. Huisartsen doen dit veel goedkoper.’

Lippendienst

De partijen in het veld scherpen hun messen rond de organisatie en de financiering van de diabeteszorg. Ondertussen studeren een werkgroep van VWS en vertegenwoordigers van ZN verder op een transmurale DBC. Rutten bekijkt de plannen met argusogen. ‘Het schijnt dat VWS proefprojecten met transmurale financiering wil starten in Maastricht en Hoorn. Daar wordt de diabeteszorg door het ziekenhuis gecoördineerd. In dat model wordt hooguit lippendienst aan de huisarts bewezen.’

Namens ZN zat tot voor kort Liesbeth van Erp van het Kenniscentrum DBC in de werkgroep die een transmurale diabetes-DBC voorbereidt. Zij ontkent dat de werkgroep een voorkeur heeft voor diabeteszorg die door een ziekenhuis wordt gecoördineerd. ‘Voor onze voorstellen hebben we gekeken naar projecten in Zwolle, Breda en Maastricht. Die zijn alle drie verschillend. Zwolle is een echt transmuraal project. In Breda ligt de regie bij de huisartsen en het huisartsenlab, en bij het diabetescentrum in Maastricht berust de regie bij het academische ziekenhuis.’

Toch hebben individuele huisartsen een bescheiden rol in de plannen van ZN en VWS. ‘Wij formuleren wat basiszorg is voor diabetespatiënten en hangen daar een prijskaartje aan. Dat bedrag zal lager zijn dan de prijs voor ziekenhuiszorg. Een deel van het transmurale tarief is bedoeld voor praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen. Ik denk dat er ook voor de individuele huisarts mogelijkheden zijn om zo diabeteszorg aan te bieden.

Maar het gaat in een groter verband wel makkelijker. In de visie van de zorgverzekeraars zal de organisatie van de diabeteszorg inderdaad via zorgmakelaars of aannemers verlopen.’

Volgens Van Erp moeten huisartsen zich goed bewust zijn van de ontwikkelingen en hun zaakjes goed organiseren. Maar ze hoeven niet bang te zijn dat de diabeteszorg naar de ziekenhuizen vloeit. ZN is namelijk niet zo te spreken over de huidige diabetes-DBC. ‘Die is te omvangrijk. Voor onze DBC-inkoopgids stellen wij een diabetes-zorgtype op waarin alleen echte tweedelijns diabeteszorg is opgenomen.’

Haagse diabetespatiënt krijgt total care van de internist

Aan het eind van de maand sluiten zorgverzekeraars Delta Lloyd/OHRA en Azivo een overeenkomst met Medisch Centrum Haaglanden (MCH) over de oprichting van een diabetescentrum. Aan het startkapitaal van Diabetes Zorg Haaglanden dragen de zorgverzekeraars en het ziekenhuis elk een kwart bij. Volgens Marjolein Oudshoorn, productmanager Patiëntenzorg bij MCH, zal het diabetescentrum zorg in modules leveren. ‘De huisarts blijft de hoofdbehandelaar. Hij bepaalt samen met de patiënt welke modules worden afgenomen, bijvoorbeeld de jaarcontrole of dieetbegeleiding. Er is ook een module total care. Bij die module draagt de huisarts de diabeteszorg volledig over en ligt de eindverantwoordelijkheid bij een internist. Op termijn hopen we overigens dat die taak kan worden overgenomen door een huisarts.’

De verwachtingen van het diabetescentrum zijn hooggespannen. De begroting voor de eerste drie jaar beloopt 2,5 miljoen euro. Volgens opgave van Delta Lloyd zullen er in het derde jaar ruim 4600 modules worden verstrekt. Daarbij gaat het zo’n 1600 keer om total care.

Bij sommige huisartsen, zoals Lisette Romijn, is het plan slecht gevallen. Tot voor kort was zij regiocoördinator van het project Integrale kwaliteitszorg diabetes (IKD). Het IKD stelde plannen op voor de reorganisatie van de diabeteszorg op regionaal niveau. Ook daarin was sprake van vrij te kiezen modules. Daarnaast zou er voor huisartsen die veel zelf wilden doen, praktijkondersteuning moeten komen. Romijn: ‘Volgens het plan zouden de huisartsen daarvoor een budget krijgen bovenop het abonnementstarief. Dat budget zou dan gekort worden naarmate er meer zorg werd uitbesteed. Het plan is afgewezen door de zorgverzekeraars. Er zou geen geld zijn en het zou te lastig zijn om alle individuele huisartsen op één lijn te krijgen. Nu is het initiatief overgenomen door MCH. Het gaat om een zogenaamd transmuraal diabetescentrum, maar het ziekenhuis gaat er een internist neerzetten. Diabeteszorg is huisartsenzorg, maar hier zijn de huisartsen het kwijtgeraakt.’

Romijn steekt de hand ook in eigen boezem. ‘De huisartsen hebben zichzelf slecht georganiseerd. We treden niet als één naar buiten en we hebben geen geld. En helaas speelt de Districts Huisartsen Vereniging (DHV) ook geen voortrekkersrol.’

DHV-Voorzitter Jos Rensing benadrukt dat zijn vereniging niets heeft tegen het diabetescentrum op zich. ‘De DHV heeft er alleen een probleem mee dat de zorgverzekeraars doen alsof het diabetescentrum een alternatief is voor huisartsenzorg en dat met het centrum het diabetesprobleem in Den Haag is opgelost. Ons standpunt is dat diabeteszorg huisartsenzorg is. Huisartsen kunnen die zorg goed leveren, mits zij voldoende ondersteuning krijgen. Nu staan er in Den Haag honderd huisartsen op een wachtlijst voor een praktijkverpleegkundige. Maar de verzekeraar wil het niet financieren. Wij kunnen daar weinig aan doen, al blijven we met de zorgverzekeraar in gesprek.’

Accountmanager Godfried van Leeuwen van Delta Lloyd kent de bezwaren van de DHV, maar deelt ze niet. ‘Als de huisartsenzorg niet voldoet, dan kun je de huisartsen op verschillende manieren ondersteunen. We beginnen met het diabetescentrum.’ Bovendien zijn er ook huisartsen die wel blij zijn het centrum. ‘Met de huisartsen in het adherentiegebied van MCH-Westeinde verloopt de samenwerking prima.’ << RC