Een pact tussen huisarts en specialist

Psychiatrie op het grensvlak van eerste en tweede lijn

Te snel dreigt te worden geconcludeerd dat een somatiserende patiënt lijdt aan een somatoforme stoornis. Om de behandeling te verbeteren worden in de regio Nijmegen stappen gezet voor een netwerk Onbegrepen lichamelijke klachten. Het is één van de resultaten van de nauwe samenwerking daar tussen huisartsen en GGZ.

In de regio Nijmegen zijn initiatieven ontplooid om een structurele, efficiënte en kwaliteitbevorderende aanpak van psychische stoornissen te bevorderen. Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en eerste lijn zijn beter op elkaar afgestemd. Er zijn voorzieningen gekomen voor de GGZ om de huisartsen te consulteren en er zijn zorgketens gerealiseerd voor frequent voorkomende psychische stoornissen met werkafspraken over de taakafbakening tussen huisarts en tweede lijn.
Deze aanpak sluit aan op de ‘GGZ-Regiovisie Nijmegen e.o.’, waarbij samenwerking met de patiënt, afstemming op de eerste lijn en behandeling volgens de vigerende richtlijnen belangrijke aandachtspunten zijn.1

Consulteren

De meeste psychische stoornissen worden in de eerste lijn gezien en behandeld. Depressies, angststoornissen en verslavingen (met name aan alcohol) komen zeer veel voor. Deze stoornissen gaan nogal eens schuil achter onbegrepen lichamelijke klachten. Een goede diagnostiek en een adequaat beleid door de huisarts zijn dan ook essentieel.

Om dit te bevorderen is in Nijmegen een Psychiatrisch Advies Centrum opgericht; het is een samenwerkingsproject van de regionale huisartsenvereniging (RHV) Nijmegen e.o., GGz Nijmegen2, UMC Sint Radboud en Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis. Het project is gefinancierd met gelden die door minister Borst beschikbaar zijn gesteld om consultatie vanuit de geestelijke gezondheidszorg aan de eerste lijn te bevorderen.

De drie instellingen zetten elk 4 uur per week een psychiater in. GGz-Nijmegen leverde tevens een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (spv). Het Psychiatrisch Advies Centrum is ondergebracht op een aparte locatie in

Nijmegen, het Sanadome, waar ook het Diabetes- en Lipiden Advies Centrum is gevestigd en waar patiënten terechtkunnen voor bloed- en röntgenonderzoek op verwijzing van de huisarts.

Het Psychiatrisch Advies Centrum is vooral bedoeld om een tijdige diagnose en een adequate behandeling van patiënten in de eerste lijn te bevorderen. Daarnaast om bij twijfel de weg te wijzen naar de meest geschikte behandeling in de tweede lijn.

Somatisch specialisten, eerstelijnspsychologen, maatschappelijk werkenden, psychotherapeuten enzovoort kunnen alleen verwijzen als de huisarts daarmee instemt en voor relevante gegevens zorgt.

Brief

Voor psychiatrische diagnostiek en adviezen kunnen patiënten worden verwezen naar een van de psychiaters. Deze geeft na één, soms twee gesprekken zijn bevindingen en adviezen weer in een brief aan de huisarts.

Zowel bij het formuleren van hypotheses over het ontstaan van de stoornis als bij de suggesties voor het verdere beleid door de huisarts, maakt de psychiater expliciet gebruik van een biopsychosociaal model. Er worden adviezen gegeven over medicatie, eventueel aanvullend somatisch onderzoek en de attitude van en de gespreksvoering door de huisarts. Daarnaast worden praktische adviezen geformuleerd gericht op de gezins- en werksituatie en indien van toepassing ook op de context van betrokken artsen en hulpverleners. De brief wordt binnen 7 à 10 dagen verzonden en vervolgens bespreekt de huisarts het advies met de patiënt.

