Laatste nieuws
10 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

MC 33/34 - Sleutelgat met gevaren

Plaats een reactie

Het verschil tussen een 'complicatie' en een 'medische fout' staat niet iedereen even duidelijk voor ogen. En laten we eerlijk zijn: het komt artsen soms goed uit om een niet-gewenste uitkomst van medisch handelen onder de veelal veilige en blijkbaar onvermijdelijke noemer van 'complicatie' te schuiven. Ook als door ander handelen de kans op die complicatie had kunnen worden gereduceerd. Hoewel de klacht tegen de gynaecoloog in onderstaande tuchtzaak ook in hoger beroep uiteindelijk werd afgewezen, heeft het Centraal Tuchtcollege de zaak niet zonder reden aan Medisch Contact ter publicatie aangeboden. Waarom passen gynaecologen bij bijvoorbeeld een laparoscopie doorgaans een andere en mogelijk minder veilige techniek toe dan chirurgen? Is dat alleen de cultuur, de historie? Gynaecologen gebruiken de laparoscopische techniek al veel langer. Maar bij welke kans op een complicatie schakel je over op een andere techniek? Open laparoscopie, andere insteekplaats et cetera.


Hoe dan ook, in deze casus ondergaat een vrouw met drie buikoperaties in de anamnese, waaronder één vanwege een strengileus en vier jaar later één waarbij een dunnedarmverkleving aan de voorste buikwand werd gezien, opnieuw - waarschijnlijk vanwege buikpijn e.c.i.- een laparoscopie. Techniek ongewijzigd. Helaas wordt nu een verkleefde darmlis geperforeerd, doch met de snelle hulp van de chirurg wordt dit nog tijdens dezelfde ingreep hersteld. Behalve dat het litteken er niet fraaier op is geworden, blijven verdere complicaties uit. Toch klaagt patiënte, die ook ontevreden is over het litteken, de arts aan voor diens vermeende fout. Bizar genoeg vond zij dat de arts haar toestemming had moeten vragen alvorens het gaatje te dichten. 'Goede morgen mevrouw, we hebben u even wakker gemaakt om ...' Een peritonitis had het gevolg kunnen zijn, alsmede een serieuze klacht vanwege het niet-nakomen van de eisen van goed hulpverlenerschap.


Beide tuchtcolleges oordeelden - nadat zij een deskundige hadden gehoord - dat de gynaecoloog de vereiste zorg had betracht. Zij wezen de nu ingediende klacht dan ook af. Het rapport van de deskundige bevat ons inziens echter genoeg aanknopingspunten waarmee de beroepsgroep haar voordeel zou kunnen doen. Er is een kantelmoment denkbaar waarop het Tuchtcollege vanwege de verhoogde kans en de te verwachten locatie van de verklevingen anders had kunnen besluiten.

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 5 april 2001

Beslissing in de zaak van A, wonende te B, appellante, oorspronkelijk klaagster, advocaat/gemachtigde: mr. C, tegen D, gynaecoloog, wonende te E, werkzaam in het F Ziekenhuis te E, verweerder in hoger beroep, advocaat/gemachtigde: mr. G.

1. Verloop van de procedure



Appellante - hierna te noemen klaagster - heeft op 7 januari 1998, ingekomen 8 januari 1998, bij het Regionaal Tuchtcollege te 's-Gravenhage tegen verweerder in hoger beroep - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 januari 1999 (nr. 98 H 04) heeft dat College de klacht afgewezen.


Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.


De door het Centraal College uitgenodigde deskundige dr. H, gynaecoloog, heeft naar aanleiding van de hem door het College voorgelegde vragen schriftelijk rapport uitgebracht.


De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College d.d. 9 januari 2001, waar beide partijen zijn verschenen, bijgestaan door hun advocaten. Voorts is dr. H als deskundige gehoord.

2

.

Beslissing in eerste aanleg



De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden, zakelijk weergegeven, het volgende in:

De klacht:

Klaagster heeft op 5 juli 1996 in het F Ziekenhuis een kijkoperatie in haar buik ondergaan, die door de arts is uitgevoerd. Bij die kijkoperatie is er een fout gemaakt als gevolg waarvan een darm van klaagster beschadigd is geraakt. Vervolgens heeft de arts om deze fout te herstellen, zonder toestemming van klaagster een hersteloperatie uitgevoerd.


