Heilige huisjes vergeten

Professionals over farmaceutische ketenzorg

Het tweede kabinet-Kok had een reeks maatregelen in petto om de kosten van de geneesmiddelen te beteugelen. De herpositionering van de apotheker was er één van. Maar slechts één partij aanpakken helpt niet waar het eigenlijk een integraal kwaliteitsprobleem betreft. VWS heeft daarom vorig jaar een project ingezet met twee doelen: efficiëntieverbetering van de hele farmaceutische zorg en een passende taakverdeling onder het motto ‘eigen verantwoordelijkheid voor de lokale partijen’.

In twee conferenties en tal van sessies is met zo’n zestig mensen uit de farmaceutische zorg een aantal conclusies en aanbevelingen geformuleerd. Deze zijn voor dit artikel gecomprimeerd tot stellingen, die vervolgens zijn voorgelegd aan enkele experts uit het farmaceutische veld. Een voorproefje van een discussie in brede kring, die VWS ook lokaal entameert.

ondoelmatig

De farmaceutische zorg is slecht gecoördineerd, vertoont kwalitatief lacunes en is ondoelmatig wat betreft de kwaliteit/prijsverhouding.

’De farmaceutische zorg is suboptimaal, maar niet echt slecht,’ vindt Jaap Maljers, arts, directeur van Plexus Medical Group en extern begeleider van de VWS-werkgroep. ‘Het ontbreekt echter aan visie, er zijn veel hiaten in de ketenzorg en het zal nog lang duren voordat daar verbetering in komt.’

Toch scoort Nederland internationaal kwalitatief hoog, constateert mr. Léon Wever, directeur Genees- en hulpmiddelenvoorziening bij VWS. ‘Nederlandse huisartsen schrijven kritischer voor dan hun buitenlandse collega’s en vaak volgens standaarden waarvoor de rest van de wereld zijn pet afneemt. De Nederlandse apothekers hebben - mede door verregaande automatisering waarvan artsen nog heel wat kunnen leren - een hoogwaardige dienstverlening. Medicijnen komen snel en veilig bij de patiënt. Er is toenemende aandacht voor medicatiebewaking en -begeleiding. Toch kan het beter en vooral goedkoper. Onderzoek en praktijkervaring leren dat de afstemming tussen huisartsen en apothekers binnen en buiten het ziekenhuis onvoldoende is. Vooral bij oudere patiënten is er sprake van overmatig voorschrijven en gebruik. Protocollen en formularia ten spijt grijpen veel artsen sneller dan nodig naar de nieuwste en duurste geneesmiddelen.’

FTTO, EVS en ICT kunnen dat verhelpen, maar de weerstand ertegen is groot. Gertjan Hooijman, apotheker te Asten, wijt dat aan de excuuscultuur die onder artsen leeft. ‘Iedereen wacht op iedereen. Artsen vrezen door protocollering de prescriptievrijheid te verliezen. FTTO is echter hét instrument voor een geprotocolleerde en gestructureerde werkwijze. En hét instrument om die afspraken te effectueren is het EVS. Die ontwikkelingen worden echter mede gefrustreerd door de starre houding van de NHG/LHV-club, die blijft vasthouden aan centraal gestuurde invulling van het EVS volgens NHG-standaarden.’

De coördinatie in het FTTO wordt ook regelmatig belemmerd door verborgen agendapunten van specialisten, zoals deelname aan trials en andere afspraken met de industrie, merkt dr. Wil van den Bosch, huisarts in Lent en hoogleraar aan de vakgroep huisarts-, sociale- en verpleeghuisgeneeskunde van de KUN.

‘De elektronische communicatie tussen de zorgverleners is bovendien matig tot slecht’, ervaart apotheker Hooijman. ‘De ICT-ontwikkeling is ongestructureerd, waardoor de voordelen van de ICT-standaarden verdwijnen. Het wachten is op een integraal open ICT-netwerk, met een platte basisstructuur, vergelijkbaar met de internetprogrammatuur. ‘Maar dat vereist wel dat de zorgaanbieders ook protocollair werken en zonder voorbehoud bereid zijn transparante informatie te verschaffen, in het belang van de patiënt,’ aldus dr. Frans van de Vaart, plaatsvervangend directeur Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers.

Ligt het dan alléén aan de artsen? Hebben de zorgverzekeraars hierin dan geen regierol?

‘Laat zorgverzekeraars er, in directe zin, buiten’, roept prof. dr. Guus van Montfort, directeur Zilveren Kruis/Achmea. ‘Wij kunnen FTTO en EVS niet “even regelen”, en ook geen formularia opstellen. Daarover moeten beroepsbeoefenaren en patiënten gezamenlijk oordelen. Ook om strategische redenen moeten zorgverzekeraars niet “in de spreekkamer gaan zitten”. Als artsen dat merken, vluchten ze weg voor hun verantwoordelijkheid. Maar wij moeten de artsen op dit vlak wél ondersteunen, faciliteren en stimuleren, via gerichte financiële incentives.’

zelf verantwoordelijkheid nemen

De lokale partijen (artsen, apothekers, instellingen, zorgverzekeraars en patiënten) moeten zelf verantwoordelijkheid nemen voor de farmaceutische zorg en deze als onderdeel van de ketenzorg lokaal organiseren, controleren, evalueren en, binnen zekere grenzen, zelf hun taakverdelingen bepalen. Dit mag leiden tot regionale verschillen.

Zonder lokaal draagvlak lukt niets en blijven zelfs de standaarden van eigen vakbroeders in de lucht hangen, is de ervaring. De ordening van farmaceutische zorg moet op lokaal niveau geschieden. Bij regionale sturing wordt de consument te afhankelijk van de willekeur van die regio. De consument moet keuzevrijheid van zorgverzekeraar en ook van groepspraktijk hebben om lokaal goede ketenzorg te kunnen afdwingen. Dat impliceert tevens dat regionale verschillen mogelijk moeten zijn, omdat dit partijen prikkelt om het goed te doen.

Organisatie, evaluatie en controle moeten dus aan de lokale partijen worden overgelaten. ‘Het gaat er dan niet om de voorschrijvers te controleren, maar om afspraken te evalueren en gemaakte keuzes ter discussie te stellen. Alleen op die manier profiteren we van voortschrijdend inzicht in de farmacotherapie’, vindt Hooijman. ‘In de proeftuin Zuidoost-Brabant is speciaal voor dat doel een databank opgezet.’

Huisarts Van den Bosch pleit zelfs voor kostentransparantie op hagro-niveau, gecorrigeerd op patiëntensamenstelling.

Op nationaal niveau moeten slechts de rudimentaire kaders worden vastgesteld, zoals wat goede zorg voor bepaalde categorieën patiënten moet inhouden.

‘Landelijke en Europese normen inzake effectiviteit en veiligheid van medicijnen zijn eveneens onmisbaar. Maar voor de rest? Herhaalreceptuur door de apotheker of via internet? Geneesmiddelen meteen bij de huisarts meekrijgen? Werken met een beperkt assortiment dat toch de therapeutische breedte dekt? Waarom niet?’, vindt Wever van VWS.

Over de taakverdeling heerst echter onenigheid.

Van den Bosch waarschuwt dat de druk van de industrie op diverse fasen in de farmaceutische keten groter is dan wordt verondersteld. Van de verzekeraars heeft hij nog weinig sturing bemerkt en hij betwijfelt of zij daartoe wel de juiste deskundigheid hebben. ‘En de overheid bedenkt ad hoc ingrepen die nauwelijks effect hebben op de structuur van de keten. In het verleden heb ik bedacht dat wij zelfs de apotheker in zijn huidige vorm kunnen missen. Het alternatief is: goede medicatiebewaking door de huisarts, centralisatie van alle voorschriften via de huisarts en efficiënte aflevering door een geschikte servicebureau. Gezien de huidige druk op de huisarts is dat echter een slecht idee. Je zou zeggen: laat dan de apothekers de farmaceutische hulp coördineren, ook bij vrij verkrijgbare middelen, beperkt tot indicaties die onder FTTO-regie vallen. Dat strookt echter niet met de commerciële en winkeliersachtige rol die apothekers momenteel spelen. Hun “winkel” moeten ze dan maar aan de drogist overlaten.’

De apotheekhoudende huisarts blijkt wat taakuitoefening betreft een profijtelijke combinatie te zijn. Wellicht een idee voor de toekomst: ketens van groepspraktijken met een apotheek?

Zorgverzekeraar Van Montfort heeft met enkele apotheekhoudende huisartsen in Drenthe, de polders en Overijssel die zelf een inkoopcombinatie vormen, een vast bedrag per patiënt afgesproken. ‘Zij verwachten de lastentoename van het medicijngebruik in drie jaar te halveren door betere inkoop en substitutie van pillen door tijd. Wij geven hun een geneesmiddelenbudget per verzekerde, gebaseerd op leeftijd, geslacht, enzovoort, en zij incasseren de helft van wat ze besparen. Als wij zoiets landelijk regelen, kost dat véél meer geld.’

risicopatiënten

Alle patiënten gaan door dezelfde molen. Het merendeel van de patiënten kan echter goedkoper, meer gestandaardiseerd en doelmatiger worden begeleid. De kleinere groep risicopatiënten behoeft daarentegen méér zorg op maat. Die risicopatiënten zijn met de huidige kennis uitstekend te selecteren.

‘Wat mij betreft dekt die stelling de kern van de ketenzorg. Leer differentiëren en zorg op maat leveren’, aldus Maljers. ‘Vooral omdat met het gebruik van meer complexe medicijnen en hulpmiddelen de behoefte aan specialistische farmacotherapeutische expertise toeneemt’, meent ook Wever. ‘Apothekers moeten hun kennis meer op risicopatiënten inzetten. Routinematige, geprotocolleerde, werkzaamheden kunnen evengoed door apothekersassistenten worden gedaan. Evenals preventie.’

In Asten is dat besef reeds doorgedrongen. De taken voor patiëntenbegeleiding zijn helder verdeeld. Zoals voor astmapatiënten. Hooijman: ‘Met regelmatige medicatiecontrole en inhalatie-instructies wordt optimale zorg nagestreefd. Als wij overgebruik van kortwerkende bètamimetica signaleren, geven wij de huisarts hiervan kennis en wordt de patiënt opnieuw ingesteld. We bewaken gezamenlijk onnodig gebruik van maagzuurremmers, met als resultaat gezondheidswinst voor de patiënt én financiële besparing. Vanuit Asten komen aanmerkelijk minder patiënten in de tweede lijn terecht. Structurering van dit soort processen lukt echter alleen in interdisciplinaire samenwerking, met acceptatie van ieders deskundigheid.’

Huisarts Van den Bosch ziet vooral grote vooruitgang in compliancebevordering bij oudere patiënten. Toch waarschuwt hij voor gescheiden circuits: risicobewaking beperken tot bepaalde risicogroepen doet denken aan de maatregel alleen bepaalde café’s te controleren op veiligheidsmaatregelen. Hij pleit voor structurele doorlichting van praktijkpopulaties met hulp van de verzekeraar: die zou via een publiekscampagne de beoogde risicogroep kunnen oproepen.

Van Montfort deed dat: ‘Wij hebben zestigduizend diabetespatiënten uit de schadelast geselecteerd en ze, samen met de Diabetesvereniging, een diabetespas gestuurd waardoor gerichte voorlichting mogelijk werd. Iedereen blij. Tot de Registratiekamer ons terugfloot met de mededeling dat wij onze persoonsregistratie slechts mogen raadplegen voor het ons toegestane doel: financiële administratie. Als de wetgever dat doel verandert in ‘kwaliteitsbevordering’ zijn we een flinke stap verder in de preventie.’

Opzet ICT-circuit

Er zijn onvoldoende incentives om tot goed management van farmaceutische ketenzorg te komen, ook wat betreft de opzet van een ICT-circuit.

’De individuele arts of apotheker heeft nauwelijks baat bij samenwerking. Voor een rechtgeaarde zorgverlener is winst voor de patiënt al voldoende motivatie’, vindt Van de Vaart, ‘maar zorginterventies leveren de apotheker geen cent op, afleveren van medicijnen wél. Deze systematiek maakt het economisch onaantrekkelijk naar optimale kwaliteit en doelmatigheid - “zinnig en zuinig”, zoals mevrouw Borst dat noemt - te streven. Zeker nu de goodwillbedragen zo hoog zijn.’

‘Het patiëntenbelang en professioneel werken zijn kennelijk onvoldoende sterke stimulantia, het belang van de portemonnee telt ook’, constateert Wever. ‘Investering in ICT zal dus wel onder regie van de overheid, de zorgverzekeraar of misschien wel het ziekenhuis moeten geschieden.’

‘Onze incentives zijn: eigen verantwoordelijkheid, transparantie, en honorering’, zegt Van Montfort. ‘Wederom: de professionals moeten zelf aangeven hoe de ICT er moet uitzien. Goede afspraken over ketenzorg zijn eveneens primair de verantwoordelijkheid van de professionals. Daarop moeten we ze toetsen. In Kennemerland hebben we samen met alle betrokkenen een ketenformularium opgesteld. Daarna was het stil. Niemand werd gestimuleerd om door te zetten. Toen hebben wij aangeboden: wij betalen voor de geneesmiddelen naarmate het resultaat goed en bewezen is.’

Concurrentie

Meer concurrentie zet aan tot betere en goedkopere farmaceutische zorg.

Concurrentie werkt niet, alleen samenwerking geeft voordeel voor de patiënt. En het een sluit het ander uit, menen de professionals. De beleidsvoornemens van de overheid inzake de ziekenhuispolitheken staan haaks op elkaar’, vindt Hooijman. ‘Die politheken zijn een potentiële bedreiging voor de officine apothekers en toch verwacht de overheid van die apothekers dat ze in het FTTO met de ziekenhuisapothekers samenwerken.

‘“Beter” en “goedkoper” zijn, enkele uitzonderingen daargelaten, onverenigbaar in de gezondheidszorg’, meent Van der Vaart. Wij moeten het hebben van andere mechanismen: standaarden, kwaliteitssystemen, intercollegiale toetsing en certificering. Uiteindelijk verschaffen die ook wel de gewenste transparantie, dus keuzemogelijkheid voor patiënten en zorgverzekeraars.’

Het breekijzer heet dus “keuzevrijheid”. De one size fits all- gedachte is passé. Maar meer maatwerk impliceert ongetwijfeld meer - gereguleerde - marktwerking. Beheerste concurrentie gekoppeld aan kwaliteitstoetsing heeft een serviceverhogende, tevens kostenbesparende werking, verwacht Maljers.

De zorgverzekeraar die inzet op dienstverlening in de directe zorg, wint de prijs, is Van Montforts overtuiging. ‘Wij gaan ons profileren met politheken. We sluiten contracten over dienstverlening, service en kosten met de ziekenhuizen, en die stemmen de farmaceutische zorg af met de specialisten, de huisartsen en de apothekers.’ Hij waarschuwt de huisartsen: ‘Straks gaan we ook eerstelijnszorg - een huisartsenpost - bij het ziekenhuis contracteren. De keten van aanbieders die zoiets goed afspreekt, heeft bij ons een pre. Door met het ziekenhuis te beginnen, creëren we via de apotheker en de huisarts vernieuwen- de alternatieven in de farmaceutische zorg.’

Ketenstandaarden

Farmaceutische ketenzorg moet door de lokale partijen worden opgezet, gecontroleerd en geëvalueerd, om tot zorg op maat te komen. In de toekomst wordt meer gefocust op begeleiding en preventie voor risicogroepen. Routinezorg wordt eenvoudiger benaderd. Wil farmaceutische ketenzorg state of the art geschieden, dan veronderstelt dit ketenstandaarden die voortdurend in FTTO en EVS door de medische beroepsgroep lokaal worden geactualiseerd, dus tevens snelle adaptatie van ICT door de beroepsgroep.

De kosten gaan hier ongetwijfeld voor de baat uit. Het lijkt redelijk dat overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders de opzet van ICT enigszins delen. Zorgverzekeraars zullen initiatieven van aanbieders - moeten - belonen of faciliteren. Zorg op maat betekent contract op maat, dus meer marktwerking, die - hoewel sommigen daar niet in geloven - deels door samenwerking wordt bereikt.

mr. J.C.M. Ankoné,