Digitaliseren in sneltreinvaart

Spaarne Ziekenhuis zet filmcassettes buiten de deur

Uit een fusie van het Diaconessenhuis te Heemstede en Maria-stichting te Haarlem ontstond in 1989 het Spaarne Ziekenhuis. In 2004 komt er een hoofdvestiging in Hoofddorp. Heemstede blijft daarna voortbestaan als dagziekenhuis. Daarnaast zijn er in samenwerking met de plaatselijke huisartsen buitenpoli’s in Zandvoort en Hillegom, en enkele spreekuren elders in de regio.

Na de fusie onderging de ziekenhuisorganisatie een transformatie (kanteling) en werden er plannen gemaakt voor nieuwbouw in Hoofddorp. Directie en medische staf spraken toen ook af om te streven naar een volledig gedigitaliseerd ziekenhuis.

De eerste, grote stap in die richting was het digitaliseren van de afdeling Beeldvormende technieken (BVT). Daar waren verschillende reden voor. Digitalisering van deze afdeling vereist een goed geoutilleerde, digitale infrastuctuur van het hele ziekenhuis. Is die eenmaal aangelegd, dan zijn andere functies, zoals een elektronisch patiëntendossier (EPD), technisch gemakkelijk in te passen. Het digitaliseren van de afdeling BVT is op de langere termijn aantoonbaar budgetneutraal, wat een randvoorwaarde was van de directie. Eenmaal geïnstalleerd, stimuleert het systeem de gebruikers tot leren omgaan met digitale technieken; ook bevordert het de integratie van de BVT-afdelingen op beide locaties. En tenslotte: multidisciplinaire behandeling vereist de mogelijkheid om beelden simultaan te kunnen zien in plaats van plaatsgebonden.

Eisen

Een projectgroep, waarin radiologen, laboranten, de ICT-strateeg, de hoofden inkoop en automatisering, en de clustermanager zitting hadden, werd in 1998 ingesteld. In de eerste fase, waarin vooral de medische aspecten aan de orde kwamen, was een radioloog voorzitter van de projectgroep. In de daarop volgende technische en uitvoeringsfase berustte de leiding bij de clustermanager.

Met twee leveranciers werd een eerste plan van eisen ontwikkeld dat alleen betrekking had op de afdeling BVT. Er werd gekozen voor een totale omslag in een zo kort mogelijke periode: het big bang-scenario. Dit scenario vereist wel een grondige voorbereiding van de gehele organisatie. Ook werd besloten niet te wachten tot nieuwbouw in Hoofddorp, omdat een zó ingrijpende gebeurtenis niet ook nog eens moest samenvallen met een verhuisperiode. Dit zou te veel risico kunnen opleveren voor de kwaliteit van de zorg. In de nieuwbouw kan het ziekenhuis bovendien beschikken over een dan al drie jaar oud, digitaal archief. De voordelen van digitalisering komen des te meer tot hun recht, naarmate de inhoud van het archief groter is. Ook hoeft er straks geen archiefruimte te worden gebouwd.

Op grond van de voorlopige eisen werd een offerte gevraagd aan twee leveranciers. Beide offertes werden in technisch, functioneel en financieel opzicht met elkaar vergeleken. Om een zo getrouw mogelijke, onafhankelijke berekening te krijgen van een eventuele budgetneutrale financiering werd tevens de hulp ingeroepen van een consultant.

De werkwijze van de afdeling werd gedetailleerd in kaart gebracht: BVT bleek na de digitalisering te kunnen functioneren met 7 fte minder. De weggevallen film- en verwerkingskosten bedroegen ongeveer f 800.000,- per jaar. Ook bestaande apparatuur en afschrijvingen, onderhoudscontracten, en eventuele, na digitalisering niet meer noodzakelijke, vervangingen werden in de berekeningen meegenomen. Duidelijk werd dat budgetneutraliteit bij een afschrijvingstermijn van 5 à 7 jaar een realistische verwachting was.

Voorbereiding

De projectgroep startte tegelijkertijd met de voorbereiding van de ziekenhuisorganisatie. Zij bezocht alle afdelingen, poliklinieken, functiekamers en OK’s, en besprak met de plaatselijk verantwoordelijken de nieuwe situatie. Ook werd geïnventariseerd waar PC’s en netwerkaansluitingen moesten worden bijgeplaatst. De kosten daarvan en van het benodigde aantal PC’s konden nu in de begroting worden opgenomen.

