Bizar vervolg op radiologisch longonderzoek

Een tuchtzaak die zich laat lezen als een sterk verhaal. Iedere arts die in dezelfde cascade van gebeurtenissen en weerstanden terechtkomt, zou het kunnen overkomen. In elk geval verklaarde het Regionaal Tuchtcollege de klacht tegen een longarts ongegrond. De casus bevat echter enkele sterke leermomenten, niet alleen voor de dokter, maar ook voor de patiënt en diens omgeving. Het adagium ‘regel nooit te snel iemands begrafenis’ was hier wel erg van toepassing.

De feiten: bij een stevig rokende 73-jarige man met ernstige COPD en een TBC-verleden uit 1947, werd een thoraxfoto gemaakt. De uitslag gaf een verdenking op tumoren in de

linkerlong, de aanvullend gemaakte CT-scan gaf twee ruimte-innemende processen en rondom holtevormingen te zien. In zijn brief aan de huisarts schreef de later aangeklaagde longarts over zijn sterke verdenking op een maligniteit. De huisarts liet deze brief aan de patiënt lezen. Die gaf bij het volgende consult aan de longarts aan dat hij geen verder onderzoek, zoals een bronchoscopie, meer wilde ondergaan. Ook de huisarts kon hem niet bewegen tot verder onderzoek. De wens van de patiënt werd - volgens de WGBO volkomen juist - gehonoreerd. In plaats van op nader onderzoek bereidden de patiënt en zijn familie zich voor op het naderend levenseinde: met het oog op euthanasie werden de eerste stappen gezet.

Tot een waarnemend huisarts vanwege de exacerbatie van het longbeeld een stootkuur prednisolon voorschreef. De patiënt knapte hier dermate van op dat hij wél verder onderzoek toestond. De uitkomst daarvan was dat de patiënt niet aan kanker leed, maar dat er sprake was van een opvlamming van zijn oude TBC. Hij bleek inmiddels tevens twee familieleden te hebben geïnfecteerd. Sociaal had dit ziekbed helaas een dermate impact dat zijn vrouw hem na 49 jaar huwelijk verliet.

Moraal onzerzijds: tijdens een consult met reden aandringen op nader onderzoek heeft - met dit dramatische voorbeeld in de hand - mogelijk toch meer effect.

B.V.M. Crul, huisarts

mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege Groningen d.d. 19 februari 2001

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 11 februari 2000 binnengekomen klacht van A, wonende te B;
klager; tegen C, als longarts verbonden aan ziekenhuis D te E; verweerder; gemachtigde: mr. F.

1.

Verloop van de procedure

Het College heeft kennis genomen van:

- de klacht als neergelegd in een brief d.d. 10 februari 2000, ontvangen op 11 februari 2000;

- het verweerschrift d.d. 11 mei 2000 met bijlagen;

- de desgevraagd namens klager bij brief d.d. 23 augustus 2000 ingezonden reactie op het verweer;

- de ter zitting aanwezige patiëntengegevens en foto’s.

Ingevolge het bepaalde in artikel 66 van de Wet BIG heeft de voorzitter een vooronderzoek gelast. Van de geboden gelegenheid om in het kader van dat onderzoek te worden gehoord is geen gebruikgemaakt.

De voorgenomen behandeling van de klacht ter zitting van 11 december 2000 heeft door afwezigheid van verweerder geen doorgang kunnen vinden.

De klacht is behandeld ter terechtzitting te Groningen gehouden op 15 januari 2001. Beide partijen zijn in persoon verschenen, klager vergezeld van zijn dochter en verweerder bijgestaan door mr. F, advocaat te G.

2.

De klacht

Klager geeft in hoofdzaak het volgende aan.

In november en december 1997 zijn röntgenfoto’s (van zijn longen) gemaakt waarop een niet verontrustende afwijking was te zien. Op een in januari 1998 gemaakte foto waren duidelijke afwijkingen te zien aan de linkerlong, waarna een CT-scan zou worden gemaakt. Dit is medio februari gebeurd.

