MC 23 - Abstinerend beleid en familie

Een patiënte die vanwege subcorticale dementie op basis van recidiverende CVA’s al vijf jaar in het verpleeghuis verblijft, krijgt opnieuw een CVA. Daarnaast ontwikkelt zich een luchtweginfectie. Zij is op dat moment eenzijdig verlamd en kan niet meer slikken. Er wordt gestart met antibiotica en voor de voeding wordt een neussonde ingebracht. Zij trekt die er echter steeds uit, waarna de later aangeklaagde verpleeghuisarts, de eveneens later aangeklaagde verpleegkundige en de arts-assistent de familie vijf dagen later een abstinerend beleid voorstellen: de sonde niet meer inbrengen als hun moeder deze - al dan niet opzettelijk - er weer uittrekt. De familieleden zijn hier fel op tegen, omdat zij in tegenstelling tot de verpleeghuisarts en de verpleegkundige vinden dat er nog wel contact mogelijk is met hun moeder. De verpleeghuisarts, daarin gesteund door de verpleegkundige, volhardt echter in zijn weigering de sonde zo nodig weer in te brengen, omdat hij het geen medisch zinvol handelen vindt.

De door de familie geconsulteerde Inspecteur van de Gezondheidszorg adviseert een second opinion, hetgeen diezelfde dag nog geschiedt. Het gegeven advies om de sondevoeding voort te zetten, doch zonder fixatie van de handen, en het eventueel opnieuw inbrengen van de sonde tot maximaal één keer per dag te beperken, vindt in aller ogen genade. Uit het verslag van het Regionaal Tuchtcollege blijkt echter dat de handen van patiënte toch werden gefixeerd. Vier weken later overlijdt patiënte alsnog aan een pneumonie waarvoor geen antibiotica meer is gegeven.

Het verwijt dat de arts het verstervingsproces - een ons inziens onterecht woord - te snel heeft willen inzetten, wordt noch door het Regionaal noch door het Centraal College gegrond verklaard. Zoals de laatste tijd wel vaker gebeurt, heft het CTG toch het vingertje op: waarom heeft de arts, toen bleek dat er een dermate groot verschil van inzicht bestond tussen hem en de kinderen, niet zelf het voorstel van een second opinion gedaan? Een extra consultatie zou de zorgvuldigheid maar waarschijnlijk ook de rouwverwerking van de kinderen hebben gediend. Daar is geen protocol voor nodig, inleving in de beleving van de bijna-nabestaanden is voldoende.

B.V.M. Crul,

huisarts

mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 16 januari 2001

Beslissing in de zaak van A, wonende te B, en C, wonende te D, appellanten, tegen E, verpleeghuisarts, medisch directeur van de Verpleegkliniek F, wonende te G, verweerder in hoger beroep, gemachtigde: mr. H, werkzaam te I.

1. Verloop van de procedure

A en C - hierna te noemen klagers - hebben op 19 juni 1998 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen E - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Tegelijkertijd hebben zij klachten ingediend tegen een arts-assistent in opleiding en een verpleegkundige, eveneens verbonden aan de verpleegkliniek F - hierna te noemen de F. Bij beslissing van 6 september 1999, nr. 98115a, heeft dat College de klacht zonder nader onderzoek als kennelijk ongegrond afgewezen. Soortgelijke beslissingen d.d. 6 en 13 september 1999 heeft het Regionaal Tuchtcollege in de andere twee procedures gegeven.

Klagers zijn van die beslissingen tijdig in hoger beroep gekomen bij een beroepschrift, gericht tegen de drie verweerders. Hun beroepschrift is toegelicht in hun brief, ingekomen op 21 december 1999. De arts en de twee andere verweerders hebben een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College op 9 november 1999, waar zijn verschenen klagers en de drie verweerders, bijgestaan door hun gemachtigde die pleitnotities heeft overgelegd. Voorts is J als getuige gehoord.

2. Beslissing in eerste aanleg

Partijen zijn niet in de gelegenheid gesteld om in het kader van een vooronderzoek te worden gehoord. In zoverre dienen de bestreden beslissingen te worden vernietigd. Het Centraal College zal de klacht zelf afdoen.

De klacht betreft de behandeling van de moeder van klagers, K, geboren op 5 mei 1910 en overleden op 16 mei 1998 - hierna te noemen: de patiënte. Deze verbleef sinds 1993 in de F vanwege een cerebro-vasculaire aandoening, namelijk een subcorticale dementie op basis van recidiverende CVA’s.

