Laatste nieuws
10 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

MC 03 - Voorwaardelijk voor chirurg

Plaats een reactie

 

Een tuchtzaak die zich als collegestof laat gebruiken voor medisch studenten. Wat waren de feiten? Een 75-jarige man met een status na lobectomie wegens een plaveiselcarcinoom en appen- dectomie wordt door zijn huisarts verwezen wegens buikklachten en braken. Hij had vijf dagen geen ontlasting gehad. Onder de diagnose ‘(sub)ileus’ mogelijk ten gevolge van nooit aangetoonde metastasering, wordt hij vier dagen gevolgd. Hij krijgt als forse pijnmedicatie Voltaren en Dipidolor. Omdat op de buikoverzichtsfoto plots een grote hoeveelheid vrije lucht onder het diafragma verschijnt, vindt een spoedlaparotomie plaats. De toen geconstateerde maagperforatie temidden van een peritonitisbeeld, wordt overhecht. Patiënt overlijdt helaas tijdens het sluiten van de buik.

Zowel het Regionaal Tuchtcollege als het Centraal Tuchtcollege verwijt de chirurg een scala aan fouten, waaronder een inadequaat basaal medisch onderzoek, het maskeren van symptomen door hoge doses morfine, het niet tijdig onderkennen van vrije lucht onder het diafragma, het onvoldoende afvinken van de lijst van differentiaaldiagnoses, het onvoldoende stabiliseren van patiënt voor de operatie en het niet reanimeren toen het allemaal misging. Dat betrokkene nauwelijks verslaglegging van zijn handelen pleegde, werkte extra in zijn nadeel. Zoals elke medisch student leert, dient ook niet-afwijkend maar wel belangrijk onderzoek dat daadwerkelijk is verricht, in de status te worden vermeld.

De chirurg krijgt een voorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het register van drie maanden opgelegd met een proeftijd van twee jaar. Anders gezegd: de schorsing van de registratie wordt niet ten uitvoer gebracht, mits de chirurg de komende twee jaar zijn beroep uitoefent op het niveau van een redelijk bekwaam chirurg en zich - overigens ook al conform geldende wettelijke regels - onderwerpt aan het toezicht en de eventuele aanwijzingen van de inspectie. Wat meer professionele en gedocumenteerde aandacht voor de patiënt had erger kunnen voorkomen.

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen

 

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 22 juni 2000

Beslissing in de zaak van A, chirurg, appellant, wonende te B, tegen C, (aanvankelijk) klaagster, wonende te D (Gemeente E).

Aanvankelijk klaagster, dochter van de overleden patiënt, heeft op 22 december 1997 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage een klacht ingediend tegen de chirurg A, thans appellant.

Bij beslissing van 4 november 1998 door appellant ontvangen op 21 januari 1999 heeft dat College de klacht gegrond geacht en aan de arts de maatregel van schorsing opgelegd van de inschrijving in het overeenkomstige artikel 3 eerste lid van de Wet BIG ingestelde register voor de duur van 3 maanden, bepalende dat deze schorsing niet ten uitvoer wordt gelegd dan nadat het College die tenuitvoerlegging heeft gelast op grond dat de arts gedurende een proeftijd van 2 jaren na het onherroepelijk worden van deze beslissing niet voldaan heeft aan de navolgende voorwaarden:

a. het uitoefenen van zijn beroep op het niveau van een redelijk bekwaam chirurg;

b. het meewerken aan een door of vanwege de Regionaal Inspecteur voor de Volksgezondheid uit te voeren gericht toezicht op de beroepsuitoefening van de arts, waaronder mede verstaan zijn verslaglegging;

c. het opvolgen van aanwijzingen op het gebied van de beroepsuitoefening, die door of vanwege de Regionaal Inspecteur mochten worden gegeven.

Voorts heeft het College bepaald dat de beslissing zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en door toezending ter bekendmaking aan de Redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Appellant is van deze beslissing in beroep gekomen bij beroepschrift ingekomen op 26 februari 1999.

Aanvankelijk klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend ingekomen op 12 mei 1999. De arts heeft een nadere toelichting gegeven bij brief ingekomen op 18 augustus 1999. De zaak is in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van 13 januari 2000.

Aldaar zijn verschenen: appellant bijgestaan door mr. F, advocaat te G en aanvankelijk klaagster. Verder waren aanwezig: H, dochter van de overleden patiënt en I, zoon van de overleden patiënt.

De klacht betreft de behandeling door de arts van de (toen 75-jarige) vader van klaagster, verder te noemen: de patiënt. De patiënt is op 9 september 1997 door zijn huisarts naar de arts verwezen in verband met buikklachten en braken. Bovendien had hij reeds 5 dagen geen ontlasting gehad.

De patiënt had ongeveer 5 weken tevoren elders een lobectomie ondergaan wegens een plaveiselcarcinoom van de onderkwab van de linker long en was enige weken daaraan voorafgaand gedotterd in verband met een hartinfarct.

Op 9 september 1997 is bij lichamelijk onderzoek de buik niet opgezet. Er is een status na appendectomie. Bij auscultatie wordt peristaltiek gehoord. Laboratoriumgegevens: Hb 8.6, Ht 0.43, leuco’s 12.3. Temperatuur 36.6 C. Een staande buikoverzichtsfoto toont geen vrije lucht onder het diafragma. Een echografie toont geen afwijkingen. De diagnose ‘(sub)ileus’ wordt gesteld. Patiënt wordt opgenomen, krijgt een infuus en wordt nuchter gehouden. De internist komt in consult. Aan de patiënt wordt Voltaren tegen de pijn gegeven. Dit helpt goed. Op 10 september heeft de patiënt aanvankelijk minder pijn. Hij krijgt voorzichtig te drinken. In de loop van de dag neemt de pijn echter weer toe. Op de buikoverzichtsfoto van 11 september is geen vrije lucht te zien onder het diafragma. Hoewel de patiënt hevige pijn heeft is de buik soepel. Tegen de pijn krijgt de patiënt opnieuw Voltaren.

Op de buikoverzichtsfoto van 12 september ziet de arts (evenals de radioloog) evenmin vrije lucht onder het diafragma. Voltaren helpt niet meer tegen de pijn. De patiënt krijgt daarop per infuus Dipidolor toegediend.

Als op de buikoverzichtsfoto van 13 september ‘s ochtends een grote hoeveelheid vrije lucht zichtbaar is onder het diafragma, wordt de diagnose ‘darmperforatie’ gesteld en wordt de patiënt met spoed geopereerd. Tijdens de laparotomie blijkt er sprake te zijn van een maagperforatie. Bovendien wordt een peritonitis geconstateerd. De arts overhecht de maagperforatie met een omentumslip. Tijdens het sluiten van de buik overlijdt de patiënt.

Klaagsters klacht houdt in dat de arts te weinig onderzoek heeft gedaan en niet de noodzakelijke maatregelen heeft genomen. Hij heeft de situatie waarin haar vader verkeerde onvoldoende serieus ingeschat. Hij heeft niet gezien dat er sprake was van een maagperforatie.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard overwegende als volgt:

Aan de arts kan worden toegegeven dat een gedekte perforatie, zoals zich bij de vader van klaagster heeft voorgedaan, moeilijk te diagnosticeren kan zijn. Het College kan zich desondanks evenwel niet verenigen met het beleid dat de arts in het onderhavige geval heeft gevoerd.

Bij het lichamelijk onderzoek heeft de arts geen volledig onderzoek ingesteld naar peritoneale prikkeling, hoewel daar, gezien de klachten van de patiënt, alle reden toe bestond. Daartoe dient zowel op drukpijn, loslaatpijn als percussiepijn te worden onderzocht. De arts heeft drukpijn gevonden. Ter zitting heeft de arts verklaard wel op loslaatpijn te hebben onderzocht, doch van een dergelijk onderzoek is niets in de status terug te vinden. De arts heeft erkend niet te hebben gepercuteerd.

Uit de anamnese van de op 9 september in consult geroepen internist blijkt dat de pijn van rechtsboven in de buik naar de rechter lies trok. Dit wordt door het bij het klaagschrift overgelegde relaas van klaagster bevestigd. Nu de patiënt al eerder aan zijn blindedarm was geopereerd is deze omstandigheid verdacht voor een maagperforatie, waarbij het maagzuur afdaalt naar de rechter onderbuik. Dit had voor de arts te meer reden moeten zijn om de mogelijkheid van het bestaan van een maagperforatie te blijven overwegen en zo mogelijk aan te tonen of uit te sluiten.

De buikpijnen namen vanaf 11 september in ernst toe. Het verpleegkundig verslag meldt op 11 september om 15.30: ‘Dhr. ligt te creperen van de pijn.’ Nadat de op 11 september in de loop van de dag tweemaal toegediende Voltaren (75 mg) niet (meer) bleek te helpen, is na middernacht overgegaan tot toediening van morfine (dipidolor). In totaal is de patiënt op 12 september vier maal 20 mg en eenmaal 10 mg dipidolor intraveneus toegediend. Het College kan zich hiermee niet verenigen. Door een dergelijke, mede gezien de slechte conditie van de patiënt, zeer sterke pijnmedicatie worden symptomen, die voor de diagnostiek van groot belang kunnen zijn, gemaskeerd.

