MC 41 -De dokter of zijn echtgenote aan de lijn?

Met de opkomst van de centrale doktersdiensten van huisartsen zal de combifunctie echtgenote/assistente/achterwacht waarschijnlijk snel tot het verleden gaan behoren. De komst van de mobiele telefoontjes en het toenemend aantal vrouwelijke artsen hadden dit proces al eerder in gang gezet. Onderstaande tuchtzaak lezend, hoeven we daar ook niet echt rouwig om te zijn, hoe kwalitatief goed en plichtsgetrouw vele echtelieden jarenlang hun achterwachtfunctie ook hebben vervuld. Niet elke relatie kan het hebben als een partner de ander dwingend oplegt om de NHG- telefoonkaarten uit het hoofd te leren, dat achteraf nog controleert en de ander verwijtend dan wel corrigerend toespreekt als deze niet elk telefonisch consult adequaat blijkt te hebben genoteerd dan wel doorgegeven. Toch zou als dat wél was gebeurd, onderstaande - voor alle betrokkenen - dramatische casus misschien anders zijn verlopen.

Een baby van ruim een halfjaar overleed aan een meningokokkensepsis. De enige kans om te overleven was een spoedopname op een (kinder)intensive care geweest. De ‘zeeffunctie’ van de echtgenote die de telefoon opnam, was onweerlegbaar niet adequaat geweest, of was het toch de arts zélf die klaagster telefonisch te woord had gestaan? Klaagster en aangeklaagde arts bleven erover twisten en het Centraal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg kwam na een analyse die in een politieonderzoek niet zou hebben misstaan, uiteindelijk tot de slotsom dat het weinig uitmaakte: als de huisarts zelf het telefoongesprek heeft gevoerd, is hij tekortgeschoten bij het adequaat verlenen van medische zorg; als hij het gesprek níet zelf heeft gevoerd, heeft hij verzuimd zijn echtgenote  deugdelijke en dwingende instructies te geven.

Een berisping was het lot van de huisarts, ook al omdat hij - nadat hij uiteindelijk midden in de nacht met spoed bij het doodzieke patiëntje was geroepen - in verwarde toestand vertrok, zich daarbij niet realiserend dat hij de lift tijdelijk blokkeerde voor de ambulancebroeders.  

B.V.M. Crul, huisarts

mr. W.P. Rijksen

Beslissing in de zaak van A, wonende te B, appellante, oorspronkelijk klaagster, raadsvrouwe: C, te B, D, huisarts te B, wonende te E, verweerder in hoger beroep, raadsman: F, advocaat te G.

1. Verloop van de procedure

Appellante - hierna te noemen klaagster - heeft op 9 september 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen verweerder in hoger beroep - hierna te noemen de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 23 augustus 2000, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 3 april 2001, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door C, verbonden aan H Advies & Rechtshulp te B, en de huisarts, bijgestaan door K, advocaat te G. De raadslieden hebben de zaak bepleit aan de hand van pleitnotities, die zijn overgelegd.

2. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.

De dochter van klaagster, I (geboren april 1997) was op 2 december 1997 zwaar verkouden. Klaagster heeft die dag haar eigen huisarts bezocht. Deze kon niets vinden en schreef geen medicatie voor. Daags nadien had I hoge koorts (39,8 °C) en de eigen huisarts heeft na telefonisch overleg tussen klaagster en de assistente een recept uitgeschreven voor zetpillen paracetamol. Om 21.30 uur was de koorts iets gezakt. Klaagster heeft het kind voor de nacht nog een zetpil gegeven. Om 22.00 uur constateerde klaagster drie rode vlekjes op het hoofd en bij nader onderzoek meer rode vlekjes op het lichaam van het kind. Het kind was verder suf en de lippen waren paars gekleurd. Zij heeft toen de praktijk van de huisarts gebeld, die deze avond en nacht dienst had.

De vraag met wie klaagster toen heeft gesproken, houdt partijen verdeeld. Klaagster stelt dat zij met de huisarts sprak en de huisarts stelt dat het zijn echtgenote was die de telefonische hulpvraag heeft beantwoord. Zij heeft zich daarbij niet opgesteld als doktersassistente, maar heeft het gesprek gevoerd vanuit de optiek van een ‘collega-moeder’ en heeft getracht klaagster gerust te stellen door te zeggen dat de rode vlekjes koortsuitslag waren.

In elk geval staat vast dat klaagster werd geadviseerd de volgende dag met haar eigen huisarts contact op te nemen. Tot 23.00 uur heeft klaagster met de baby op de bank gezeten. Uiteindelijk is klaagster met haar gaan slapen in één bed.

Om 2.00 uur in de nacht van 4 december 1997 constateerde klaagster dat de baby niet meer ademde. Zij heeft direct alarm geslagen en de ambulance gebeld. Na aankomst van de ambulance heeft het ambulancepersoneel de huisarts opgeroepen. Deze arriveerde tussen 2.30 en 3.00 uur en verklaarde door klaagster niet eerder gebeld te zijn. Inmiddels was een tweede ambulance opgeroepen voor assistentie bij reanimatie. Besloten werd tot het vervoer van het kind naar het ziekenhuis te B.

Uit de rapportage van Ambulancezorg B blijkt dat de huisarts het werk van de ambulancebemanning heeft gehinderd door vóór de reanimerende bemanning uit de lift naar beneden te nemen, waardoor deze moesten wachten. I is rond 3.00 uur in het ziekenhuis aangekomen, waar werd geconstateerd dat zij was overleden aan nekkramp.

3.De klacht en het verweer in eerste aanleg

De in eerste aanleg ingediende klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat

1. de huisarts de telefonische hulpvraag op 3 december 1997 om ongeveer 22.00 uur niet adequaat heeft afgehandeld;

2. de huisarts niet professioneel heeft gereageerd op de op 4 december 1997 omstreeks 2.30 uur aangetroffen situatie ten huize van klaagster.

Het verweer van de huisarts houdt, zakelijk weergegeven, in dat hij niet zelf op 3 december 1997 om 22.00 uur telefonisch contact gehad met klaagster; zijn echtgenote, die optreedt als zijn assistente, heeft met klaagster contact gehad. Klaagster heeft aan de assistente medegedeeld dat het kind koorts had en van de eigen huisarts reeds paracetamol had voorgeschreven gekregen.  Hoewel het kind op de paracetamol goed reageerde, zou thans sprake zijn van rode vlekken in de nek en onder de oksels. De assistente heeft daarop aangegeven dat er vermoedelijk sprake was van koortsuitslag en daarna is de verbinding verbroken, zonder dat klaagster om een visite had gevraagd. De echtgenote van de huisarts heeft dit niet direct telefonisch aan hem doorgegeven en ook niet mondeling of schriftelijk, toen hij thuis terugkeerde tijdens de dienst.

De huisarts is vervolgens gebeld door ambulancepersoneel in de vroege ochtend van 4 december 1997 omstreeks 3.30 uur, met het verzoek direct te komen. Toen hij arriveerde, constateerde hij dat het kind in zeer slechte toestand verkeerde. De huid was bedekt met donkere vlekken, terwijl zij werd gereanimeerd. De huisarts heeft na de anamnese te hebben afgenomen en onderzoek te hebben verricht, direct contact opgenomen met het ziekenhuis, waarna is besloten het kind onmiddellijk naar het ziekenhuis te brengen. De huisarts heeft dit besproken met klaagster.

Klaagster was erg boos op de arts en gaf onder meer aan dat hij zou moeten boeten, indien het met het kind niet goed zou komen. Eerst toen begreep de huisarts dat er eerder contact zou zijn geweest met zijn praktijk. Dit heeft de huisarts in grote verwarring gebracht en, nadat hij had vastgesteld dat het kind gereed was voor vervoer met de ambulance, heeft hij besloten direct te vertrekken, daarbij gebruikmakend van de lift en zich op dat tijdstip niet realiserend dat ook het ambulancepersoneel met het kind via deze weg het pand zou moeten verlaten. De huisarts heeft nadien nog via de eigen huisarts gepoogd contact te leggen met klaagster, maar klaagster was daartoe niet bereid.

4. De beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

Omtrent het eerste gedeelte van de klacht overweegt het College dat allereerst dient te worden vastgesteld met wie klaagster die avond telefonisch contact heeft gehad, met de arts of met zijn echtgenote, die optrad als achterwacht. Het College acht het aannemelijk dat klaagster heeft gesproken met de echtgenote/assistente, gelet op navolgende omstandigheden:

- zij heeft zelf schriftelijk verklaard dit gesprek te hebben gevoerd;

- bij het consult thuis heeft de arts aan het ambulancepersoneel aanvankelijk te kennen gegeven van niets te weten, hetgeen dit bevestigt;

- de verklaring van klaagster ten overstaan van de politie J d.d 24 november 1998 (productie 7 bij repliek) waarin klaagster op de vierde pagina heeft verklaard: ‘Ik heb de stem van de dokter niet kunnen herkennen als de stem van de man die zei dat hij dokter D was die ik op 3 december 1997 in de avonduren aan de telefoon had gehad’;

- de mededeling van de arts dat zijn echtgenote een nogal lage stem heeft.

Er kan in de gegeven omstandigheden in ieder geval niet met voldoende zekerheid worden vastgesteld dat klaagster met de arts zelf heeft gesproken; er is immers geen grond om aan de lezing van klaagster meer geloof te hechten dan aan die van de arts.
Het is onjuist dat de assistente niet direct aan de arts heeft doorgegeven wat de inhoud van het telefoongesprek met klaagster is geweest. Vastgesteld moet echter worden of de arts ter zake een verwijt treft, nu hij niet van de ernstige situatie op de hoogte kon zijn. Uit niets is gebleken dat de arts zijn assistente onvoldoende instructies heeft gegeven omtrent de vervulling van haar ‘zeeffunctie’ als achterwacht, noch dat er voor hem in het gegeven geval aanleiding bestond zich ervan te vergewissen of zij de instructies nakwam; de assistente is al zeer geruime tijd in de praktijk van de arts werkzaam. Er zijn evenmin aanwijzingen dat de arts anderszins is tekortgeschoten in zijn praktijkorganisatie. Dit brengt mee dat ten aanzien van de arts geen sprake is van persoonlijke verwijtbaarheid, zoals vereist is voor het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel. Dit onderdeel van de klacht is mitsdien ongegrond. Het College voegt daaraan toe dat de arts te kennen heeft gegeven dat hij na dit incident heeft besloten de achterwacht anders te organiseren, waarbij zijn echtgenote niet langer bij de waarneming wordt betrokken; de arts heeft er daarmee blijk van gegeven na het tragisch incident zijn praktijkorganisatie drastisch te hebben aangepast.

Omtrent het tweede onderdeel van de klacht overweegt het college dat de arts na de melding door het ambulancepersoneel snel is gekomen. Hij heeft het kind onderzocht, gesproken met klaagster en maatregelen getroffen voor opname van het kind in het ziekenhuis. De arts had daarmee het nodige gedaan, te meer omdat klaagster hem duidelijk maakte dat zij op verder contact met hem geen prijs stelde. Dat de arts vervolgens  mede geleid door persoonlijke overwegingen spoorslags is vertrokken, daarbij gebruikmakend van de lift, die nodig was voor het vervoer van het zieke kind, is als zodanig niet professioneel en ongelukkig; dit handelen is echter niet zodanig dat het dient  te worden aangemerkt als tuchtrechtelijk verwijtbaar.

De arts heeft voorts pogingen ondernomen om na het overlijden van het kind contact te leggen met de familie. Hij heeft daartoe echter uitsluitend via de eigen huisarts van klaagster signalen laten uitgaan. Te overwegen ware nog geweest een persoonlijk briefje aan klaagster te schrijven. Het college is evenwel van oordeel dat het achterwege laten van een dergelijke schriftelijke mededeling niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Ook dit deel van de klacht is mitsdien ongegrond.

5. Beoordeling van het hoger beroep

5.1. Vooropgesteld moet worden dat aan klaagster en haar dochtertje I op de avond van 3 december 1997 en de daarop volgende nacht niet de medische zorg is geboden waarop zij aanspraak hadden. Het is immers een fundamentele, nimmer te veronachtzamen, regel dat bij symptomen als de door klaagster gemelde bij een kind van de leeftijd van I de huisarts de baby onverwijld moet zien en onderzoeken, juist met het oog op het uitsluiten van de meningokokkensepsis die I fataal is geworden. Iedere huisarts weet dat, en elke doktersassistente moet terzake niet mis te verstane instructies hebben.

5.2.  In de onderhavige zaak moet worden bezien of de huisarts een tuchtrechtelijk verwijt behoort te worden gemaakt dat het hier is misgegaan en er eerst hulp is geboden op een tijdstip dat deze niet meer kon baten. Dat een verwijt ter zake gerechtvaardigd is wanneer komt vast te staan dat de huisarts zelf de telefonische hulpvraag ontving, wordt door hem niet betwist en behoeft in het licht van de vorige overweging geen nadere motivering.

Bij de beantwoording van de vraag in hoeverre de huisarts verantwoordelijk is voor onjuist handelen van zijn echtgenote, tevens praktijkassistente, moet ervan worden uitgegaan dat aan het tuchtrecht voor de gezondheidszorg het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid ten grondslag ligt. Dit betekent dat een arts geen tuchtrechtelijk verwijt treft als hij goede afspraken heeft gemaakt met zijn assistente en hij ook erop mag vertrouwen dat de assistente de afspraken nakomt, en in het algemeen indien hem ook overigens niet kan worden verweten dat hij met betrekking tot de vervulling van de ‘zeeffunctie’ van de praktijkassistente in de organisatie van zijn praktijk is tekortgeschoten.

In een huisartsenpraktijk is immers een door een praktijkassistente uitgeoefende zeeffunctie onmisbaar, zoals het Centraal Tuchtcollege in zijn beslissingen van 27 april 1999, Stc. 1999, 101  en 25 mei 2000, Stc. 2000, 131, overwoog. De assistente dient evenwel - aldus het Centraal Tuchtcollege in bedoelde beslissingen - in beginsel alle contacten met patiënten, in elk geval, achteraf aan de arts mede te delen. Een praktijkassistente die over voldoende ervaring beschikt, mag eenvoudige gevallen waarover geen onzekerheid bestaat, zelf afdoen, maar zij moet ook daarvan achteraf mededeling doen aan de arts. Ieder geval waarin redelijkerwijs twijfel mogelijk is, moet vooraf aan de arts worden voorgelegd. De zeeffunctie houdt dan ook niet in dat een praktijkassistente zelfstandig een anamnese opneemt en op grond daarvan een medisch beleid inzet, nu zij daartoe niet is bevoegd.

5.3. In de gevallen dat een goed opgeleide, regelmatig bijscholende, assistente op basis van zorgvuldig en gestructureerd vergaarde informatie evenwel kan volstaan met het vervullen van een voorlichtende rol en er geen sprake is van een besluit tot het al dan niet inzetten van een medisch beleid, vindt de regel dat de praktijkassistente in elk geval achteraf alle contacten met patiënten aan de arts moet meedelen, uitzondering.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft in het verlengde van de zogeheten NHG-standaarden telefoonkaarten opgesteld, die de huisarts en zijn assistent van dienste kunnen zijn bij een juiste invulling van de zeeffunctie en een eventuele zelfstandige voorlichtende taak van de assistent.

5.4. Klaagster heeft verklaard er volstrekt van overtuigd te zijn dat zij op 3 december 1997 omstreeks 22.00 uur gesproken heeft met de huisarts, in elk geval met iemand die zich aanmeldde als ‘dokter D’. Dat zij tegenover de politie heeft verklaard de stem van de huisarts niet te hebben kunnen herkennen als de stem van de man die zij aan de telefoon had, acht zij niet redengevend nu zij de huisarts, die immers als waarnemer optrad, niet kende.
De huisarts heeft zich beroepen op een schriftelijke verklaring van zijn echtgenote dat zij het was die met klaagster heeft gesproken in de avonduren en hij heeft verklaard dat zijn echtgenote een lage stem heeft, zodat klaagster die kon misverstaan als een mannenstem. Tevens beroept hij zich erop dat hij in de nacht aan het ambulancepersoneel heeft gemeld niet op de hoogte te zijn van een hulpvraag van klaagster op de voorafgaande avond.

Het Centraal Tuchtcollege acht een en ander onvoldoende grond om als vaststaand aan te nemen dat klaagster met de echtgenote heeft gesproken. Volgens de schriftelijke verklaring van de echtgenote, die door de huisarts niet als getuige ter zitting is gepresenteerd en evenmin door klaagster als getuige is opgeroepen, is het op 3 december 1997 een drukke avond geweest en heeft zij de hele avond de telefoon opgenomen. De huisarts heeft verklaard die avond voor acht collega’s als waarnemer te zijn opgetreden en dat hij die avond in B zijn praktijkruimte heeft opgeruimd. De telefoonbeantwoorder verwees inkomende telefoongesprekken naar zijn telefoonnummer thuis in E. Niettemin trof hij, naar zijn zeggen, bij thuiskomst het notitieblok waarop zijn echtgenote binnengekomen gesprekken placht te registreren, leeg aan.

De huisarts heeft nagelaten ter zitting, hoewel van de zijde van klaagster uitdrukkelijk is gewezen op deze ongerijmdheden, dienaangaande opheldering te verschaffen. Onder deze omstandigheden kan in het licht van de uitdrukkelijke betwisting door klaagster geen doorslaggevende betekenis worden toegekend aan de verklaringen van de huisarts en zijn echtgenote.

Klaagster verkeert ten aanzien van haar stelling dat zij ‘s avonds met de huisarts zelf sprak, in bewijsnood. Het voert naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege te ver om, waar de huisarts niet aannemelijk heeft weten te maken dat de fatale fout die avond is begaan door zijn echtgenote, zonder meer als vaststaand aan te nemen dat hij het zelf was. Een derde mogelijkheid dient zich echter niet aan.

5.5. Voor de beoordeling van de klacht is het evenwel niet van beslissende betekenis of het telefoongesprek is gevoerd met de huisarts of met zijn echtgenote. In beide gevallen is de klacht gegrond. Was het de huisarts zelf, dan geldt hetgeen hierboven onder 5.1 is overwogen, was het de echtgenote, dan geldt het navolgende.

De huisarts heeft niet aannemelijk gemaakt dat hij op een verantwoorde wijze zijn achterwacht had geregeld door zijn echtgenote, die niet als zodanig was opgeleid, als praktijkassistente te instrueren en als zodanig te laten functioneren. Ten aanzien van de door haar vervulde zeeffunctie heeft hij ter zitting in hoger beroep aangegeven dat hij haar een ruime marge liet bij de beoordeling of hij meteen dan wel op een later tijdstip, bijvoorbeeld de volgende dag, op de hoogte werd gebracht van een telefonisch contact. Reeds deze mededeling doet twijfel ontstaan aan de juistheid en de volledigheid van zijn instructies. Voorts geldt dat ervan moet worden uitgegaan dat er van de telefonische consulten van een avondwaarneming voor acht collega’s, die volgens de echtgenote/assistente druk was en waarbij zij omdat de huisarts elders verbleef de hele avond de telefoon heeft opgenomen, volgens de verklaring van de huisarts geen enkele notitie is gemaakt.

Ten slotte geldt dat de hulpvraag van klaagster, indien deze door de echtgenote is ontvangen, door haar is behandeld als een gesprek van moeder tot moeder.

Deze reeks van onvolkomenheden maakt dat het niet aannemelijk is en ongeloofwaardig dat de huisarts zijn echtgenote afdoende deugdelijke en dwingende instructies heeft gegeven. Het Centraal Tuchtcollege neemt hierbij in aanmerking dat de huisarts slechts in algemene bewoordingen gewag maakt van instructies. Een en ander is niet door hem geconcretiseerd, hetgeen gelet op het voorgaande en de ernst van de tekortkoming in de zorg die thans aan de orde is, wel op zijn weg lag.

Zo is bijvoorbeeld niet gesteld of anderszins aannemelijk geworden dat de al jaren voor 1997 gangbare NHG telefoonkaart - de telefoonkaart ‘Kinderen met koorts’ dateert van 1992, kreeg een tweede versie in 1995 en werd in 1997 geactualiseerd - met standaardvragen bij de telefoon lag of anderszins werd gebruikt. Als zulks wel het geval zou zijn geweest en de echtgenote/assistente zich had gehouden aan de op de kaart vermelde standaardvragen, was het ontstaan van een gesprek van moeder tot moeder uitgesloten geweest.

Het enkele feit dat het naar de stellingen van de huisarts vijftien jaar goed is gegaan, kan aan het voorgaande niet afdoen.

Derhalve geldt dat ook indien de hulpvraag door de echtgenote/assistente is afgehandeld, de huisarts daarvoor de volle tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid draagt.

5.6. Ook het tweede onderdeel van de klacht is gegrond. De huisarts is in zijn zorgverplichting tekortgeschoten door in de nacht van 4 december 1997, toen hem was gebleken dat de toestand van de baby zeer ernstig was, zonder de moeder opvang en nazorg te bieden, vóór het ambulancepersoneel uit en hen in hun zeer spoedeisende werk belemmerend, het huis van de moeder te verlaten. De omstandigheden dat hij ernstig was aangedaan door hetgeen was gebeurd en de moeder hem terzake ernstige verwijten maakte, kunnen geen verontschuldiging zijn om de professionele standaard te verlagen.

5.7. De slotsom is dat de klacht gegrond is. De beslissing waarvan beroep moet worden vernietigd. De huisarts heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij behoorde te betrachten ten opzichte van de baby en ten opzichte van de moeder, klaagster. De aan de orde gestelde tekortkomingen zijn van zo ernstige aard dat, hoewel de huisarts niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld, niet kan worden volstaan met een waarschuwing. Het Centraal Tuchtcollege legt een berisping op.
Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal het Centraal Tuchtcollege bepalen  dat deze uitspraak zal worden bekendgemaakt op de hieronder te omschrijven wijze.

6. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

verklaart de klacht gegrond;

legt de huisarts de maatregel van een berisping op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan de redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. E.J. van Sandick, mr. A.D.R.M. Boumans, leden-juristen; dr. J.G.M.

Jordans, mw. E.C.M. Plag, leden-beroepsgenoten; mr. F.A. Arnbak-d’Aulnis de Bourouill, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 mei 2001, door mr. A.P.M. Houtman, in tegenwoordigheid van de secretaris.