Vraag en antwoord
Plaats een reactieProtocollen voor de briefwisseling tussen huisarts en specialist
De specialist mist soms essentiële informatie in de verwijsbrief van huisartsen; de huisarts krijgt niet altijd een adequaat antwoord op zijn vragen aan de specialist. Het project 'Uniforme berichtgeving' in de regio Amsterdam beoogt deze euvels te verhelpen door de gegevensuitwisseling te stroomlijnen.
De samenwerking tussen huisarts en specialist kan beter.1 Belangrijk aspect van die samenwerking is de onderlinge berichtuitwisseling. Klachten van huisartsen en specialisten over deze berichtgeving vertonen een opvallende overeenkomst: de brieven zijn te lang, bij de verwijsbrief ontbreekt de vraagstelling en bij de specialistenbrief ontbreekt het antwoord op de vraag van de huisarts en informatie over het vervolg van de behandeling. De ontvanger weet daardoor niet altijd wat er van hem wordt verwacht. Een andere klacht is dat een brief regelmatig te laat of niet arriveert.
In de regio Amsterdam en Amstelveen werd daarom in 2000 gestart met het project 'Uniforme berichtgeving'. Doel was het implementeren van de landelijke NHG-richtlijn HASP2 en daarmee het verbeteren van de samenwerking en het bevorderen van elektronische communicatie.
Stedelijke aanpak
Binnen de ziekenhuizen in Amsterdam en Amstelveen wordt met enige regelmaat aandacht besteed aan het verbeteren van de berichtgeving, maar de initiatieven worden niet tussen de ziekenhuizen onderling afgestemd. Ook binnen één ziekenhuis is deze afstemming niet gegarandeerd: per afdeling kan een andere terminologie of volgorde worden gehanteerd.
In het project is daarom gekozen voor één aanpak in de gehele regio. Zowel voor de huisarts als voor de specialist is het efficiënter om brieven te ontvangen in een vast format: de inhoud van de brief is daardoor makkelijker te screenen. Tweede belangrijke reden is het schaalniveau: doordat er meer gebruikers zijn, zullen softwareleveranciers eerder geneigd zijn te investeren in de benodigde software. En elektronische beschikbaarheid zou op zijn beurt het gebruikersgemak en daarmee de implementatie bevorderen.
Het project 'Uniforme berichtgeving' was één van de vier deelprojecten die onder het 'Verwijsproject eerste-tweede lijn' vielen. Alle deelprojecten hadden betrekking op de verwijzing tussen huisarts en specialist.4 Opdrachtgevers van het project waren de SIGRA sectie ziekenhuizen, de zorgverzekeraars AGIS en ZN/KPZ regiovertegenwoordiging en de Amsterdamse Huisartsen Vereniging (AHV).
Een projectgroep bestaande uit huisartsen en specialisten uit de Amsterdamse en Amstelveense ziekenhuizen maakte afspraken over de gewenste inhoud van de stedelijke verwijsbrief en specialistenbrief.
NHG-richtlijn
De richtlijn HASP is in 2000 door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkeld en kreeg in 2003
het CSIZ/NICTIZ-predikaat 'Nationale Standaard'. In de richtlijn wordt aangegeven welke informatie huisarts en specialist van elkaar nodig hebben bij verwijzingen en op welke momenten in het zorgproces. De richtlijn is ontwikkeld voor softwareleveranciers, maar leent zich niet voor direct gebruik door artsen. Door de richtlijn in een werk-baar protocol te vertalen wordt de kwaliteit van de brieven verbeterd, het screenen van de brieven vereenvoudigd en elektronische berichtuitwisseling bevorderd.
Verwijsbrief
Het uitgangspunt voor de vorm van de verwijsbrief was de huidige werkwijze(n) van de huisarts. Om hiervan een beeld te krijgen is een enqute verspreid. Uit de reacties van 344 huisartsen (respons 70%) bleek dat 97 procent van de huisartsen in de regio Amsterdam en Amstelveen gebruikmaakte van een huisartsinformatiesysteem (HIS), maar dat slechts 58 procent dit systeem gebruikte voor het maken van de verwijsbrief. De rest (zo'n 40%) schreef de brieven met de hand. Slechts een enkeling gebruikte voor het schrijven van de verwijsbrief een tekstverwerker.
