Veranderlijke verantwoordelijkheden

Arts en recht

Wie is in een huisartsenpost verantwoordelijk voor de doktersassistent?

De organisatie van de telefonische triage in de huisartsenposten is kwalitatief nog ver onder de maat. Voor de dienstdoende arts kan dat  vervelende consequenties hebben. Want wie is verantwoordelijk als de centralist een fout maakt: de huisarts of het bestuur van de huisartsenpost? Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg kiest voor de waarnemer, maar toonaangevende gezondheidsjuristen hebben hun twijfels.

Een patiënt heeft een snee in zijn vinger en belt de dokter. De praktijkassistente geeft telefonisch instructies voor de wondbehandeling en meldt niets aan de huisarts. De volgende dag wendt de patiënt zich tot het ziekenhuis, waar blijkt dat er sprake is van een behoorlijke infectie en een mallet finger. Een tuchtzaak volgt.

Een vergelijkbare casus. Een man is benauwd en belt ’s nachts de dienstdoende huisarts. Deze schrijft een stootkuur Prednisolon voor. De volgende dag belt een vriendin van de patiënt de huisartsenpraktijk en verzoekt de assistente om een visite. De assistente vraagt om de temperatuur op te nemen en terug te bellen als er sprake is van koorts. Zij meldt hierover niets aan de huisarts. Er is geen koorts. Er wordt niet teruggebeld. De patiënt overlijdt ’s nachts. Een tuchtzaak volgt.

In de eerste casus oordeelt zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege dat de arts, die erkent dat de assistente volgens zijn instructies had gehandeld, blaam treft. Het Centraal Tuchtcollege concludeert dat de arts te verwijten is dat zijn praktijk niet zodanig is georganiseerd dat patiënten met reële problemen onbelemmerd toegang hebben tot de arts.1

In de tweede zaak concludeert het Centraal Tuchtcollege dat de praktijk goed is georganiseerd, maar dat de assistente de afspraken niet goed nakwam. Zij had de telefoonkaart ‘hoest’ gebruikt, maar niet goed gevolgd. Over het handelen van de niet BIG-geregistreerde assistente velt het college geen oordeel.2

De beschreven tuchtzaken zijn helder. De praktijk moet zo zijn georganiseerd dat de arts bij reële problemen wordt bereikt. Het lijkt ook niet meer dan logisch dat de huisarts in een kleine praktijk ervoor zorgt dat de organisatie goed is. De huisarts, die werkgever is én medisch verantwoordelijk,  zorgt ervoor dat praktijkassistenten voldoende kennis hebben en worden bijgeschoold. Maar hoe staat het met de verantwoordelijkheden in een huisartsenpost, waar je als één van de honderd aangesloten artsen eigenlijk niet eens weet wie er dit weekend achter de telefoon zit? Ben je als dienstdoende arts verantwoordelijk voor het handelen van de centralist of is het bestuur van de huisartsenpost dat?

Bloed braken

De uitspraak van het Centraal Tuchtcollege in dit nummer van Medisch Contact (

zie blz. 382

) lijkt deze vraag te beantwoorden. In deze kwestie verzocht de doktersassistent een man die zei bloed te braken, naar de huisartsenpost te komen. De man is daar echter niet gekomen omdat hij flauw viel toen hij nog even wilde douchen alvorens op weg te gaan. De doktersassistent had de dienstdoende huisarts niet over de patiënt ingelicht.

Eerder had het Regionaal Tuchtcollege de dienstdoende huisarts een waarschuwing opgelegd. Volgens de arts begint zijn verantwoordelijkheid pas op het moment dat de assistent hem vraagt een patiënt te ontvangen of te bezoeken. Het college achtte het echter ‘niet aanvaardbaar’ dat de organisatie van de dokterspost het mogelijk maakt dat ‘in het traject van de afhandeling van hulpvragen in de waarneming een gedeelte van de opvang buiten verantwoordelijkheid van een medicus zou plaatsvinden.’ Het Centraal Tuchtcollege ziet dit anders: de doktersassistent heeft gehandeld volgens de protocollen van de huisartsenpraktijk en daarom valt de huisarts niets te verwijten. Het maakt daarbij wel de kanttekening dat ‘de dienstdoende huisarts verantwoordelijk is voor het functioneren van de doktersassistent.’

Is de vraag naar de verantwoordelijkheid hiermee volledig beantwoord? ‘Nee’, stelt mr. R.A. Torrenga, voorzitter van het Centraal Tuchtcollege, desgevraagd. ‘Het is voor mij duidelijk dat een huisarts die zijn praktijk zo organiseert dat een praktijkassistent zelfstandig afwegingen maakt die aan de arts zijn voorbehouden, daarvoor tuchtrechtelijk ter verantwoording kan worden geroepen. In algemene zin kun je je afvragen of een BIG-geregistreerde directeur van een huisartsenpost, die verantwoordelijk is voor een soortgelijke situatie, niet gezien kan worden als een verlengde arm van de huisarts. Hij is dan tuchtrechtelijk verantwoordelijk omdat hij niet alleen voorwaardenscheppend en faciliterend optreedt, maar daadwerkelijk ingrijpt in de verleende individuele gezondheidszorg. Het wachten is uiteraard op een zaak waarin wij die vraag moeten beantwoorden.’

