(G)een keurslijf voor hollebolle Gijs

De stelselherziening volgens Flip de Kam

Afgelopen dinsdag nam minister Borst uit handen van de auteurs Flip de Kam en Frans Nypels het eerste exemplaar in ontvangst van het boek De zorg van Nederland. Bij lezing zal zij in het twaalfde hoofdstuk haar eigen naam op weinig flatteuze wijze tegenkomen: ‘De onverzadigbare vraag naar zorg en de machtspositie van de aanbieders culmineren in de Wet van Borst: of een kabinet nu 1,3 of 2,3 procent volumegroei afspreekt, het budgettaire kader zorg (BKZ) wordt toch weer met 4 miljard gulden overschreden.

Het citaat is tekenend voor het boek. In heldere bewoordingen beschrijven De Kam en Nypels waar en waarom het huidige zorgstelsel spaak loopt. Beiden zijn relatieve buitenstaanders in de zorgsector. De Kam is hoogleraar openbare financiën in Groningen en columnist van NRC Handelsblad, en Nypels is oud-hoofdredacteur van het Haarlems Dagblad. Ter voorbereiding spraken zij onder meer met ambtenaren van VWS,  met vertegenwoordigers van zorgverzekeraars,  met het tarievenorgaan CTG, met artsen en met  ziekenhuisdirecteuren. De kennis die dat opleverde, bleek voldoende om zelf een alternatief plan voor de stelselherziening te formuleren.

Dat plan presenteren zij in het laatste hoofdstuk van het boek. De daaraan voorafgaande hoofdstukken beschrijven wat er mis is met het huidige stelsel. Die analyse komt vertrouwd over. Zoals geformuleerd in ‘de Wet van Borst’, zien De Kam en Nypels de zorg als een hollebolle Gijs. Wat je er ook aan (financiële) middelen instopt, het gaat schoon op. Om de uitgaven - en daarmee de collectieve lastendruk - binnen de perken te houden ontwierp de overheid strenge budgettaire kaders en legde het zorgaanbod aan banden. Dat systeem voldoet niet langer. Ondanks structurele overschrijdingen van het budget, kampt de sector met wachtlijsten. Om die reden moet het stelsel op de helling. Aanbodsturing en verregaande overheidsbemoeienis moeten plaatsmaken voor vraagsturing en marktwerking. Inmiddels liggen er twee invloedrijke voorstellen voor een nieuw stelsel. Het ene werd opgesteld door de Sociaal Economische Raad (SER), het andere staat beschreven in de kabinetsnota ‘Vraag aan bod’, die in juli het licht zag.

Niet briljant

’Het SER-rapport was mede aanleiding om het boek te schrijven’, zegt De Kam. ‘Daarover zijn wij nogal kritisch.’ Maar ook de kabinetsnota maakte weinig indruk. ‘Die nota laat cruciale vragen over de premie-opbouw en de pakketsamenstelling onbeantwoord. Wij hebben daarom gemeend zelf een alternatief te moeten presenteren. Het is geen gloednieuw idee - zo briljant zijn wij niet - maar een combinatie van bestaande ideeën.’ De kritiek op het SER-voorstel spitst zich toe op twee punten. ‘Om te beginnen wil de SER de AWBZ buiten de basisverzekering houden. Dat heeft als nadeel dat de financiële en zorginhoudelijke schotten tussen bijvoorbeeld ziekenhuis en verpleeghuis in stand blijven. Verder stelt de SER voor de algemene basisverzekering volledig met nominale premies te betalen. Zo’n vast bedrag is ongunstig voor de lagere inkomens. Die worden daarom via de belasting gecompenseerd. Als echter de zorgconsumptie blijft groeien - en er is alle reden om aan te nemen dat dit gebeurt - moeten de premies omhoog. In het SER-voorstel komt de rekening via een omweg bij de minister van Financiën terecht. Financiering van zorg wordt zo een openeindregeling zonder rem. Er is geen minister van Financiën die daarvoor wil tekenen'.

In hun eigen plan hebben De Kam en Nypels beide bezwaren ondervangen. Zij stellen voor de AWBZ wél in de basisverzekering op te nemen en volledig uit de belasting te betalen. De rest van de noodzakelijke zorg willen zij deels financieren uit een procentuele en deels uit een nominale premie. Inkomenseffecten blijven daardoor binnen de perken. Tot zover is hun voorstel weinig opzienbarend. Interessanter is de uitwerking. De Kam: ‘In ons voorstel wordt de nominale premie driemaal zo hoog als zij nu is. Daar staat tegenover dat de verzekeraars de mogelijkheid krijgen verschillende pakketten tegen verschillende premies aan te bieden. Als de premie varieert met de tegenprestatie, is er in de ware zin van het woord sprake van een prijs. Die uitgaven hoeven dan ook niet meer tot de collectieve lasten te worden gerekend. De minister van Financiën heeft er geen omkijken meer naar'.

