U bent nu hier:

Grijs en kwetsbaar

Publicatie Nr. 36 - 24 september 2001
Jaargang 2001
Auteur H.A.A.M. Maas, klinisch geriater, TweeSteden zieke

Behandelkeuze hangt af van fragiliteit van de patiënt


In toekomstscenario's van de gezondheidszorg nemen de gevolgen van de vergrijzing een centrale plaats in. Met name het aantal hoogbejaarden zal sterk toenemen. Gegevens over morbiditeit laten zien dat na het zestigste levensjaar de prevalentie van ziekten en beperkingen duidelijk stijgt. Bij veel ouderen komen verschillende chronische en intercurrente ziekten tegelijkertijd voor. Leeftijd op zich is steeds minder een selectiecriterium voor het al dan niet toepassen van diagnostische procedures of behandelingen. Opmerkelijk is dat - in tegenstelling tot andere westerse landen - in Nederland de levensverwachting van hoogbejaarden de laatste 15 à 20 jaar afneemt.

Bij beslissingen over een ingrijpende behandeling van (oudere) patiënten speelt de inschatting van de 'conditie' en de kwetsbaarheid een belangrijke rol. Helaas valt het voor een arts niet mee om hierbij evidence-based te werk te gaan. In wetenschappelijk onderzoek worden hoge leeftijd, comorbiditeit of functionele beperkingen vaak als exclusiecriteria gehanteerd. De medicus practicus zal een beslissing over een behandeling vaak baseren op de vermeende draagkracht van de patiënt. Draagkracht of kwetsbaarheid worden al dan niet expliciet in het besluitvormingsproces betrokken. Patiënten vragen echter meer en meer om toelichting en onderbouwing van het medisch beleid. Naar mijn mening is het meewegen van de conditie en de kwetsbaarheid in de beoordeling van patiënten een belangrijke uitdaging voor de gezondheidszorg in een maatschappij met een groot aantal senioren. De factor kwetsbaarheid wordt in dit artikel besproken als 'fragiliteit'. Nagegaan wordt in hoeverre fragiliteit een bruikbaar concept is.


Multimorbiditeit
In de literatuur wordt fragiliteit geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden, met achteruitgang in functionele status en voorts met multimorbiditeit, het optreden van een 'atypische' ziektepresentatie, noodzaak tot beoordeling door een geriatrisch geschoold team en een verstoord homeostatisch vermogen. Campbell en Buchner beschrijven fragiliteit als de conditie die het gevolg is van teloorgang van reservecapaciteit in vele systemen, waarbij de teloorgang in die mate optreedt dat fysiologische systemen zich rond de grens van klinisch falen bevinden.1 Relatief kleine veranderingen in het interne of externe milieu leiden tot een hoog risico op afhankelijkheid, handicaps of overlijden. Fragiliteit staat dus niet gelijk aan gebrek (Eng.: disability). Voorbeeld van een gebrek is de status na een beenamputatie; dit resulteert in een stabiele situatie waarbij andere orgaansystemen veelal onaangedaan zijn. Er is nauwelijks een verhoogd risico op verder functieverlies. Fragiliteit impliceert instabiliteit in multiple regelsystemen. Fragiliteit is te operationaliseren vanuit het gezichtspunt van een toestandsbeeld, een precursor state, maar ook vanuit een samenstel van risicofactoren.
Vele risicofactoren worden in verband gebracht met verdere achteruitgang van functionele status of met een verhoogd overlijdensrisico.2 Belangrijke parameters zijn aanwezigheid van comorbiditeit (chronische ziekten), lage body mass index, cognitieve stoornissen, functiebeperking van onderste extremiteiten (quadricepskracht), sociaal isolement. De Zutphen elderly study3 toonde aan dat gewichtsverlies met name van belang is in combinatie met inactiviteit. Genoemde factoren bepalen bij ouderen vaak meer de prognose (overleving, functionele achteruitgang) van een behandeling dan de directe relatie tussen interventie en diagnose.