De HIS-verwijsbrieven bestaan meestal uit een afdruk van lijsten met aantekeningen van de consulten (de 'SOEP-lijsten') met daarnaast de mogelijkheid om een aanvullende opmerking in te typen. Deze verwijsbrieven zijn voor de huisarts erg makkelijk, maar voor de ontvangend specialist niet altijd duidelijk. Specialisten zijn niet bekend met de 'SOEP-structuur' en kunnen in deze lijsten (soms meerdere A4-tjes) de voor de verwijzing relevante gegevens niet eenvoudig terugvinden. Bovendien ontbreekt veelal een duidelijke vraagstelling.
Om de 'handschrijvende' huisarts te faciliteren werd de uniforme verwijsbrief aan hen aangeboden in de vorm van een 'verwijsblok'. Dit blok bestaat uit 75 formulieren waarin op één A4'tje de onderdelen van de uniforme verwijsbrief zijn weergegeven. De verwijsblokken zijn sinds januari 2002 gratis beschikbaar voor huisartsen. Van de 96 huisartsen die de enquète over de verwijsblokken invulden, was 56 procent tevreden over de blokken. De vormgeving van de blokken werd nog iets gunstiger beoordeeld: 60 procent was hierover tevreden. Als voordelen van de verwijsblokken noemde de huisartsen dat ze snel waren in te vullen, dat ze overzichtelijk waren voor de ontvanger, dat ze als geheugensteun werkten en dat de brief er inhoudelijk door verbeterde. Nadelen waren de veelheid aan rubrieken en de beperkte ruimte per rubriek.
Tussenoplossing
Omdat al snel bleek dat inbouw van de verwijsbrief in de HIS'en een langdurige klus zou worden, werd als tussenoplossing een sjabloon van de uniforme verwijsbrief in Word ontwikkeld. Voordeel van de sjabloon ten opzichte van de verwijsblokken is dat de brief digitaal kan worden opgeslagen, nadeel is dat koppeling met de HIS'en niet mogelijk is.
In Amsterdam en Amstelveen wordt voornamelijk van vier HIS'en gebruikgemaakt: MicroHis (43%), Elias (21%), OmniHis (18%) en Arcos (11%). Per HIS is bekeken of de verwijsbrief kon worden ingebouwd. Dit bleek niet eenvoudig te zijn. Een deel van de pakketten is verouderd en heeft beperkte mogelijkheden. Omdat alle leveranciers nieuwe versies ontwikkelen, was het niet meer zinvol om voor de oude versie iets te ontwikkelen, maar kon ook nog niet worden ingespeeld op de nieuwere versie. Ondanks deze problemen is MicroHis er als eerste HIS in geslaagd een verwijsbrief op te nemen met een structuur gebaseerd op de NHG-richtlijn HASP. Deze is medio 2003 landelijk verspreid onder de naam NHG-verwijsbrief.
Om de implementatie te bevorderen werden de huisartsen over de ontwikkelingen op de hoogte gehouden via nieuwsbrieven, het tijdschrift SynthesHis 5 6 en via een mailing.
Specialistenbrief
Waar bij de verwijsbrief rekening moest worden gehouden met vier informatiesystemen en 500 min of meer zelfstandige huisartsen, moest bij de specialistenbrief rekening worden gehouden met zeven informatiesystemen en 2000 specialisten die aan allerlei afspraken van hun afdeling, maatschap of ziekenhuis zijn gebonden. En ook hier gold dat de informatiesystemen vaak oud zijn, en dat er vele initiatieven en projecten lopen ter verbetering of vervanging van deze systemen.
Inbouw in de informatiesystemen was dus lastig. Bovendien zou dit niet onmiddellijk de oplossing vormen, omdat de meeste specialisten voor hun brieven niet zelf gebruikmaken van het informatiesysteem. Om aan te sluiten bij de werkwijze van de specialisten werd daarom voor hen een geplastificeerd kaartje op borstzakformaat ontwikkeld. Hierop staan de gewenste rubrieken overzichtelijk weergegeven. Het kaartje dient ter ondersteuning bij het dicteren, bij het ontwikkelen van standaardformulieren of bij het opleiden van
(co-)assistenten.