De Kam beaamt dat er twee belangrijke consequenties aan deze redenering zitten. ‘Inderdaad leidt deze benadering tot een openeindregeling voor de zorgfinanciering, echter een openeindregeling die geen zorg is voor de minister van Financiën. En ja, op deze manier ontstaat er tweedeling. Mensen met een laag inkomen zullen kiezen voor een sober pakket tegen een lagere premie. Maar laat ik duidelijk zijn: grote kostenstijgingen zijn in de toekomst onvermijdelijk en het is ondenkbaar dat de overheid de toegang tot álle voorzieningen blijft vergoeden. De minister zegt dat in haar plannen ook, alleen niet met zoveel woorden. Ik ben geen politicus, dus kan ik het ronduit zeggen'.

Broertje dood

Dat de uitgaven aan (en de kosten van) zorg zullen blijven stijgen, betogen De Kam en Nypels door het hele boek heen. Dat komt onder meer doordat noch patiënt noch verzekeraar in staat is de noodzaak en kwaliteit van medische handelingen te bepalen. Hierdoor kunnen artsen hun eigen omzet sturen. Uitbreiding van het aanbod zal daardoor leiden tot een toename van de vraag naar zorg.

Kostenbeheersing zou in het nieuwe stelsel moeten verlopen via het marktmechanisme. Zorgverzekeraars moeten artsen tot prijsconcurrentie dwingen. Maar dat zal voorlopig niet werken, denkt De Kam, want daarvoor hebben verzekeraars te weinig en artsen te veel macht. De zorg van Nederland is doorspekt met voorbeelden waaruit moet blijken dat artsen een broertje dood hebben aan de markt. Neem de huisartsen. Die declareren overal het maximumtarief. In principe zou het aantrekkelijk zijn voor nieuwe aanbieders om zich vrij te vestigen en tegen een lager tarief te werken. Toch gebeurt dat niet. Zo’n nieuwkomer wordt namelijk geboycot door de zittende huisartsen. Door hem niet toe te laten tot de diensten- en waarneemregelingen, maken ze hem het leven zuur. De medisch specialisten bepalen zelf in belangrijke mate hoeveel nieuwe artsen er worden opgeleid. Volgens De Kam en Nypels hebben de goed georganiseerde beroepsgroepen in het verleden gezorgd voor een krap aanbod, om zodoende de prijs (het inkomen dus) op peil te houden.

In de ideale wereld van de vraagsturing en de marktwerking zouden zorgverzekeraars ook in staat moeten zijn artsen tot doelmatig handelen te dwingen. Maar ook daarvoor ontbreekt het verzekeraars aan macht, menen De Kam en Nypels. Tegelijkertijd zijn artsen wel in staat om voor zichzelf gunstige regelingen uit het vuur te slepen. Zo dreigt het beëindigen van de goodwill voor specialisten de fiscus honderden miljoenen guldens te gaan kosten en hebben huisartsen fikse tariefsverhogingen bedongen.

De Kam is daar niet over te spreken. ‘Het extra geld dat huisartsen claimen, is niet te verdedigen vanuit het patiëntenbelang. Elke gulden voor hen gaat niet naar de wachtlijsten.’ Ook is het vrije ondernemerschap van artsen een farce, meent De Kam. ‘Specialisten zijn zeer gesteld op hun ondernemersstatus, maar wanneer zich echte ondernemersrisico’s aandienen, zoals de gestegen arbeidsongeschiktheidspremies, wenden zij zich tot de overheid en eisen zij schadeloosstelling. In dat opzicht zijn artsen net boeren. Je gaat je afvragen of er geen urgentere besteding van het zorgbudget denkbaar is dan het opkrikken van de financiële tegemoetkomingen aan artsen'.

De Kam heeft wel een idee hoe de onevenredige macht van artsen is aan te pakken. ‘Ik stel voor de specialisten in dienst te laten treden van het ziekenhuis of van een zorgverzekeraar. Dat laatste is ook een goed idee voor huisartsen. Dan ontstaat er een duidelijke gezagsverhouding en kunnen artsen worden aangesproken op hun prestaties. Een huisarts die meer dan gemiddeld dure medicijnen voorschrijft, kan dan bijvoorbeeld worden gecorrigeerd. Artsen zullen tegenwerpen dat hun beroepsautonomie dan in het geding komt, maar dat lijkt mij geen steekhoudend argument. Kijk naar mij: Ik ben als hoogleraar in dienst van de Groningse universiteit en ik kan binnen ruime marges inhoud aan mijn werk geven'.

Flip de Kam en Frans Nypels. De zorg van Nederland. Waarom de gezondheidszorg tekortschiet. ISBN 90 254 6301 0. ƒ39,90, vanaf 18 september in de boekhandel.