Soms zal uitgebreidere kennis van de risicofactoren het medisch handelen niet beïnvloeden. Bijvoorbeeld bij de behandeling van symptomatische urineweginfecties of een gebarsten aneurysma aortae abdominalis. Als er verschillende behandelwijzen mogelijk zijn of de behandeling gericht is op een hogere overleving op termijn of verbetering van functionele status op middellange termijn, zijn de eerder genoemde risicofactoren zeer relevant. Dit laatste doet zich bijvoorbeeld voor in de oncologie, bij electieve ingrepen (orthopedische en vaatchirurgie) en revalidatietrajecten. Gebruik van comorbiditeits- indices kan mede richtinggevend zijn voor (onderzoek naar) de behandeling van ouderen. Een voorbeeld hiervan is de Charlson-index4 (zie tabel 1): de correlatie met éénjaarsoverleving van opgenomen patiënten interne geneeskunde is imposant (zie tabel 2). Opvallende afwezige in deze meest gebruikte comorbiditeitsindex is het delier. Het delier is dé uiting van teloorgang van het integrerend vermogen van een persoon en gecorreleerd aan een matiger prognose bij ziekte. De voorspellende waarde van comorbiditeitsindices voor het ziektebeloop neemt duidelijk toe als ook de functionele status in de beoordeling wordt betrokken. Beperkingen in de functionele status zijn op zichzelf belangrijke parameters voor negatieve uitkomsten bij ziekte en behandeling.


Fysiologische basis
Een aantal fysiologische parameters correleert met kans op overlijden of toename van afhankelijkheid. Opmerkelijk genoeg blijkt op groepsniveau een hogere leeftijd niet te resulteren in een steeds verdere stijging van de sterftekans. Onderzoek naar ontstekingsmediatoren (zoals interleukine-6) toont bij veroudering een stijging van deze stoffen aan, zonder dat klaarblijkelijk sprake was van ernstige ziekten. Bovendien bestaat er een sterk positief verband tussen een substantiële verhoging van ontstekingsmediatoren en het optreden van mobiliteitsstoornissen.

De concentratie van diverse hormonen neemt af met de leeftijd. Zo vermindert de productie van androgenen uit de bijnier en geslachtshormonen zowel bij mannen als vrouwen. Gemeenschappelijk kenmerk van de ontstekingsmediatoren en hormonale 'deficiënties' is dat ze leiden tot een katabole status en afname van spiermassa. Veroudering heeft inderdaad afname van spiermassa tot gevolg. Het proces van afname van de spiermassa heet sarcopenie. Sarcopenie vertaalt zich in afname van de spierkracht. Dit effect lijkt een essentiële schakel in de conditie van ouderen. Sarcopenie leidt tot afname van de maximale zuurstofopname, bloedvolume en cardiac output en bepaalt de afname van het basaalmetabolisme bij veroudering.5 Ook wordt het vermogen tot thermoregulatie aangetast. Zo ontstaat een samenhang van onderling afhankelijke processen die de algehele conditie aantasten. Ziekten, beperkingen in de mobiliteit of voedselinname hebben een negatief effect op een proces waarin uiteindelijk sprake is van een verminderd activiteitenniveau en verlies van spiermassa. Een beperkte mobiliteit blijkt vaak de basis voor andere stoornissen in de functionele status. Bovengenoemde mechanismen maken inzichtelijk waarom spierkracht en mobiliteit een centrale plaats innemen in de beoordeling van oudere patiënten; spierkracht en mobiliteit geven weer in hoeverre het individu fysiologische processen en ziekten integreert of pareert.


Geriatrische syndromen
Data kunnen worden samengevat en geordend in een concept. Een concept voorziet in een raamwerk door de integratie van bestaande en nieuwe kennis. Fragiliteit is geen nosologische entiteit. Inmiddels is er zoveel bekend over de achtergronden van kwetsbaarheid bij ouderen dat het concept 'fragiliteit' bruikbaar wordt voor onderzoek en klinisch gebruik.