De werkwijze komt overeen met die van het Diagnostiek en Advies Centrum in ‘s-Hertogenbosch.3 4

Spreekuur

De sociaal-psychiatrisch verpleegkundige van het Psychiatrisch Advies Centrum heeft een vast spreekuur in verschillende groepspraktijken (thans vier, binnenkort zeven) en doet daarnaast consulten op afroepbasis bij alle belangstellende huisartsen in de regio. Zij heeft maximaal drie gesprekken met een patiënt en kan de psychiaters van het Psychiatrisch Advies Centrum raadplegen voor overleg of om een patiënt te beoordelen. De sociaal-psychiatrisch verpleegkundige heeft zich verdiept in de psychiatrische problematiek die zich voordoet in de eerste lijn en in de bestaande richtlijnen en behandelmogelijkheden. Zij kan huisartsen in ongecompliceerde situaties helpen hun medicatiebeleid goed uit te voeren, bijvoorbeeld door te adviseren de dosis te verhogen bij onvoldoende reactie op antidepressiva.

Zorgketen

In de GGZ worden overal in den lande zorgprogramma’s ontwikkeld voor patiënten met gangbare psychiatrische aandoeningen. Het betreft doorgaans tweedelijns zorgprogramma’s die een samenhangend, op de ‘state of the art’ gebaseerd pakket van behandelmogelijkheden bieden. De term ‘zorgketen’ of ‘ketenzorg’ wordt vooral in de somatische gezondheidszorg gebruikt.

Als alternatief voor tweedelijns zorgprogramma’s worden in Nijmegen zorgketens ontwikkeld voor stemmingsstoornissen, angststoornissen, somatoforme stoornissen en verslavingen. Werken volgens standaarden en richtlijnen in de eerste én in de tweede lijn, en werkafspraken over de onderlinge taakverdeling zijn hierbij essentieel.

Het Psychiatrisch Advies Centrum functioneert in deze zorgketens op het grensvlak van eerste en tweede lijn.

Voor de ‘Zorgketen stemmingsstoornissen’ zijn al werkafspraken gemaakt over de taakverdeling tussen eerste en tweede lijn. Een werkgroep heeft deze afspraken geformuleerd en in concept voorgelegd aan alle huisartsen in de regio. Daarna zijn ze in overleg met een groep belangstellende huisartsen bijgesteld en binnenkort worden ze door de RHV op bijscholingsdagen geïmplementeerd.

De werkafspraken benadrukken het gebruik van de NHG-standaard ‘Depressie’, maar laten de huisarts vrij te kiezen voor een modern of een klassiek antidepressivum. (Dit is dus niet conform de standaard ‘Depressie’, maar wel conform de CBO-consensus ‘Depressie’5). Behandeling in de tweede lijn komt in aanmerking voor patiënten met een bipolaire stoornis, psychotische verschijnselen, (ernstige) suïcidaliteit en therapieresistentie. Voor patiënten die na zes weken onvoldoende op behandeling in de eerste lijn reageren, wordt doorverwijzing naar de tweede lijn en met name naar het Psychiatrisch Advies Centrum overwogen.

Voor de doorstroming naar de tweede lijn is van belang dat er ook afspraken zijn gemaakt over terugverwijzing naar de huisarts. Patiënten met depressie die in de tweede lijn zijn behandeld, gaan na stabilisatie met een medicatie- en begeleidingsadvies terug naar de huisarts. Dit geldt echter niet bij behandeling met MAO-remmers of

lithium.

Op een regionale bijeenkomst over depressie met eerstelijnspsychologen, vrijgevestigde psychotherapeuten en psychiaters, maatschappelijk werkenden, huisartsen, medewerkers van GGZ-instellingen en vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties bleek dat allen zich goed konden vinden in de genoemde taakafbakening tussen eerste en tweede lijn.

Voor de angststoornissen zijn besprekingen met huisartsen over werkafspraken en taakafbakening gaande. Voor stemmingsstoornissen en angststoornissen is geïnventariseerd welke behandelmodules in de regio voorhanden zijn. GGZ-instellingen en -professionals vullen momenteel in onderling overleg leemtes op. Men tracht het draagvlak voor het gebruik van richtlijnen te vergroten.

Somatoforme stoornis

Er is een eerste aanzet gemaakt voor een ‘Zorgketen somatoforme stoornissen’. Overwogen wordt echter deze verder uit te werken onder de noemer zorgketen of netwerk ‘onbegrepen lichamelijke klachten’.6 Reden daarvan is het risico dat te snel wordt geconcludeerd tot een somatoforme stoornis bij ‘somatiserende’ patiënten. Bij de meeste patiënten gaat het echter om spanningsklachten die verweven zijn met psychosociale problemen, terwijl bij patiënten die voldoen aan de criteria voor een psychische stoornis veel vaker sprake is van een depressie of een angststoornis dan van een somatoforme stoornis zoals pijnstoornis of hypochondrie.

Onbegrepen lichamelijke klachten behoren tot het werkterrein van de eerste lijn. Bij twijfel over de diagnostiek of behandelmogelijkheden kan de huisarts verwijzen naar het Psychiatrisch Advies Centrum. Voor patiënten met somatoforme stoornissen zijn buiten de GGZ, in het kenniscentra voor moeheid en pijn van het UMC Sint Radboud, specifieke behandelmogelijkheden ontwikkeld.

We proberen ook somatisch specialisten bij werkafspraken over onbegrepen lichamelijke klachten te betrekken. Hun medewerking is wenselijk om somatisch onderzoek en controles te beperken. Ook is van belang dat psychische stoornissen zoals depressie en paniekstoornis vaker worden opgenomen in de differentiële diagnostiek van internisten, cardiologen, longartsen, neurologen, orthopeden et cetera.

Vanuit de instelling voor verslavingszorg ‘De Grift’ wordt in overleg met huisartsen en GGZ-instellingen de ontwikkeling van een ‘Zorgketen verslavingen’ voorbereid. Het ligt in de bedoeling ook hierbij somatisch specialisten te betrekken om een tijdige herkenning van alcoholverslaving en een adequate reactie daarop te bevorderen, en om late gevolgen van verslavingen zoals het syndroom van Wernicke-Korsakoff snel te herkennen en goed te behandelen.

Spoorboekje

De bedoeling is alle zorgketens met behandelmodules en werkafspraken overzichtelijk weer te geven in een regionaal ‘spoorboekje’. Met behulp daarvan kunnen huisartsen, eventueel gesteund door het Psychiatrisch Advies Centrum, hun patiënten sneller naar de juiste plek verwijzen.

Voor de toekomst achten we het zinvol om richtlijnen, werkafspraken en ‘spoorboekjes’ elektronisch vast te leggen. De huisarts krijgt dan bijvoorbeeld bij de diagnose ‘angststoornis’ meteen een checklist op het computerscherm met aandachtspunten voor de differentiële diagnostiek en behandeling. Deze informatie is te beschouwen als een ‘elektronische consultatie’. Hierbij kan, uitgaande van de werkafspraken over angststoornissen, worden aangegeven na welke stap verwijzing voor advies dan wel voor behandeling in de tweede lijn wordt geadviseerd en bij welke instelling.

Het ontwerpen van dergelijke beslisbomen is een interessante uitdaging. Hierbij zou moeten worden aangesloten op de ontwikkeling van elektronische patiëntendossiers.

Rendement

Of het Nijmeegse model van consultatie, ingebed in zorgketens, inderdaad efficiënt is en de kwaliteit van zorg bevordert, moet nog blijken. Bij het follow-uponderzoek van het Bossche project voor psychiatrische diagnostiek en advies 3 4 bleken huisartsen erg tevreden en werden voor patiënten geen nadelige effecten vastgesteld. Na het project werd 25 tot 50 procent van de patiënten voor diagnostiek en advies naar de polikliniek Psychiatrie verwezen. In de regio Nijmegen is de eerste indruk eveneens positief7; de wachtlijsten voor de polikliniek Psychiatrie zijn na de start van het Psychiatrisch Advies Centrum korter geworden.

Wat werkafspraken tussen eerste en tweede lijn kunnen opleveren, laat het Leidse verwijzersproject zien8: transmurale afspraken over taakverdeling en indicatiestelling beperkten het aantal bezoeken aan het ziekenhuis (voor de somatische gezondheidszorg, niet gecorrigeerd voor de landelijke trend) met 60 procent.

Naar verwachting heeft het gebruik van richtlijnen een kwaliteitsbevorderend effect, maar er zijn ook nadelen aan verbonden. Patiëntenvertegenwoordigers die betrokken waren bij de ontwikkeling van regiovisie en zorgketens, vreesden dat een ‘keurslijf’ van protocollen en richtlijnen te weinig ruimte zou laten voor hun eigen behoeften. Er moet dus voor worden gewaakt dat in al het geregel met richtlijnen en automatisering de creativiteit en het persoonlijke contact verloren gaan.

Bij de verdere uitwerking van de zorgketens kan nog een probleem zijn dat de eerste lijn, de somatische gezondheidszorg, de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg verschillend worden gefinancierd. In Nijmegen hoeft dat geen belemmering te zijn, omdat het bevorderen van transmurale projecten bij de zorgverzekeraar juist een belangrijk aandachtspunt is.

Er valt waarschijnlijk nog veel winst te halen door verdere afstemming en samenwerking op het grensvlak van eerste lijn, geestelijke gezondheidszorg, somatische gezondheidszorg en verslavingszorg. Het is daarom goed hierin te investeren. n

Twintig collega’s die betrokken waren bij de beschreven ontwikkelingen of daarover hebben meegedacht, beoordeelden een concept van dit artikel. Zij bevestigden het draagvlak voor het beschreven gedachtegoed. Hun commentaar is verwerkt in de tekst.

dr. W.M.N.J. Buis,

psychiater Canisius-Wilhelmina ziekenhuis

, tevens werkzaam in het Psychiatrisch Advies Centrum te Nijmegen en voorzitter van de regionale ‘Werkgroep Stemmingsstoornissen’.

Correspondentieadres: Mw. dr. W.M.N.J. Buis, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen, e-mail: wmnj.buis@wanadoo.nl

SAMENVATTING

l In de regio Nijmegen wordt consultatie vanuit de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) aan huisartsen ingebed in een plan om eerste lijn en GGZ op elkaar af te stemmen.

l Om adequate diagnostiek en behandeling door de huisarts te

bevorderen hebben GGZ-instellingen en de Regionale Huisartsen Vereniging Nijmegen e.o. het Psychiatrisch Advies Centrum opgericht.

l Voor frequent voorkomende psychische stoornissen zoals stemmingsstoornissen, angststoornissen en verslavingen, worden zorgketens

gerealiseerd. Essentiële punten zijn: werken volgens richtlijnen in eerste én tweede lijn en werkafspraken over de onderlinge taakafbakening.

l Voor patiënten met verslavingen of met onbegrepen lichamelijke klachten wordt ook aansluiting gezocht bij de tweedelijns somatische gezondheidszorg.

l Het Psychiatrisch Advies Centrum functioneert in de zorgketens op het grensvlak van eerste en tweede lijn.

Referenties

1. Werkgroep State of the Art. Hoofdzaken; advies richtlijnen psychiatrie regio Nijmegen, een handreiking. PsyGe-reeks nr 9, januari 2000.  2. GGZ staat voor de hele tweedelijns geestelijke gezondheidszorg en omvat diverse (onderdelen van) instellingen en vrijgevestigden. GGz Nijmegen is de fusie-instelling waarin RIAGG en Psychiatrisch Centrum Nijmegen zijn opgegaan.  3. Buis WMNJ. Psychiatrische diagnostiek en advies ten dienste van de huisarts; verslag van een polikliniekproject te ‘s-Hertogenbosch. Thesis, Amsterdam, 1990; Dissertatie Utrecht 1990.  4. Buis WMNJ. Psychiatrische diagnostiek en advies: een door huisartsen gewaardeerde service. Medisch Contact 1997; 52: 467-70.  5. Groot PA de. Consensus depressie bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 1237-41.  6. Buis W, Acker W van, Beeftink A, Beijderwellen L, Felix-Schollaart B. Onbegrepen lichamelijke klachten; van individueel getob naar een gezamenlijke aanpak. Medisch Contact 1998; 53: 292-3.  7. Emonds WEM. Evaluatie Psychiatrisch Advies Centrum. Interne rapportage, Nijmegen, december 2000.  8. Maljers J, Balestra W, Klay N. Vier jaar Leids verwijzen; invulling van het niemandsland tussen eerste en tweede lijn. Medisch Contact 2001; 56: 747-9.

1. Margot de Waal, epidemioloog; Ingrid Arnold, huisarts - MC 14/2002

2. mw. dr. W.M.N.J. Buis, psychiater Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis - MC 21/2002