Bij het hechten van de operatiesnede heeft de arts kennelijk zodanig onzorgvuldig gehandeld dat bij klaagster een oncosmetisch litteken is ontstaan.


Klaagster stelt dat de arts hiermee tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Het standpunt van de arts:


De arts is als gynaecoloog verbonden aan het F Ziekenhuis te E. Reeds voor 1996 heeft hij verschillende malen met klaagster te maken gehad. In 1989 heeft de arts reeds een laparoscopie bij klaagster gedaan om haar vruchtbaarheid nader te onderzoeken. Toen bleek dat er enkele darmlissen met de buikwand waren verkleefd. De uitvoering van de operatie werd daardoor echter niet belemmerd. Aldus bestond op 5 juli 1996 geen contra-indicatie voor een hernieuwde laparoscopie. De operatie van 5 juli 1996 is volgens de standaardprocedure en lege artis uitgevoerd. Daarbij bleek dat net onder de navel van klaagster een darmlis aan de buikwand was verkleefd. Bij het inbrengen van de Verres-naald gaf dat nog geen problemen. Toen echter de Troicart werd ingebracht, stelde de arts direct vast dat de laparoscoop in een dunne darmlis was terecht gekomen. De terstond in consult geroepen chirurg constateerde een klein defect en heeft een en ander overhecht. Vervolgens heeft de arts de operatie voortgezet en uiteindelijk de buikwand gesloten door middel van een intracutane naad. De arts heeft getracht het litteken zoveel mogelijk te beperken en stelt in die opzet te zijn geslaagd.


Nadien heeft de arts de kwestie nog diverse malen met klaagster besproken. Van haar zijde leek er sprake te zijn van begrip, althans niet van gevoelens van rancune. Ook is zij nog enkele malen poliklinisch gecontroleerd. Daarbij bleek dat de buikwand goed was genezen.


De opgetreden complicatie komt zelden voor en wordt in de literatuur omschreven met een incidentie van 0,1-0,5 procent.


De arts stelt dat hij, toen de complicatie optrad, adequate maatregelen heeft getroffen. Hij had geen andere keuze dan haar te opereren.


De arts concludeert tot afwijzing van de klacht.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

Beoordeling van de klacht

:


Bij het verrichten van een laparoscopie als in dit geval bedoeld, bestaat er een zeer kleine kans dat een darmlis die aan de buikwand kan zijn verkleefd, wordt beschadigd. Ook nu de arts wist dat er eerder darmlissen aan de buikwand van klaagster verkleefd waren geraakt, bestond er nog geen contra-indicatie voor het verrichten van een dergelijke kijkoperatie. De risico's bij klaagster waren niet onaanvaardbaar veel groter dan bij een willekeurige andere patiënt. Toen de darm daadwerkelijk geperforeerd bleek te zijn, heeft de arts terstond de chirurg in consult geroepen. Een hersteloperatie werd door de omstandigheden gedicteerd en behoefde daarom niet nog apart aan klaagster, of haar partner, voor toestemming te worden voorgelegd.


Het college acht aannemelijk gemaakt dat de arts er alles aan heeft gedaan om littekenvorming te voorkomen en een visueel optimaal resultaat te bereiken. Dat er enig litteken zou resteren, was onvermijdelijk. De arts valt te dien aanzien geen verwijt te maken.


De keuze voor een open dan wel een gesloten laparoscopie speelde in dit geval niet. In de gynaecologie wordt nog steeds vaak met een gesloten laparoscopie volstaan. Die methode is nog steeds acceptabel. Er bestond in casu geen bijzondere noodzaak voor een open laparoscopie. De arts was niet gehouden klaagster dienaangaande een keuzemogelijkheid aan te bieden.

Het college concludeert tot afwijzing van de klacht.


3. Vaststaande feiten en omstandigheden


Uit de medische voorgeschiedenis van klaagster blijkt dat zij in de loop der jaren verschillende onderbuikoperaties heeft ondergaan:


1978: extirpatie adnex rechts;


1985: operatie in verband met strengileus;


1987: littekencorrectie door de plastisch chirurg;


1989: laparoscopie.

4. Beoordeling van het hoger beroep


4.1.