Structureel inzicht in de comorbiditeit hoeft geen probleem te zijn, mits de arts zich 'breed' op de patiënt wil richten. Gegevens over de functionele status zijn niet moeilijk te achterhalen maar worden slechts zelden in een medische status vastgelegd. Het optreden van 'geriatrische syndromen' als dementie, vallen, onverklaarde immobiliteit en delier zijn belangrijke markers van de manifeste kwetsbaarheid van een patiënt.

Andere instrumenten om fragiliteit te bepalen zijn te ontlenen aan de fysiologie. Testen van transfers (van lig tot zit, van zit tot staan komen), balans en kracht zijn hierbij bruikbaar en geven uiting aan de centrale rol van spierkracht en mobiliteit. In de geriatrie gebruikt men onder meer handgrip-strength, 6-minuten-looptest, de tijd om vijf kniebuigingen te maken en de timed up and go-test. Deze testen zijn goed reproduceerbaar en enkele zijn in de behandelkamer uit te voeren. Zo laat men bij de timed up and go-test de patiënt vanuit een stoel opstaan, 3 meter lopen, terugkeren en weer gaan zitten. Deze test heeft voorspellende betekenis: goed zelfredzame personen die de test adequaat maar traag uitvoeren, hebben een duidelijk hogere kans op overlijden en gebreken in de navolgende jaren. Deze test zou dus waarde kunnen hebben om het latente karakter van fragiliteit te detecteren.

In de praktijk is het concept fragiliteit slechts van belang als er een duidelijk doel mee is gediend. Beoordeling van fragiliteit kan behulpzaam zijn bij de keuze uit diverse behandelopties, zeker als het doel van de behandeling overleving of behoud van zelfredzaamheid op middellange termijn is. In de geriatrische oncologie is onderzoek in gang om de wijze van behandeling aan te passen aan de mate van 'kwetsbaarheid'. Diagnose in combinatie met parameters van fragiliteit maken mogelijk de relatie tussen 'diagnose-behandeling-prognose' ook voor ouderen meer eenduidig.

Structurele beoordeling (screening) van subpopulaties op de mate van fragiliteit lijkt in beperkte mate zinvol. Een subpopulatie is bijvoorbeeld de groep in het ziekenhuis opgenomen patiënten. Succesvolle interventies moeten dan wel beschikbaar zijn. Gelet op de centrale rol van mobiliteit in het fragiliteitsconcept ligt case-finding met interventies gericht op de mobiliteit voor de hand. Artsen en verpleegkundigen dienen gericht te zijn op stoornissen in de zelfredzaamheid of in de mobiliteit, en hieraan moeten specifieke behandelmodellen worden gekoppeld.

De inzet van een geriatrisch geschoold team is bij deze patiëntenpopulatie effectief. Het grote aantal (hoog)bejaarden dat momenteel op de ziekenhuisafdelingen aanwezig is, rechtvaardigt deze gerichtheid en faciliteiten (fysiotherapeutische hulp, oefenzalen). Bij interventies kan worden gebruikgemaakt van de aanwezige kennis om fragiliteit en sarcopenie als toestandsbeeld aan te pakken. Met name anaërobe oefening biedt ook bij zeer kwetsbare ouderen goede resultaten.6 Hormonale behandeling lijkt in theorie zinvol, maar is in de praktijk van beperkte waarde.


Kansrijke patiënten
De notie 'fragiliteit' kan ook behulpzaam zijn bij de keuze voor voorzieningen. De tendens bestaat om revalidatie- en zorgprojecten te creëren voor specifieke ziekten (CVA, COPD, orthopedische ingrepen). Om tot zo'n project te worden toegelaten moet men zoveel mogelijk een 'ideaaltypische' patiënt zijn. Helaas is er bij veel bejaarden sprake van comorbiditeit en beperkingen. Beoordeling van fragiliteit met eerder genoemde instrumenten kan helpen om kansrijke patiënten meer objectief te selecteren. Dit laat overigens onverlet dat er voldoende zorgvoorzieningen be-schikbaar moeten zijn voor die patiënten die fragiel zijn en irreversibel gehandicapt.