Een Word-sjabloon dient als aanvulling op het specialistenkaartje. Gebruik van de sjabloon vereenvoudigt het uittypen van het verslag, omdat dictaat en sjabloon hetzelfde zijn opgebouwd.
In ziekenhuizen waar brieven in Word worden gemaakt, kan de sjabloon centraal op het netwerk worden gezet zodat deze voor alle afdelingen beschikbaar is.
Het specialistenkaartje is in het voorjaar 2003 geïntroduceerd in de verschillende ziekenhuizen, door middel van een presentatie bij de medische staf en een persoonlijke brief aan alle afdelingshoofden.
Meten
Het project is geëvalueerd door te meten hoeveel huisartsen de uniforme verwijsbrief gebruiken en hoe tevreden zij zijn over inhoud en vormgeving van de verwijsbrief. Omdat de inpassing in MicroHis tegen het einde van het project werd gerealiseerd, zijn de resultaten hiervan niet meegenomen in de evaluatie.
Het gebruik van de verwijsblokken is op twee manieren gemeten. Allereerst door het bijhouden van de bestellingen. Dit leverde een schatting op van 30 procent. Omdat het bestellen van een verwijsblok nog niet betekent dat het wordt gebruikt, is via een klein statusonderzoek het gebruik gecontroleerd. In 114 statussen werden 27 uniforme verwijsbrieven gevonden (24%). Daarbij werd overigens zichtbaar dat gebruik van deze brief niet altijd een optimale brief opleverde. Het slecht leesbare handschrift deed nogal eens afbreuk aan het resultaat.
De tevredenheid van de huisartsen is onderzocht met een enqute onder de huisartsen die de verwijsblokken gebruiken. Op de enquète reageerden 96 huisartsen (respons 56%).
Van deze 96 huisartsen was 82 procent geheel of deels tevreden over de inhoud van de verwijsbrief. Over de vormgeving van de blokken was 81 procent geheel of deels tevreden. Als voordelen van de verwijsblokken noemden de huisartsen dat ze snel waren in te vullen, dat ze overzichtelijk waren voor de ontvanger, dat ze als geheugensteun werkten en dat de brief er inhoudelijk door verbeterde. Nadelen waren de veelheid aan rubrieken en de beperkte ruimte per rubriek. Gedetailleerde informatie over de resultaten is te vinden in het eindverslag van het project.3
Op het kaartje met de richtlijn specialistenbrief is beperkt gereageerd. De meeste reacties komen uit het VU medisch centrum, waar tien afdelingen het kaartje gebruiken. Naast dicteerhulp wordt het hier vooral gebruikt ter ondersteuning bij het opleiden van (co-)assistenten. In het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis wordt de richtlijn specialistenbrief gebruikt als uitgangspunt voor het ontwikkelen van ziekenhuisbrede standaardbrieven.
Sneeuwbaleffect
Bij implementatie van de verwijsblokken toonden verschillende disciplines interesse. Zo hebben de GGZ-instellingen in Amsterdam zich aangesloten bij het project. De richtlijn HASP is weliswaar ontwikkeld voor verwijzing naar somatisch specialismen, maar de verschillen waren klein. Daarom werd besloten om bij GGZ-verwijzingen de uniforme verwijsbrief ongewijzigd te gebruiken.
Het project heeft ook buiten de regio een uitstralend effect. Bij het deelproject 'Elektronische berichtgeving' dat plaatsvindt in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG)7, is de uniforme verwijsbrief opgenomen in ZorgDomein, een softwarepakket waarmee verwijzingen worden gestructureerd. Deze optie is ook beschikbaar voor andere ZorgDomein-gebruikers in Nederland. Ook het opnemen van de NHG-verwijsbrief in MicroHis leidt tot een sneeuwbaleffect, aangezien ook deze landelijk beschikbaar is gesteld.