Op uitnodiging van het Centraal College heeft dr. H in deze zaak een deskundigenrapport uitgebracht, gedateerd 29 oktober 2000. De inhoud van dit rapport is als volgt:

1.Was de indicatie tot het verrichten van de laparoscopie voldoende hard om het verhoogde risico van de ingreep te accepteren?

 


Ofschoon lastig te beoordelen uit het poliklinische dossier (geen brief aan de huisarts, waarin de voorgenomen ingreep wordt toegelicht), lijkt buikpijn de indicatie voor de laparoscopie (policonsult 13-6-'96: 'vorige keer na lsc ging 't beter' 'wil lsc (zo gaat 't niet).' De fertiliteit was kennelijk niet de indicatie (policonsult 4-7-'96: 't.z.t. kinderwens'). Ofschoon er bij gynaecologisch onderzoek geen afwijkingen waren gevonden, kan invaliderende buikpijn een goede indicatie zijn voor een diagnostische laparoscopie.

2.Was het gezien de voorgeschiedenis van de patiënte verantwoord een laparoscopie te doen zonder gebruik te maken van een needlescope of een zogenaamde 'open' laparoscopie?

 


Gynaecologen zijn niet vertrouwd met een open laparoscopie (zoals veel chirurgen wél zijn). Wellicht ten onrechte, want het risico op darmletsel bij een laparoscopie na een eerdere mediane onderbuiksincisie (zoals patiënte heeft gehad) is inderdaad verhoogd. In een publicatie uit 1995 blijkt dat 58 van de 102 patiënten na een mediane onderbuiksincisie (53%) verklevingen aan de voorste buikwand hadden van darm of omentum (vetschort). Van 360 vrouwen uit hetzelfde onderzoek die een laparoscopie ondergingen na eerdere buikchirurgie, trad bij 21 darmletsel op (6%). De kans op verklevingen van darm met de voorste buikwand nam nog verder toe als de oorspronkelijke incisie tot boven de navel reikte.


 Of de ongecompliceerde laparoscopie in 1989, waarbij dundarmverklevingen aan de voorste buikwand, 4 cm onder de navel werden gezien een reden was om ook een volgende laparoscopie met vertrouwen tegemoet te zien, is discutabel. Ook in oudere laparoscopische tekstboeken wordt aanbevolen voorzorgsmaatregelen te nemen bij deze categorie patiënten. Deze voorzorgen kunnen zijn het direct adviseren van een laparotomie, een open laparoscopie, een needlescopie, onder-zicht-troicars (bijvoorbeeld commercieel verkrijgbare 'Optview') alsmede een scala van testen die moeten aantonen dat de voorste buikwand vrij is van verklevingen. Geen van de voorzorgsmaatregelen kunnen de kans op een darmletsel echter volledig elimineren, waarschijnlijk wel verkleinen.

3. Is er in Nederland voldoende ervaring met bovenstaande technieken om toepassing ervan bij bepaalde indicaties te eisen?


Zoals onder 2. wordt gesteld, zijn - bij mijn weten - gynaecologen niet vertrouwd met zowel open laparoscopie (bijvoorbeeld de Hassontrocar) als de needlescopie. Beide technieken behoorden in 1996 niet tot de professionele standaard voor gynaecologen.

4.Was het niet op zijn plaats geweest patiënte voor de ingreep mede te delen dat de mogelijkheid bestond dat er tijdens de ingreep tot een laparotomie moest worden overgegaan?


Vandaag de dag wordt, conform de conceptinformatiefolder van de NVOG (september 2000), aanbevolen het risico van darmletsel door laparoscopie bij het vermoeden van 'ernstige verklevingen' te noemen. Inherent hieraan is het risico van een laparotomie die nodig is om het darmletsel te herstellen. De informatie die blijkens de verweerschriften is gegeven, staat niet in het dossier vermeld. Er is evenmin een brief aan de huisarts beschikbaar waaruit blijkt dat dergelijke informatie werd gegeven. Hierover kan ik me dus geen oordeel vormen.

5. Wat is uw mening ten aanzien van de klacht van klaagster betreffende het onzorgvuldig hechten van de buikwond en het ontstaan van een lelijk litteken?


Het is niet goed mogelijk te voorspellen hoe een mediaan onderbuikslitteken dat voor de derde keer wordt 'geopend', zal genezen. Gezien de grotere spanning op een buiklitteken in de lengte dan bij een dwars litteken (volgens Pfannenstiel) is verbreding van het uiteindelijke litteken soms onvermijdelijk. Gelet op de door de gynaecoloog toegepaste intracutane hechttechniek heeft het mijns inziens aan zorgvuldigheid ten aanzien van het cosmetisch resultaat niet ontbroken.

4.2. Het Centraal College onderschrijft het rapport van de deskundige en maakt diens oordeel tot het zijne.

4.3.

Als eerste dient de vraag te worden beantwoord of er in dit geval voldoende indicatie bestond voor een laparoscopie.


Klaagster had buikklachten die steeds terugkwamen en haar ernstig hinderden. Zij wilde dat al het mogelijke werd gedaan om die klachten op te lossen. Zij heeft ter zitting verklaard dat soortgelijke klachten aanleiding waren geweest voor de laparoscopie in 1989 en dat de klachten daarna waren verminderd. Desgevraagd heeft de arts ter zitting verklaard dat hij diverse onderzoeken had gedaan om de oorzaak van de klachten op te sporen, ook buiten het gynaecologisch terrein, zonder resultaat.


Gezien deze situatie en het antwoord van de deskundige op de eerste vraag bestond er naar het oordeel van het Centraal College voldoende indicatie voor het verrichten van een laparoscopie.

4.4.  Uit de antwoorden van de deskundige op de tweede en de derde vraag blijkt, dat in 1996 toepassing van andere laparoscopische technieken dan die van de gesloten laparoscopie voor gynaecologen niet tot de professionele standaard behoorden. Aan de arts kan dus niet worden verweten dat hij dergelijke technieken niet heeft toegepast. Of de kans op darmletsel bij toepassing van open laparoscopie kleiner zou zijn geweest, kan dus buiten beschouwing blijven.

4.5. Ter zitting heeft klaagster verklaard dat de arts haar bij de eerste laparoscopie in 1989 heeft gewezen op een risico voor darmletsel. Ook voor de laparoscopie in 1996 is die mogelijkheid door de arts ter sprake gebracht, maar de arts heeft klaagster er niet op gewezen dat het risico die tweede keer groter was dan de eerste. Zij verklaarde dat niet was gezegd dat er in geval van darmletsel een hersteloperatie nodig zou zijn.

Het Centraal College overweegt hieromtrent als volgt.


Klaagster had reeds meerdere buikoperaties ondergaan vóór 1989, zodat het risico op verklevingen van de darm met de voorste buikwand reeds bestond ten tijde van de eerste laparoscopie. Dat er daadwerkelijk verklevingen waren, bleek bovendien bij die ingreep.


Bij de laparoscopie in 1996 was er derhalve geen groter risico voor darmletsel dan bij de eerdere laparoscopie in 1989, in beide gevallen was het risico aanwezig. Er bestond voor de arts dus geen aanleiding om op een groter risico te wijzen.


Evenmin behoefde de arts uitdrukkelijk mede te delen dat een hersteloperatie nodig was als het risico van darmletsel zich zou verwezenlijken. De waarschuwing voor mogelijk darmletsel was voldoende, omdat de noodzaak voor een hersteloperatie daaraan inherent is.

4.6. Het Centraal College acht ook het verwijt met betrekking tot het litteken ongegrond en verwijst daartoe naar het antwoord van de deskundige op de vijfde vraag.

4.7. De slotsom is dat de arts de ten opzichte van klaagster vereiste zorg heeft betracht. Dat een complicatie is opgetreden, kan hem niet worden verweten. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht derhalve terecht afgewezen.

4.8. Het Centraal Tuchtcollege vindt om redenen aan het algemeen belang ontleend aanleiding te bepalen dat de onderhavige beslissing op na te melden wijze wordt bekendgemaakt.

5. Beslissing


Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Aldus gegeven in Raadkamer door mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. M.M.A. Gerritzen-Gunst, mr. P.M. Huijbers-Koopman, leden-juristen; prof. dr. J. Bennebroek Gravenhorst, F.M.M. van Exter, leden-geneeskundigen; mr. H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 5 april 2001, door mr. A.P.M. Houtman, in tegenwoordigheid van de secretaris.

medische fouten
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.