In de bestreden beslissing is van de volgende feiten uitgegaan:

’Op 15 april 1998 werd de patiënte getroffen door een recidief CVA. Vanaf die datum tot haar overlijden op 16 mei 1998 heeft verweerder, voor een deel van die periode samen met de arts-assistent in opleiding tot verpleeghuisarts, zorggedragen voor de behandeling van patiënte. Op 16 april heeft verweerder patiënte onderzocht en heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de kinderen van patiënte en verweerder. Naar aanleiding van dit gesprek is gekozen voor een tijdelijke interventie met neussonde en sondevoeding. Op 17 april 1998 is gestart met een antibioticumkuur wegens een luchtweginfectie. Nadat verweerder had geconstateerd dat patiënte de sonde telkenmale uittrok, heeft hij opnieuw een gesprek gehad met de kinderen. Dit gesprek heeft plaatsgevonden op 20 april 1998. Verweerder heeft toen voorgesteld de sonde, als deze wederom door patiënte zou worden uitgetrokken, niet opnieuw in te brengen, maar goede palliatieve zorg te geven en slechts symptomatisch te behandelen. Omdat de kinderen zich niet in dit advies konden vinden, hebben zij verzocht om een second opinion van een andere verpleeghuisarts. Deze heeft de patiënte nog op 20 april onderzocht en op grond van de overwegingen dat op dat moment geen sprake leek van een terminale situatie, voorgesteld de sondevoeding voor de termijn van een week te verlengen. Daarnaast heeft hij geadviseerd de hand van de patiënte niet te fixeren, de sonde niet vaker dan eenmaal per dag in te brengen, en de behandeling te stoppen bij optredende complicaties, zoals recidief CVA. Die verpleeghuisarts heeft dit advies besproken met verweerder en de kinderen die met dit beleid hebben ingestemd. Op 20 april was tevens sprake van pneumonie, waarvan de patiënte zich hersteld heeft, zij het dat er afwijkingen bleven bestaan in de vorm van ronchi en een spastisch expirium.

‘Op 10 mei trad een recidief pneumonie op. Verweerder heeft toen na overleg met de bovengenoemde verpleeghuisarts besloten dat niet opnieuw antibiotica zouden worden gegeven, maar dat de toediening van voedsel en vocht via de neussonde gehandhaafd zou blijven. Hij heeft dit standpunt aan de kinderen meegedeeld en toegelicht. Op 16 mei is de patiënte overleden.’

De klacht luidt, ook in hoger beroep, zakelijk weergegeven:

a.         dat de arts het verstervingsproces te vroeg heeft willen laten beginnen en dat de kinderen een gevecht hebben moeten leveren om het verstervingsproces uitgesteld te krijgen,

b.         dat de arts de positie van J als mentor over de patiënte heeft genegeerd en haar te laat heeft betrokken bij de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van de patiënte.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft [voorzover in hoger beroep van belang] aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

‘Bij de beoordeling van verweerders handelen in de periode van 15 april tot 11 mei moet worden geconstateerd dat, hoewel op sommige onderdelen zijn opvattingen divergeerden van die van de kinderen, hij na overleg met de kinderen en met andere behandelaars steeds de opvattingen van de kinderen heeft gevolgd.

‘Het College merkt daarbij op dat de vraag kan worden gesteld of de voortzetting van de sondevoeding in die periode steeds als medisch zinvol handelen kon worden aangemerkt. Die vraag behoeft in het kader van dit klachtgeding niet te worden beantwoord, daar de sondevoeding in die periode en ook daarna tot het overlijden van de patiënte steeds is gecontinueerd, waarbij de handen van de patiënte, die de sonde frequent uittrok, werden gefixeerd. Toen er op 10 mei 1998 tevens sprake bleek te zijn van een pneumonie, heeft verweerder ervoor gekozen niet weer antibiotica te geven. Het College heeft geen kritiek op dit beleid, omdat gezien de zeer slechte algehele toestand van de patiënte een antibioticakuur toen niet meer als medisch zinvol en effectief handelen kon worden aangemerkt. Verweerder heeft vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid een medisch beleid gevoerd overeenkomstig de zorg van een goed hulpverlener. Met betrekking tot dat beleid heeft hij getracht om in overleg met de kinderen tot overeenstemming te komen. Omdat het overleg aanvankelijk niet tot overeenstemming leidde, is bovendien een second opinion gevraagd. Daarmee heeft verweerder zorgvuldig gehandeld en kan hem ter zake geen tucht-rechtelijk verwijt gemaakt worden. Verweerder heeft voorts frequent overleg gevoerd met de kinderen van patiënte onder wie haar mentor, en hij heeft alle aspecten van het medisch beleid met de kinderen en de mentor besproken en toegelicht. Het College verwerpt dan ook het verwijt dat hij in communicatief opzicht en in het verlenen van informatie tekort zou zijn geschoten.

‘Nu ook in ander opzicht uit de stukken niet blijkt van enig handelen of nalaten van verweerder dat aanleiding zou kunnen zijn tot het opleggen van een maatregel, dient de klacht van klagers zonder nader onderzoek als kennelijk ongegrond te worden afgewezen.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor klagers en hun zuster, de mentor zijn de gebeurtenissen op 20 april 1998 cruciaal geweest bij het indienen van hun klacht. De weergave van die gebeurtenissen is als volgt.

Op 20 april wilden de arts en de aangeklaagde verpleegkundige de door de patiënte uitgetrokken neussonde niet meer inbrengen en het verstervingsproces laten beginnen. Daarmee waren klagers en de mentor het absoluut oneens, omdat hun moeder volgens hen nog in een alerte en volbewuste geestestoestand verkeerde. De verpleeghuisarts volhardde in zijn weigering om de behandeling voort te zetten, daarin gesteund door de verpleegkundige, en zij beëindigden het gesprek. Daarop heeft klager A zich gewend tot de inspecteur van gezondheidszorg te L, M, die het advies gaf dat de mentor zou kunnen vragen om een second opinion. Dat advies is opgevolgd en daarop heeft de arts toegestemd in het aanvragen van een second opinion. De toevallig aanwezige collega uit een ander verpleeghuis, N, heeft de patiënte dezelfde dag nog onderzocht en kwam op grond van bovenvermelde bevindingen, namelijk dat de situatie van de patiënte nog niet terminaal was, met het advies de sondevoeding voort te zetten zonder fixatie van de hand.

De weergave van deze feiten is door de arts niet betwist. Hij houdt vol dat hij uiteindelijk die behandeling heeft gegeven, die klagers en de mentor verlangden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Ad a.   Vast staat dat de patiënte op 20 april 1998 leed aan vasculaire dementie en afasie, aan één zijde verlamd was en niet meer kon slikken, terwijl zij ook leed aan de gevolgen van een longontsteking. Gezien de fysieke conditie van de patiënte is het door de arts op 20 april 1998 voorgestelde beleid alleszins begrijpelijk. De arts verschilde met de kinderen van mening over de mate waarin nog contact mogelijk was. Volgens de kinderen was er oogcontact, werden zij nog herkend en reageerde hun moeder duidelijk en positief op hun aanwezigheid. Volgens de arts lachte de patiënte nog wel, maar was er geen oogcontact meer tussen de patiënte enerzijds en de artsen en de verpleging anderzijds. Niet duidelijk was of de patiënte de sonde willens en wetens dan wel per ongeluk uit haar neus trok. In de F is (nog) geen protocol van kracht voor een dergelijke volgens de arts zeldzame situatie, waarin de arts(en) en de familie van mening verschillen over het te volgen beleid bij het naderend levenseinde van de patiënt. Men is wel doende een protocol daarvoor op te stellen.

Het Centraal College is van oordeel dat het, gezien het onoverbrugbare verschil van mening tussen hem en de kinderen van de patiënte, wellicht de voorkeur had verdiend dat de arts uit eigen beweging een second opinion had voorgesteld, maar acht het gezien de fysieke conditie van de patiënte niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, dat de arts zulks heeft nagelaten.

ad b

.

De second opinion is op 20 april 1998 op verzoek van de mentor totstandgekomen, nadat aan de arts eerst op 20 april 1998 was meegedeeld dat J in 1996 was benoemd tot mentor over de patiënte. Nu niet aannemelijk is gemaakt dat de arts reeds eerder op de hoogte was gesteld van het mentorschap kan dit onderdeel van de klacht niet slagen.

Op grond van het voorgaande dient de bestreden beslissing te worden vernietigd en de klacht ongegrond te worden verklaard.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

verklaart de klacht ongegrond,

bepaalt dat deze beslissing de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids-

recht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer door mr. J.J.R. Bakker, voorzitter; mr. P.M. Brilman, mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; dr. C. Hermann, dr. J.G.M. Jordans, leden-geneeskundigen, mr. F.A. Arnbak-d’Aulnis de Bourouill en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 16  januari 2001, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.