Reikhalzend uitkijken
De verwijsblokken voorzien in een behoefte. Ze worden goed gebruikt door de doelgroep (huisartsen die brieven met de hand schrijven); gebruikers zijn tevreden over de kwaliteit van de verwijsblokken. Al met al reden genoeg om de distributie na afloop van het project voort te zetten. Wel is duidelijk dat handgeschreven brieven als tussenoplossing moeten worden gezien. Er moet verder worden gestreefd naar inbouw van de uniforme verwijsbrief in de HIS'en.
Veel specialisten kijken reikhalzend uit naar verwijsbriefontwikkelingen op elektronisch gebied. Een geplastificeerd kaartje spreekt dan niet erg tot de verbeelding. Toch kan dit kaartje, al dan niet in combinatie met de Word-sjabloon, een ondersteunende rol spelen bij ontwikkelingen op elektronisch gebied (zie Sint Lucas Andreas Ziekenhuis). Ook uit opleidingsoogpunt voorziet het kaartje in een behoefte.
Het project beoogde de communicatie tussen huisarts en specialist te verbeteren en elektronische berichtgeving te bevorderen. De NHG-richtlijn HASP is een goed middel om dat doel te bereiken, omdat de richtlijn uitgaat van beide partijen en is geschreven voor softwareontwikkelaars.
In de richtlijn HASP is de SOEP-structuur niet aangehouden. Bij de inbouw in MicroHis bleek dat deze keuze het lastig maakt om de aansluiting tussen richtlijn en HIS te maken. Ook indien er in de toekomst sprake is van een Ôtransmuraal elektronisch patintendossierÕ blijft informatieuitwisseling noodzakelijk - vanwege de attentiewaarde, de vraagstelling en het antwoord, en vanwege de efficiency voor betrokkenen. Hoe de berichtgeving moet worden aangesloten op de werkwijze van huisartsen en op die van specialisten, is de volgende uitdaging - niet het minst voor de software-leveranciers.
L. van den Heuvel,
projectleider, VU medisch centrum
drs. M.E.C. Kaag,
senioradviseur wonen, zorg, welzijn, Laagland'advies
Correspondentieadres: Mw. L. van den Heuvel, VU medisch centrum,
; of mw. M. Kaag, Laagland'advies,
.
SAMENVATTING
l De landelijke 'Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen' (richtlijn HASP) beoogt de berichtgeving tussen huisartsen en specialisten te verbeteren.
l In Amsterdam zijn verschillende producten ontwikkeld: voor de verwijsbrief van huisartsen een verwijsblok, een Word-sjabloon en een verwijsbrief ingebouwd in MicroHis; voor de specialistenbrief een specialistenkaartje en ook een Word-sjabloon.
l De optimale vorm voor de verwijsbrief is inbouw in de HIS'en. Dat de richtlijn niet uitgaat van de SOEP-structuur van het huisartsdossier, moet nog worden opgelost. Het specialistenkaartje heeft vooral waarde bij het opstellen van standaardbrieven.
Referenties
1. Orde: samenwerking met huisartsen slecht. Medisch Contact, 2003; 58 (43): 1632. 2. Buiting, C.I.C.M. (red.) Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen (HASP), Nederlands Huisartsen Genootschap, 2000, richtlijn te downloaden via website nhg.artsennet.nl 3. Heuvel L van den. Eindverslag project Uniforme berichtgeving, VU medisch centrum, 2003. 4. Kaag MEC. Het verwijsproject in perspectief, Laagland'advies, 2003, tussenrapportage over Verwijsproject 1ste-2de lijn. 5. Heuvel L van den, Kaag MEC. Een uniforme verwijsbrief in Amsterdam en Amstelveen, SynthesHis 2002; 3: 6-9. 6. Heuvel L van den, Muijrers P, Werf L van der. Een nieuwe verwijsbrief in MicroHis, SynthesHis 2003; 3: 30-1. 7. Engel HLNM. Evaluatie Pilot ZorgDomein, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, 2003.
Documenten
Klik hier voor de inhoud van de specialistenbrief
- Er zijn nog geen reacties