Eind februari 1998 stelde verweerder als diagnose: kankertumoren in de linkerlong. Verweerder wilde de situatie aanzien en geen op de tumor gerichte behandeling toepassen; de huisarts kreeg opdracht de tot dan voorgeschreven medicatie voort te zetten.

Toen kon een lijdensweg beginnen. De familie stelde zich in op klagers levenseinde; sociale contacten werden afgebouwd en kinderen en kleinkinderen werden ingelicht.

In 1998 heeft vervolgens geen contact meer plaatsgehad tussen klager en verweerder.

Op 23 februari 1999 bezocht de waarnemend huisarts klager. Toen was er enerzijds sprake van voorbereiding van euthanasie waaraan de waarnemer in beginsel bereid was mee te werken, maar anderzijds twijfel aan de diagnose ‘kanker’. De waarnemer diende een prednison-stoot toe, waardoor klager zo opknapte dat levensbeëindiging niet meer aan de orde was en verwijzing naar verweerder voor nader onderzoek volgde.

Op 3 maart 1999 vond dat onderzoek plaats. Na onderzoek bleek dat klager niet leed aan kanker maar aan TBC. Verweerder zou, een verschil met de begin 1998 gemaakte foto’s vaststellend, zich verbaasd hebben betoond.

Op 9 maart 1999 deelde verweerder de familie mee dat er sprake was van TBC graad 5 en dat klager kon herstellen. Het gesprek vond in haast plaats, omdat verweerder zich niet langer kon vrijmaken.

Klager meent:

- verweerder is medisch onverantwoord te werk gegaan door na het stellen van een ernstige diagnose het verloop niet verder te begeleiden; het stellen van een juiste diagnose zou steeds makkelijker zijn geworden;

- verweerder moet de foto’s en scan uit begin 1998 onzorgvuldig hebben bestudeerd; een arts van de GGD kwam later op basis van dezelfde foto tot de diagnose ‘open TBC’;

- de foute diagnose heeft niet alleen klagers gezondheid zwaar aangetast, maar ook die van twee familieleden die nu ook aan TBC lijden;

- op het menselijke vlak is de familie veel leed toegebracht.

Daaraan is toegevoegd:

- het uitblijven van adequate medicatie heeft invaliderend gewerkt; klager kan ook zijn hobby’s niet meer uitoefenen;

- euthanasie zou zijn toegepast als de waarnemer niet had getwijfeld aan de diagnose;

- door klagers ziekbed is zijn vrouw zodanig in de psychische problemen gekomen dat zij klager na een huwelijk van 49 jaar uiteindelijk heeft verlaten; klager is daardoor afhankelijk geworden van de zorg van derden en heeft andere huisvesting moeten zoeken, wat hem zeer aangrijpt;

- zijn oudste dochter is besmet, wat tot grote schade leidde.

Ter zitting is nog verklaard:

- verweerder zei in februari 1998 dat de aandoening niets met zijn TBC te maken had;

- klager wilde geen bronchoscopie op grond van vroegere ervaringen in Appelscha (nu circa vijftig jaar geleden);

- de naaste familie vernam van de huisarts dat deze niet twijfelde aan de diagnose; omdat klager op 14 maart jarig zou zijn en dit zijn laatste verjaardag zou zijn - een halfjaar tot het levenseinde is genoemd; klager zou geen pijn hoeven te hebben - is een familiefeest gehouden en zijn erna de eerste stappen gezet met het oog op euthanasie (die de toenmalige eigen huisarts categorisch afwees).

3.

Het verweer

Klager, geboren in maart 1925, heeft in 1947 een dubbelzijdige longtuberculose gehad. Sinds 1994 is hij bij verweerder onder controle wegens een ernstige COPD.

Een eind 1997 ontdekt infiltraat is met een amoxylline- en prednisolonkuur behandeld en ging in regressie. Verweerders collega H, longarts, zag klager op 29 januari 1998. Er is toen een longfoto gemaakt. Op advies van de radioloog is klager vervolgens opgeroepen voor CT-onderzoek dat op 9 februari 1998 plaatsvond. Op de opname waren twee ruimte-innemende processen te zien in de linkerlong, naast de bekende verspreide calcificaties en pleuraverbreding, alsmede een mogelijke galblaaspoliep.