Het College heeft de buikoverzichtfoto’s bestudeerd. Op de buikoverzichtfoto van 12 september is onmiskenbaar vrije lucht onder het diafragma te zien. Het (later uitgetypte) verslag van de foto vermeldt ook: ‘toch perforatie’. Weliswaar is achter deze vermelding met potlood een vraagteken aangebracht, maar het College heeft niet kunnen vaststellen wie dit vraagteken daar heeft gezet. Het zal dit bij zijn beoordeling buiten beschouwing laten. In elk geval hadden de sterk toegenomen pijnklachten in combinatie met de radiologische bevindingen voor de arts reden moeten zijn om de patiënt op 12 september te opereren. Bij opname had de patiënt reeds een septisch bloedbeeld. Op 12 september bleken de leucocyten te zijn gedaald tot 4.7 (11 september: 11.0). Dit had ten minste reden moeten zijn om de internist in consult te roepen, hetgeen de arts heeft nagelaten. Op 13 september was de nierfunctie sterk achteruit gegaan. De leucocytenwaarde was verder gedaald tot 2.5. De patiënt had een plankharde buik. Onder deze omstandigheden had de arts niet zonder meer aan de operatie mogen beginnen. Hij had de internist in consult behoren te roepen voor een poging de algehele toestand van de patiënt te verbeteren teneinde het risico van de operatie voor de patiënt te beperken.

Het heeft het College verwonderd dat geen poging is gedaan tot reanimatie. De arts heeft ter zitting verklaard dat de anesthesist daar geen mogelijkheden toe zag, doch eerstverantwoordelijke voor reanimatie is de operateur.

Ten slotte is het College gebleken dat de verslaglegging door de arts van zeer onvoldoende niveau is. Zo is in de decursus bijvoorbeeld:

- op 11 september in het geheel niets vermeldt;

- op 12 september niets vermeld omtrent zowel fysische diagnostiek als röntgenonderzoek;

- op 13 september geen enkel bericht opgenomen over de extreem slechte laboratoriumuitslagen.

Voorts ontbreekt elke vermelding over een FONA-melding en/of een complicatie- c.q. obductiebespreking.

De conclusie is dat de klacht in diverse onderdelen gegrond is.

De arts heeft kort samengevat de volgende grieven aangevoerd tegen de beslissing van eerste aanleg.

a. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege overweegt, heeft de arts patiënt op 9 september wel voldoende zorgvuldig lichamelijk onderzocht op drukpercussie en loslaatpijn. Dat er in het verslag geen verdere aantekeningen te vinden zijn over percussie betekent dat er geen bijzonderheden waren; dat over loslaatpijn niets is vermeld, betekent niet dat dit onderzoek niet heeft plaatsgevonden.

De overweging van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts verdacht had moeten blijven op maagperforatie is niet duidelijk. Dat pijn die van rechtsboven in de buik trekt naar de rechterlies per definitie in de richting van maagperforatie had moeten wijzen daar de appendix was verwijderd, is veel te stellig.

Ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege geen overweging gewijd aan de voorlopige diagnose van appellant die meer voor de hand lag, namelijk dat er sprake was van (sub)ileus op basis van de aanwezigheid van een uitgezaaid carcinoom.

Ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege bezwaren tegen de toegediende pijnstillers omdat daardoor de symptomen die voor de diagnose van belang konden zijn werden gemaskeerd. Immers appellant had een diagnose gesteld, al bleek deze later onjuist te zijn.

Anders dan het Regionaal Tuchtcollege overweegt was het op de röntgenfoto van 12 september niet duidelijk (zeker niet onmiskenbaar duidelijk) te zien dat er vrije lucht onder het diafragma bestond.

Op 13 september was grote haast geboden en verder uitstel van ingrijpen onverantwoord. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege oordeelt, is het niet verwijtbaar dat de arts toen niet eerst met een internist heeft overlegd.

Aanvankelijk klaagster heeft verweer gevoerd.

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg overweegt dat er op 9 september 1997 alle aanleiding bestond om onderzoek te doen naar peritoneale prikkeling. Nu uit de verslaglegging niet blijkt dat de arts volledig onderzoek daarnaar heeft verricht, noch dat de arts dit op andere wijze aannemelijk heeft gemaakt moet ervan worden uitgegaan dat hij geen volledig onderzoek heeft verricht en daarmee in dit opzicht verwijtbaar is tekortgeschoten.

b.c. Indien bij een patiënt bij wie de appendix is verwijderd, pijn doortrekt van rechts bovenin de buik naar de rechterlies is maagperforatie de meest voor de hand liggende diagnose. Hier had meer gericht onderzoek naar gedaan behoren te worden. Ook een (sub)ileus had op de lijst van differentiaal diagnoses kunnen voorkomen. Andere oorzaken waren echter onvoldoende uitgesloten om uit te gaan van (sub)ileus als de oorzaak van de klachten. Voor de diagnose gemetastaseerd carcinoom waren geen positieve aanwijzingen voorhanden.

Zeker gezien de sterk toenemende pijn was verder onderzoek geïndiceerd. In aansluiting daarop kan de vraag worden gesteld of door de mate van pijnbestrijding symptomen zijn gemaskeerd.

d. Ter zitting van het Centraal College zijn de röntgenfoto’s bekeken.

Het Centraal College is van oordeel dat op de röntgenfoto van 12 september vrije lucht onder het diafragma onmiskenbaar zichtbaar is. Het Centraal College houdt het ervoor dat de arts dit niet heeft onderkend omdat hij uitging van de diagnose ‘(sub)ileus’ en daarom niet voldoende alert is geweest. Dat zijn collega röntgenoloog dit evenmin heeft gezien, disculpeert de arts niet. Gezien de uitslag van de röntgenfoto’s en de pijnklachten had de patiënt op die dag moeten worden geopereerd.

e. Met het eerste aanleg College is het Centraal College van mening dat op 13 september de lichamelijke toestand van de patiënt zo slecht was dat de arts niet aan een operatie had mogen beginnen alvorens een internist te hebben geconsulteerd. Eveneens is het Centraal College met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de verslaglegging onder de maat is geweest.

Uit voorgaande volgt dat de arts ernstig en verwijtbaar tekort is geschoten bij de behandeling van deze patiënt. Evenals het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg de maatregel van voorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het overeenkomstig artikel 3 eerste lid van de Wet BIG ingestelde register voor de duur van drie maanden passend. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg kan zich echter niet geheel verenigen met de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde voorwaarden, nu de daarbij aan de Regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg toevertrouwde taken minder goed uitvoerbaar blijken te zijn. Het Centraal Tuchtcollege zal daarom, met vernietiging van de aangevallen beslissing in zoverre, die voorwaarden alsnog aanpassen.

Het Centraal College is eveneens van oordeel dat het algemeen belang is gediend met bekendmaking van deze beslissing op de wijze als voorzien in artikel 71 van de Wet BIG.

Op grond van het hiervoor overwogene is het belang aan een afzonderlijke publicatie als beslist in de bestreden beslissing komen te ontvallen.

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

Vernietigt de bestreden beslissing voorzover daarbij aan de arts de onder a. b. en c. geformuleerde voorwaarden zijn opgelegd en, in zoverre opnieuw rechtdoende in hoger beroep:

Bepaalt dat de schorsing niet ten uitvoer wordt gelegd dan nadat het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage zulks heeft gelast op de grond dat betrokkene binnen een proeftijd van twee jaar na het verzenden van deze beslissing niet heeft voldaan aan de volgende voorwaarden:

a. dat de arts zijn beroep uitoefent op het niveau van een redelijk bekwaam chirurg;

b. dat de arts zich onderwerpt aan het toezicht van de Regionaal Inspecteur voor de Gezondheidszorg en aan de aanwijzingen, die hem in het kader van dat toezicht door die Inspecteur worden gegeven.

Verwerpt het beroep voor het overige;

Bepaalt dat deze beslissing, met weglating van de namen, voornamen en woonplaatsen van de hierin genoemde personen alsmede van de daarin voorkomende andere gegevens die omtrent deze personen een aanwijzing bevatten, zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en door toezending ter bekendmaking aan de redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezond- heidsrecht.

Aldus gegeven in Raadkamer door mr. J.J.R. Bakker, voorzitter; dr. J.J. Hamming, prof. dr. A.H.M. Taminiau, leden-geneeskundigen; mr. A.D.R.M. Boumans, mr. K.E. Mollema, leden-juristen; mr. H.J. Sluyters-Hamburger, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 22 juni 2000 door mr. R.A. Torrenga in tegenwoordigheid van de secretaris.

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.