Aan de hand van de bevindingen van het eindrapport consulting, werd een definitief plan van eisen opgesteld, nu met betrekking tot de totale ziekenhuisorganisatie. Er werd opnieuw een offerte gevraagd, waarbij ook contractvorming, onderhoudscontracten, implementatietraject en dergelijke aan bod kwamen. Als partner werd uiteindelijk gekozen voor Agfa.

Concept

Als gevolg van de snelle technische ontwikkelingen is het concept een paar keer aangepast. Na het totstandkomen van de webtechnologie kreeg het concept vaste vorm. Overal waar lichtkasten hangen, moesten web-viewers (PC’s) komen. Ook op de verpleegafdelingen en in de artsen- en assistentenkamers werden web-viewers geplaatst, mede met het oog op het komend elektronisch patiëntendossier dat immers overal moet kunnen worden geraadpleegd. Voor het houden van besprekingen werden vier demo-ruimten ingericht, waar de beelden met een beamer op een scherm kunnen worden geprojecteerd.

Met de tegenwoordige fosforplaten geeft de mammografie nog te veel verlies aan spatiële resolutie. Wij kozen voor het inscannen van conventioneel gemaakte mammografieën, zodat dit onderzoek mét behoud van kwaliteit toch digitaal beschikbaar is.

Netwerk
De afdeling BVT beschikt over een eigen, niet vanuit het ziekenhuis toegankelijk, 100 MB netwerk. Beelden die worden vrijgegeven, gaan naar een webserver en kunnen via het ziekenhuisnetwerk worden geraadpleegd. De webserver heeft een opslagcapaciteit van ongeveer drie maanden; de beelden zijn on-line beschikbaar. Daarna gaan ze naar een digitaal archief (jukebox met MOD’s). Beelden daaruit ophalen duurt 3 à 4 minuten; dit dient zoveel mogelijk, geautomatiseerd (visit scheduling) ‘s nachts te gebeuren. Essentieel is de koppeling met het ziekenhuis informatiesysteem (ZIS).

Implementatie

De daadwerkelijke implementatie heeft ruim drie maanden geduurd. De bestaande apparatuur kon gehandhaafd blijven, alleen de vertrouwde filmcassettes werden vervangen door fosforplaten. De beelden werden toen al digitaal opgeslagen, maar voor de kliniek werden nog afdrukken op film gemaakt.

In de volgende fase werden steeds andere modaliteiten in gebruik genomen, zoals doorlicht- en angio-apparatuur, echo, CT en MRI. Nucleaire geneeskunde was al digitaal. De jaren vóór de digitalisering was er bij de aanschaf van nieuwe apparatuur op toegezien dat deze rechtstreeks op het PACS kon worden aangesloten (Dicom-norm). Na de integratie van het ZIS-RIS met het PACS van Agfa kon het lokale netwerk van de afdeling in gebruik worden genomen. Daarna werden alle netwerkverbindingen en koppelingen tot stand gebracht en was alles technisch klaar voor het grote moment!

Kort daarvoor kregen alle toekomstige gebruikers, zoals artsen, arts-assistenten, polikliniek assistentes(n), IC- en OK-personeel, verpleging, medewerkers op scopie- en functiekamers, trainingen. Laboranten en radiologen werden extra getraind, zij werken op een ander netwerk met andere stations, maar moeten ook de web-viewing beheersen.

Op 17 april van dit jaar was het dan zover: geheel filmloos. Het ging beter dan iedereen had durven hopen. Voorzover zich acute problemen voordeden, werden die verzameld, geanalyseerd en opgelost door de systeembeheerder.

In het begin waren er diverse storingen, die echter allemaal in de categorie kinderziekten en aanpassingsproblemen vielen. De storingen die er nu nog zijn, blijven vrijwel beperkt tot het webnetwerk. Dit betekent dat alle onderzoeken gewoon kunnen doorgaan, maar tijdelijk niet kunnen worden verzonden. Geen enkele keer is de afdeling stil komen te liggen. Het webnetwerk is nog enigszins kwetsbaar nu er steeds meer andere functies in gebruik worden genomen. Het netwerk dient derhalve een zeer ruime capaciteit te hebben.

Positief

De radiologen zijn positief over de digitalisering. De beelden zijn van zeer goede kwaliteit. De spatiële resolutie is weliswaar lager dan bij conventionele films, maar de veel grotere contrastresolutie compenseert dit ruimschoots. Uiteindelijk ontstaat er een veel beter beeld met veel meer informatie. De  radiologen beschikken over twee zwart-wit high brightness 21”-monitoren. Twee schermen is een goede keuze. Flat screens zijn voor diagnostisch gebruik op dit moment nog niet aan de orde. Het beoordelen van moderne CT’s en MRI’s met hun overvloed aan beelden, is door middel van scrollen veel gemakkelijker uit te voeren dan met films en daarmee ook veel nauwkeuriger en sneller. Dat de beelden overal kunnen worden bekeken, leidt tot een weldadige rust op de afdeling BVT. Bucky-beelden zijn direct, vóór verslaglegging, beschikbaar op het netwerk; zodra spraakherkenning is geïnstalleerd, kan dit ook eerst worden verslagen. De aanvankelijke bezorgdheid dat dit zou leiden tot te veel eigen beoordeling door clinici, werd niet bewaarheid: de radiologen worden juist veel vaker geconsulteerd. De radioloog-gebonden onderzoeken - echo, darmonderzoek, CT en MRI - worden eerst verslagen. Het verslag wordt beter gelezen en is ook veel sneller en gemakkelijker beschikbaar. Werken met de diagnostische stations is in het begin tamelijk moeilijk en vraagt nogal wat ondersteuning. Maar het wordt al gauw een groot genoegen, doordat de beelden zo goed beschikbaar zijn en naar eigen inzicht kunnen worden gemanipuleerd. Digitalisering geeft een grote individuele vrijheid aan de door de radioloog gewenste settings. Hij kan alles naar zijn eigen voorkeur instellen. Onder zijn inlognummer blijven al deze settings bewaard, op welk station hij ook werkt. De beelden die het ziekenhuis ingaan, worden wel aangeboden volgens afgesproken settings, maar de gebruikers kunnen ze desgewenst ook veranderen.

De laboranten moeten wat meer handelingen verrichten bij het identificeren, maar daarna treedt de winst op: het onderzoek is direct klaar. De belichtingen zijn vrijwel altijd in één keer goed, alle andere handelingen, behalve afscheid nemen van de patiënt, vervallen.

De specialisten zijn erg tevreden over de bereikbaarheid en kwaliteit van de beelden. Omgaan met webviewing is nieuw en er moet routine worden opgebouwd. Regelmatige herhalingstrainingen zijn aan te bevelen. Voorlopig is het PACS een stand-alone systeem, maar het is de bedoeling dit in de toekomst in het EPD te integreren. Nu moet er nog veel heen en weer worden geschakeld naar andere informatiebronnen, zoals het klinisch-chemisch laboratorium.

De praktijkassistentes zijn ook tevreden. Zij zijn ervan verlost om meerdere keren per dag op de röntgenafdeling foto’s te halen die vaak nog niet beschikbaar waren of elders in gebruik.

Externe communicatie
Naast alle geneugten van het filmloze, komt er echter ook een probleem bij. Wat te doen met de distributie van digitale beelden naar externe aanvragers of als een patiënt naar elders wordt overgeplaatst? Elektronisch verzenden vereist een landelijke aanpak. Voorlopig worden deze beelden nog op film afgedrukt. Ook wordt in toenemende mate, met strikte privacy-voorzorgen, als tussenoplossing gebruikgemaakt van e-mail, diskettes en cd-rom. <<

Veel dank zijn wij verschuldigd aan de radiologen en overige medewerkers van de röntgenafdelingen van het Bethesda Ziekenhuis te Hoogeveen en het Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk voor hun vele goede raadgevingen en hun gastvrijheid.

K.F.W. Smink,

radioloog,

dr. H.J. van Alphen,

directeur beheer

ir. R.J.M. Baert,

ICT-strateeg,

J.M. Groen,

uroloog, voorzitter medische staf,

G. Ritzema,

clustermanager,

Spaarne Ziekenhuis, locatie Haarlem

Correspondentie: Spaarne Ziekenhuis, locatie Haarlem Postbus 1644, 2003 BR Haarlem, telefoon 023 514 1516,    toestel 4120. E-mail:

ksmink@SpaarneZiekenhuis.nl

SAMENVATTING

l Digitalisering geeft een fundamentele verbetering van het functioneren van de afdeling Beeldvormende technieken.

l De beelden zijn van veel betere kwaliteit dan voorheen.

l De ervaringen met PACS zijn, mits aan goede voorlichting en training wordt voldaan, uiterst positief.

l De investering is naar alle waarschijnlijkheid budgetneutraal en medisch zeer verantwoord.

l De beschikbaarheid voor de aan-vragers is optimaal én 24 uur per dag.

l Digitalisering opent de wegen naar een verder ICT-gebruik in de zorg.