De longarts meldde dit schriftelijk aan de huisarts die vervolgens klager heeft ingelicht.

Op advies van de longarts is klager opgeroepen om zo spoedig mogelijk te verschijnen op verweerders spreekuur. Aangetekend is dat bronchologisch onderzoek zeker moest worden overwogen.

Verweerder ontving klager op 23 februari 1998 en zag een patiënt die zijns inziens niets meer wilde. Klager kende de brief van de waarnemend longarts aan de huisarts.

Er was (naar ter zitting is gesteld) sprake van twee ruimte-innemende processen en rondom duidelijke holtevormingen. Er was geen caverne. Klager weigerde verder onderzoek.

Vanwege de toestand van de patiënt - een straffe roker met een TBC-verleden, een ernstig obstructief gestoorde longfunctie bij een ernstige COPD - had hij klager verder weinig te bieden. Vanwege genoemde risicofactoren was een maligniteit niet onwaarschijnlijk. Verder - maar dan op ruime afstand - was te denken aan aspergillose of recidief van de TBC.

Hij had gewoon onderzoek willen doen en was toen klager dat niet wilde, zeer beperkt in zijn mogelijkheden en overwoog niet klager vaker te laten komen nu deze een prima contact had met zijn toenmalige huisarts, die wekelijks bij hem thuis langsging. Ook die kon klager niet bewegen tot verdere diagnostiek. Verweerder heeft klager aangeboden dat hij altijd bij hem terecht kon als deze dat wenste.

De euthanasievoorbereiding is aan verweerder voorbijgegaan.

Bij een exacerbatie in februari 1999 zag de waarnemend huisarts klager en schreef een prednisolonkuur voor. Toen klager begin maart 1999 op de polikliniek kwam, was hij in een veel betere conditie. Er vond onderzoek plaats, waarna uit sputumonderzoek bleek dat er een reactivatie was van de TBC. Klager is meteen ingelicht en de volgende dag besteld, waarna de behandeling aan een longarts van de TBC-bestrijding is overgedragen.

Samen met de huisarts heeft verweerder klager nadien nog thuis bezocht. Ook was er een paar maal telefonisch contact. De foto uit begin 1999 gaf een heel ander beeld dan die uit begin 1998.

4.

Beoordeling van de klacht

Nu op de aanpak en behandeling totdat verweerder klager op zijn spreekuur zag op 23 februari 1998 niets valt aan te merken, zal het College met zijn beoordeling van de klacht beginnen op dat tijdstip.

Verweerder ontving een patiënt die kort tevoren de uitslag van de CT-scan als meegedeeld aan zijn huisarts, van deze had vernomen. Op basis van die uitslag dachten alle betrokkenen primair aan maligniteit; een eventueel andere mogelijkheid stond (vrij) ver op de achtergrond.

Verweerder heeft gemotiveerd betoogd waarom op grond van het onderzoeksbeeld TBC niet aan de orde was.

Vaststaat dat klager bronchoscopie

- de voor de hand liggende methode voor verder onderzoek - expliciet heeft geweigerd.

Onder de gegeven omstandigheden - verweerder heeft de relevante factoren helder geschetst - had verweerder klager inderdaad weinig meer te bieden.

Voorzover klager aangeeft dat hij wel bereid was tot ander onderzoek, staat daar tegenover dat verweerder een en andermaal aangeeft een patiënt tegenover zich te hebben gehad die niets meer wilde. Dat is niet onbegrijpelijk, gelet op aard en inhoud van de mededeling die klager kort tevoren van en via zijn huisarts had moeten vernemen, waarbij ook de huisarts er kennelijk van uit ging dat klager kanker had en zou overlijden.

Dat er mogelijk toch van iets anders sprake zou zijn, onderkende klager niet. Klager dacht maar aan één mogelijkheid en de kans op een andere aandoening was ook wel erg klein. Het is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat onder de gegeven omstandigheden daarop niet meer de aandacht is gevestigd.

Mogelijk had verweerder iets meer moeten aandringen op verder onderzoek; dat hij klagers keuze respecteerde en tevens overwoog dat via de huisarts aan klager goede verdere zorg kon worden geboden, valt hem niet tegen te werpen en is een afdoende verklaring voor zijn handelwijze. Niet is betwist dat verweerder aan klager heeft meegedeeld dat hij bij hem altijd terechtkon.

De hierop volgende fase stond aan de kant van klager en zijn familie begrijpelijkerwijs geheel in het teken van het naderende levenseinde. Dat het toch anders afliep, is verheugend.

De trieste - en op het laatst bijna bizarre - gang die klager en zijn familie hebben moeten doormaken, is naar het oordeel van het College aan verweerder toch niet verwijtbaar. Er heeft naar behoren onderzoek plaatsgevonden, zover als mogelijk nu immers klager - om op zich begrijpelijke redenen - het aangewezen verder onderzoek niet wilde ondergaan en zijn wens is gerespecteerd.

Klager viel in zijn conditie en met zijn status - roken, TBC en COPD - niet veel meer te bieden en de vraag rijst wat je zo iemand nog mag aandoen.

Dat toen en in de fase erna is afgezien van sputumonderzoek is niet als een fout aan te merken omdat een beredeneerde reden daartoe, alle feiten en omstandigheden in aanmerking genomen, ontbrak.

TBC stond in het kader van een differentiaaldiagnose ver op de achtergrond. Alles leek te wijzen - en mocht wijzen - op een vrijwel zeker aanwezig maligne proces.

De latere bevindingen doen niet af aan voormeld oordeel. Het is triest - ook verweerder geeft blijk van dat inzicht - dat klager en familie nodeloos hebben geleden en dat zich gevolgen hebben voorgedaan die ook voor verweerder niet waren te voorzien.

Verweerder is verweten dat hij de gezondheid van naaste familieleden van klager in gevaar heeft gebracht. In het verweerschrift wordt dit verband ontkend; er wordt op gewezen dat het klager is die verder onderzoek weigerde en dat van niet méér sprake was dan dat twee met name genoemde personen positief reageerden op een Mantoux-test.

Klaagsters dochter acht het verband met haar vaders ziekte aanwezig.

Een eenvoudig testje had die ziekte naar haar mening eerder aan het licht kunnen brengen. Dit laatste zal waar zijn, naar uit het eerder overwogene volgt bestaat er te dien aanzien geen verwijt aan verweerder voorzover het zijn aanpak en opvang begin 1998 betreft. Daarna heeft hij klager niet weer gezien tot vroeg in 1999, en toen is adequaat gehandeld.

Het vorenstaande neemt niet weg dat naar het oordeel van het College verweerder met zijn zorgplicht in 1998 wel gemakkelijk is omgegaan. Zo had hij bijvoorbeeld op grond van diagnostische twijfels, ook in geval van goede zorg door de huisarts, klager na een paar maanden en zonodig alleen als deze dat wenste, nog eens kunnen laten terugkomen. Eventueel had klager dan nog eens kunnen worden overtuigd van het belang tot verder onderzoek.

Met deze houding en opstelling zijn volgens het College echter tuchtrechtelijk relevante grenzen nog niet overschreden.

Uit het vorenstaande volgt dat het College - met alle begrip voor de gevoelens van klager en zijn naaste familieleden - toch de klacht afwijst als zijnde ongegrond.

5.

Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege te Groningen

verklaart de klacht ongegrond en wijst deze af;

bepaalt dat deze beslissing ter publicatie zal worden aangeboden aan de Nederlandsche Staatscourant en de navolgende tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Aldus gegeven door mr. T. Duursma, voorzitter, drs. J.N.T. de Bruin, plv. lid-geneeskundige, drs. F.B. Kaufmann, plv. lid-geneeskundige, drs. S.C. Plaggemars, plv. lid-geneeskundige, mw. mr. J.G.W. Lootsma-Oude
Nijeweme, plv. lid-jurist, bijgestaan door mr. J.Sj. Dijkstra, fgd. secretaris, en uitgesproken op 19 februari 2001 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.