Steeds meer gegevens ondersteunen het concept 'fragiliteit'. Het concept bevindt zich op een ander niveau dan ziektekundige diagnoses en het is zeker relevant in de beoordeling en behandeling van (hoog)bejaarden. Wellicht verwoordt 'fragiliteit' wat sommige artsen als 'klinische blik' duiden. Nadere operationalisering is beslist nodig, diverse meetinstrumenten zullen noodzakelijkerwijs verder worden gevalideerd. Het aantal (hoog)bejaarden groeit, bij hen is de relatie tussen diagnose/behandeling en prognose minder eenduidig dan bij jongeren. Het concept 'fragiliteit' kan een hulpmiddel zijn om (hoog)bejaarden met ziekten en beperkingen op een meer rationele wijze tegemoet te treden.


 


Correspondentieadres: H.A.A.M. Maas, afd. Geriatrie, TweeSteden ziekenhuis, Postbus 90107, 5000 LA Tilburg. E-mail: hmaas@tsz.nl



SAMENVATTING



  •  De relatie tussen diagnose, interventie en prognose is bij (hoog)bejaarden minder eenduidig dan bij jongeren.
  •  Fragiliteit van patiënten wordt geassocieerd met een verhoogd overlijdensrisico en achteruitgang in functionele status; deze negatieve uitkomsten doen zich al voor bij minimale stressoren.
  • Fragiliteit operationaliseren lijkt zinvol. Dit is mogelijk door gebruik te maken van comorbiditeitsindices, een structurele beoordeling van de functionele status of alertheid op geriatrische syndromen (vallen, delier, dementie, verstoorde mobiliteit).
  • In het fysiologisch concept van fragiliteit neemt spiermassa en spierfunctie een centrale plaats in. Eenvoudige instrumenten om spierkracht en balans te meten kunnen worden gebruikt om de mate van kwetsbaarheid te beoordelen.
  • De notie 'fragiliteit' kan een leiddraad zijn bij de keuze voor behandelingen of voorzieningen.


Tabel 1.  Charlson-comorbiditeitsindex


Index 1: myocardinfarct
  decompensatio cordis
  perifeer vaatlijden
  cerebrovasculaire aandoening
  dementie
  COPD
  auto-immuunziekte
  ulcus pepticum
  matige leverfunctiestoornis
  diabetes
Index 2: hemiplegie
  matig/ernstige nierfunctiestoornis
  diabetes met eindorgaanschade
  solide tumor
  leukemie
  lymfomen
Index 3: matige/ernstige leverfunctiestoornis
Index 6: gemetastaseerde maligniteit
  AIDS


De score dienst te worden opgeteld. De index is geconstrueerd en gevalideerd in 1987, hetgeen de impact van AIDS beïnvloedt



Tabel 2. Samenhang tussen Charlson-index en  eenjaarsoverleving


Charlson-index eenjaarsoverleving
 0 88%
 1-2 74%
 3-4 48%
 >5 15%



Referenties
1. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable disability and the fluctuations of frailty. Age and Ageing 1997; 26: 315-8.  2. Stuck EA, Walthert JM, Nikolaus T, Bula CJ, Hohmann C, Beck JC. Risk factors for functional status decline in community-living elderly people. Soc Sci Med 1999; 48: 445-69.  3. Chin A Paw MJM, Dekker JM, Feskens EJM, Schouten EG, Kromhout D. How to select a frail elderly population? A comparison of three working definitions. J Clin Epidemiol 1999; 52: 1015-21.  4. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373-83.  5. Hamerman D. Towards an understanding of frailty. Ann Intern Med 1999; 130: 945-50.  6. Fiatarone MA, O'Neill EF, Doyle Ryan N, Clements KM. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994; 330: 1769-75.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftoverzicht | Nieuwsbrief

Laatste reacties:

    Heksenjacht - Marcel Levi

    Reactie: 'Marcel Levi schrijft dat ‘de beste manier om mensen te behoeden voor onzinnige en potentieel schadel...'     


    Levenseindekliniek beschadigt arts-patiëntrelatie

    Reactie: 'In Medisch Contact, 16 oktober, pag. 2058 e.v. betoogt prof.mr.dr. M. Buijsen, dat de Levenseindekli...'     


Meer op de reactiepagina »

Tweets

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd