MC 42 - Haperende oncologische zorg

Een door de behandelend internist vlak voor zijn vakantie onvolledig uitgeschreven recept voor een chemotherapeuticum; wél overleg van de ziekenhuisapotheker met de oncologieverpleegkundige, maar níet met de waarnemend internist; een nieuw ingevoerd protocollenboekje dat wél bij de internisten, maar níet bij de apotheker bekend was; geen goede overdracht van de patiënte aan de waarnemer; een wél afgesproken, maar veel te laat uitgevoerd bloedonderzoek op het aantal leukocyten en geen follow-up daarop. Ziedaar de ingrediënten voor het gedurende vijf dagen ten onrechte toedienen van een - naar later bleek - tienvoudige dosering van Isovorin. Deze cascade van gebeurtenissen heeft er in belangrijke mate toe bijgedragen dat patiënte twee weken na haar eerste kuur onder het beeld van een sepsis overleed. Een dag voor haar dood bleek haar aantal leukocyten nog maar 0,2 te bedragen, bij een hyperglykemie en hyperkaliëmie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg had zelf al een onderzoek ingesteld en de uiteindelijk aangeklaagde internist erkende de gemaakte fouten en tekortkomingen. Het Regionaal Tuchtcollege achtte de tekortkomingen niet zodanig dat er aanleiding zou moeten zijn voor een tuchtrechtelijke correctie. Het Centraal Tuchtcollege daarentegen legde de internist de maatregel van waarschuwing op. Tezamen en in onderlinge samenhang was er onder zijn verantwoordelijkheid toch te veel misgegaan.
Deze casus toont weer eens de noodzakelijkheid van sluitende afspraken en controlemomenten in de gezamenlijke zorg voor - in dit geval oncologische - patiënten. Ons inziens zijn daarbij ook vraagtekens te zetten bij het functioneren van de rode lampjes van de geconsulteerde huisarts en de chirurg. Eén week na de start van haar chemokuur bezocht patiënte hen vanwege slijmvlieslaesies en diarree, toch niet ongewoon bij een medicamenteus geïnduceerde agranulocytose? In deze hele casus heeft men te veel verwacht en aangenomen, en op te veel dingen vertrouwd. Dat kan echter alleen als de hele keten kwalitatief optimaal functioneert. Maar dan nog is het noodzakelijk om voortdurend professioneel wakker te blijven. 

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen

Beslissing in de zaak van A, wonende te B, appellante, raadsman G, tegen C, internist, wonende te D, verweerder in hoger beroep, raadsman H.

1. Verloop van de procedure

Appellante - hierna te noemen klaagster - heeft op 21 juni 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen verweerder in hoger beroep - hierna te noemen de internist - een klacht ingediend. Bij beslissing van 5 juli 2000 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De internist heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Partijen hebben daarop van repliek en dupliek gediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 17 april 2001, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door G, en de internist, bijgestaan door H.

2. De klacht en het in eerste aanleg gevoerde verweer

De klacht betreft de behandeling door de internist van de moeder van klaagster, E, die op 64-jarige leeftijd op 23 maart 1997 overleed. E wordt verder aangeduid als de patiënte.

De klacht behelst zakelijk weergegeven het verwijt dat de internist de patiënte chemotherapie heeft gegeven zonder zich te vergewissen van haar gezondheidstoestand;

- dat hij geen toezicht heeft gehouden op de behandeling van de patiënte en op de effecten van die behandeling en dat de internist bij de aanvang van zijn vakantie heeft nagelaten zijn waarnemer te instrueren over de patiënte en de door haar te ondergane chemotherapie;

- dat de internist heeft nagelaten contact op te nemen met de ziekenhuisapotheker over de aan de patiënte toe te dienen dosis Isovorin.

Klaagster baseert haar klacht  op het verslag van bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van november 1998.

Voor de weergave van het in eerste aanleg tegen de klacht gevoerde verweer verwijst het Centraal College naar de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.

3. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

Verweerder heeft aangevoerd dat de door hem beoogde behandeling bestond uit de standaarddosering van 425 mg per m2 5 FU en 10 mg per m2 Isovorin gedurende vijf aaneengesloten dagen intraveneus. Het College heeft vastgesteld dat het in het betreffende ziekenhuis overeenkomstig een in het verleden gemaakte afspraak tussen de oncologen en de ziekenhuisapotheker gebruikelijk was dat de apotheker de aan een concrete patiënt te geven dosering vaststelde, zulks afhankelijk van diens lichamelijke gegevens. In geval van twijfel behoorde de apotheker, ook weer volgens deze afspraak, contact op te nemen met de betreffende oncoloog. Het is niet duidelijk geworden waarom de ziekenhuisapotheker in dit geval geen overleg heeft gepleegd met verweerders waarnemer, maar alleen de oncologieverpleegkundige heeft benaderd. Vastgesteld moet worden dat, zoals ook door verweerder is erkend, het recept onvolledig was. Het is echter niet ongebruikelijk dat bij recepten waarbij de toe te dienen dosering van de medicatie mede wordt bepaald door andere omstandigheden, zoals hier patiëntafhankelijke gegevens, degene die bet recept uitvoert aan de hand van die gegevens de toe te dienen dosering berekent en eventueel overleg pleegt met degene die het recept heeft uitgeschreven. Deze mag erop rekenen dat de uitvoerder van het recept controle daarop uitvoert en bij onvolledigheid contact opneemt met de voorschrijvende arts. Zo mocht ook verweerder ervan uitgaan dat de ziekenhuisapotheker, als er tijdens verweerders vakantie vragen mochten opkomen over de dosering, daarover contact zou opnemen met zijn waarnemer. Een complicerende factor in de onderhavige casus is geweest dat op 12 maart 1997 een nieuw protocol is uitgekomen van de oncologiewerkgroep F, waarin twee doseringsschema’s zijn vermeld. Het College wijst er nog op dat in de literatuur voor Isovorin vele, sterk wisselende doseringen worden aangegeven en in relatie daarmee ook wisselende doseringen gelden voor 5 FU.

Het College ziet ook geen aanleiding voor een tuchtrechtelijke correctie naar aanleiding van het verwijt dat verweerder onvoldoende zorg heeft gehad voor de overdracht van de patiënte. Postoperatief was er sprake van een wondseroom en ook waren er klachten van geringe productie van hevig stinkende ontlasting, maar verweerder was daarover niet ingelicht en hij kon deze ook niet weten uit de status. Verweerder had dan ook geen reden om bijzondere voorzorgsmaatregelen te nemen ten aanzien van de toepassing van de
chemotherapie bij de patiënte en er was dan ook geen aanleiding voor een mondelinge overdracht. Het kan ook niet aan verweerder worden aangerekend dat het bloedonderzoek waarvoor hij opdracht had gegeven, niet op 10 maart maar eerst op 14 maart is uitgevoerd en dat niet onmiddellijk aandacht is gegeven aan de daarbij gevonden lichte leucopenie.

Samenvattend is het College van oordeel dat het recept wel onvolledig was en dat er ook tekortkomingen zijn geweest in de organisatie van de afdeling Oncologie, in die zin dat de oncologieverpleegkundige niet op eigen gezag advies had mogen geven aan de ziekenhuisapotheker, maar hem had moeten verwijzen naar verweerders waarnemer, maar er is geen sprake geweest van zodanige tekortkomingen dat er aanleiding is voor een tuchtrechtelijke correctie, zodat de klacht als ongegrond moet worden afgewezen.

4. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.

l In januari 1997 is patiënte wegens rectaal bloedverlies gezien door een chirurg. Deze heeft een darmonderzoek verricht, waarbij een matig gedifferentieerd adenocarcinoom werd gevonden op ongeveer 10 cm van de anus. Op 20 januari 1997 is een totale mesorectale excisie van het rectum uitgevoerd. Peroperatief werd een tweede tumor gevonden in het caecum. Beide tumoren zijn verwijderd en er werd een stoma aangelegd.

l Gezien de uitslag van het pathologisch anatomisch onderzoek bestond er een indicatie voor chemotherapeutische nabehandeling, waarvoor de internist in medebehandeling is gevraagd. De patiënte is op 1 februari 1997 ontslagen, waarbij met haar is besproken dat een adjuvante chemotherapiekuur zou worden gegeven. De internist had patiënte gezien op 30 januari 1997. Hij heeft toen in de status aangetekend dat het litteken nog niet rustig was. Op 10 februari 1997 heeft hij in de status aangetekend dat patiënte eerst moest opknappen en daarna zou worden gestart met de chemotherapie. Deze heeft een aanvang genomen op maandag 10 maart 1997.

l De internist heeft op vrijdag 7 maart opdracht gegeven een bloedonderzoek uit te voeren op maandag 10 maart. Dit bloedonderzoek, dat echter pas is verricht op vrijdag 14 maart, wees uit dat het aantal leucocyten 3,0 bedroeg.

l De internist heeft op 7 maart 1997 een recept uitgeschreven voor de chemotherapie, waarop was vermeld dat gedurende vijf dagen 700 mg 5 FU zou worden gegeven, alsmede Isovorin. De dosering van de 5 FU kwam overeen met de standaarddosering van 425 mg per m2. De dosering van de Isovorin was niet nader aangeven.

l De internist is na vrijdag 7 maart 1997 met vakantie gegaan. De oncologieverpleegkundige heeft op maandag 10 maart telefonisch advies gevraagd aan de ziekenhuisapotheker over de dosering Isovorin. Deze heeft geen overleg gepleegd met de voor de internist waarnemend internist, maar heeft na bestudering van literatuurgegevens geadviseerd de Isovorin toe te dienen in een dosering van 100 mg per m2. Patiënte is gedurende vijf dagen, aanvangende op maandag 10 maart, behandeld met een dosering Isovorin van 160 mg per dag en met de dosering 5 FU volgens het recept.

l Zondag 16 maart kreeg patiënte last van mond- en keelslijmvlieslaesies, waarvoor zij op maandag 17 maart haar huisarts heeft geconsulteerd. Ook kreeg zij last van diarree. De huisarts heeft haar verwezen naar de chirurg, die Imodium heeft voorgeschreven. Op 22 maart heeft de huisarts de patiënte in het ziekenhuis laten opnemen. Daar werden een ernstige leucopenie (aantal leucocyten 0,2), een hyperglykemie en een hyperkaliëmie geconstateerd. De patiënte is op 23 maart overleden onder het beeld van een sepsis.

5. Beoordeling van het hoger beroep

5.1.  De internist heeft ter zitting zowel in eerste aanleg als in beroep alsook in het kader van het door hem gevoerde schriftelijk verweer erkend dat bij de behandeling van patiënte fouten zijn gemaakt en tekortkomingen in de zorg zijn opgetreden. In grote lijnen onderschrijft hij het verslag van bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van november 1998.

Thans staat ter beoordeling in hoeverre hem deswege een persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt treft.

Vast staat dat de internist kort voor zijn vertrek wegens vakantie op 7 maart 1997 opdracht heeft gegeven een bloedonderzoek uit te voeren op maandag 10 maart 1997. Het bloedonderzoek werd evenwel eerst op vrijdag 14 maart 1997 gedaan en de uitslag ervan is niet bij de waarnemend internist terechtgekomen en kon niet worden betrokken in de bepaling van de dosering van de chemotherapie.

Tevens staat vast dat de internist voor zijn vertrek een onvolledig recept heeft uitgeschreven, waarin de dosering Isovorin ontbrak. Hij is ervan uitgegaan dat de dosering zou worden bepaald door de apotheker. De door de internist voorziene chemokuur berustte op een zojuist in maart 1997 ingevoerd protocollenboekje voor de oncologie. De internist was daarvan op de hoogte, maar de apotheker kende het nieuwe doseringsschema niet.

Patiënte heeft een 10-voudige dosering Isovorin gekregen en de apotheker heeft over deze dosering geen overleg gevoerd met de internist of zijn waarnemer. De kuur werd derhalve aangevangen zonder dat deze was gecheckt door een oncoloog.

Voorts geldt dat de internist geen geïnstrueerde waarneming gedurende zijn vakantie had geregeld, zodat het kon gebeuren dat de uitslagen van het bloedonderzoek zijn waarnemer niet bereikten en deze niet is overgegaan tot
frequente controlering van het bloedbeeld.

5.2. Er is derhalve sprake geweest van een ongelukkige reeks van onvolkomenheden in de zorg voor deze patiënte: onvolledige receptuur, geen overleg tussen apotheker en internist of zijn waarnemer, geen geïnstrueerde waarneming, geen follow-up van het verzochte bloedonderzoek en geen frequente controle op het verloop van het bloedbeeld. Hoewel deze onvolkomenheden, waarvoor de internist, die met name voor de dosering verantwoordelijk is, de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid draagt, ieder afzonderlijk wellicht niet ernstig genoeg om oplegging van een tuchtrechtelijke maatregel te kunnen dragen, geldt dat zij tezamen en in hun onderlinge samenhang bewerkstelligen dat jegens deze patiënte zodanig is tekortgeschoten dat oplegging van een maatregel gerechtvaardigd is.

5.3. Het voorgaande betekent dat de
bestreden beslissing niet in stand kan blijven. De klacht is gegrond. Het Centraal College acht een waarschuwing ten minste op zijn plaats.

6. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart het beroep gegrond en vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

legt aan de internist de maatregel van waarschuwing op; 

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in de Raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. E.J. van Sandick, mr. A.D.R.M. Boumans, leden-juristen; dr. J.B.L. Hoekstra, mw. E.C.M. Plag, leden-beroepsgenoten; mr. F.A. Arnbak-d’Aulnis de Bourouill, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 7 juni 2001, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.