Urgentie

Uit een tuchtzaak van afgelopen zomer blijkt dat het Centraal Tuchtcollege het leidinggeven aan een dokterspost niet opvat als ‘ingrijpen in de verleende individuele gezondheidszorg’. In deze zaak was een waarnemend arts er niet van op de hoogte dat een patiënt de vorige nacht ook al telefonisch een hulpvraag had gesteld. Daardoor schatte hij de urgentie lager in dan had gemoeten: de vrouw overleed enkele dagen later aan een bacteriële meningitis. Een klacht tegen de voorzitter van het bestuur van de betreffende huisartsenpost werd door het Centraal Tuchtcollege niet-ontvankelijk verklaard, omdat de klacht betrekking had ‘op de organisatie en de werkwijze van de dokterspost en dus niet op individueel gerichte handelingen.’ Volgens het college is de Wet BIG hier dan ook niet van toepassing.

Prof. mr. J.H. Hubben, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Vrije Universiteit en als advocaat van de klager betrokken bij deze tuchtzaak, deelt de visie van het Centraal Tuchtcollege niet: ‘In artikel 1 van de Wet BIG staat weliswaar dat deze van toepassing is op handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, maar de wet kent ook een tweede tuchtnorm die geldt voor ‘alle andere gedragingen die strijdig zijn met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg’. Nu het Centraal Tuchtcollege stelt dat een arts in een bestuursfunctie niet meer tuchtrechtelijk verantwoordelijk is, verliest deze tweede norm zijn waarde en verdwijnt zijn vangnetfunctie.’

Ook KNMG-directeur Paul Rijksen is het opgevallen dat het Centraal Tuchtcollege een andere koers volgt. ‘In 1990 werd voor het eerst een directeur patiëntenzorg tuchtrechtelijk verantwoordelijk gehouden voor het ontbreken van een ziekenhuisprotocol waarin de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van arts-assistenten waren vastgelegd. Twee jaar later achtte het Centraal Tuchtcollege een medisch directeur van een ziekenhuis verantwoordelijk voor de wijze van werken op de afdeling Eerste Hulp. Onlangs stelde het Centraal Tuchtcollege in een zaak tegen de voorzitter van een Raad van Bestuur van een psychiatrisch ziekenhuis - tevens psychiater - echter dat het handelen van een voorzitter van een Raad van Bestuur of van een directeur patiëntenzorg niet kan worden aangemerkt als een handeling op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Daarmee valt dat handelen ook niet onder de werkingssfeer van het tuchtrecht. (

Deze tuchtzaak verschijnt volgende week in Medisch Contact, maar is nu al op deze site te bekijken, red.

). Feit is echter dat de totstandkoming van het huidige tuchtrecht in de Wet BIG wel degelijk is bedoeld om artsen ook voor de tekortkomingen in de structuur en het functioneren van de zorgverlening tuchtrechtelijk aansprakelijk te houden.’

Rijksen haalt een passage in de Wet BIG aan: ‘Voor de goede orde zij voorts opgemerkt dat degene die zich - vrijwillig - in het register heeft laten inschrijven, niet daadwerkelijk zijn beroep op het gebied van de individuele gezondheidszorg hoeft uit te oefenen. Hij is in dat opzicht geheel vrij, maar hij dient wel te beseffen dat hij in zijn hoedanigheid van ingeschrevene aan tuchtrechtspraak is onderworpen ( ... ). Dit laatste is dus ook van belang indien de betrokkene ( ... ) strikt genomen geen gezondheidszorg verleent aan individuele personen, maar door zijn optreden in strijd handelt met het algemeen belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg’. Rijksen: ‘Je kan je afvragen of voor het organisatorisch handelen van instellingsmanagers niet eerder de Kwaliteitswet zorginstellingen het geëigende toetsingskader zou moeten vormen in plaats van het tuchtrecht. Al was het maar om een eind te maken aan de onrechtvaardigheid dat een directeur patiëntenzorg die arts is wél en zijn collega die niet als arts is geregistreerd, níet tuchtrechtelijk ter verantwoording kan worden geroepen’.

‘Door de schaalvergroting in de doktersposten doet een vrij groot en wisselend aantal artsen dienst’, reageert Hubben. ‘In de tuchtzaak tegen de bestuursvoorzitter van de dokterspost kon niet eens worden achterhaald welke arts de patiënt telefonisch te woord had gestaan. Het is de vraag of het tuchtrecht, dat zich in eerste  instantie richt op het individu, nog wel aansluit bij deze schaalvergroting. In de evaluatie van de Wet BIG (waarbij Hubben betrokken is, red.) zal dit zeker aandacht krijgen. Hoe, dat kan ik nog niet zeggen, maar de goede verstaander kan zijn conclusies trekken.’

Inschattingsfout

De Inspectie voor de Gezondheidszorg maakt bij monde van Rob Sardeman, senior inspecteur voor de huisartsenzorg, duidelijk dat huisartsenposten worden beschouwd als een zorginstelling en dus onder de Kwaliteitswet zorginstellingen vallen. Toch acht de inspectie in eerste instantie de huisartsen verantwoordelijk voor de kwaliteit van de organisatie en dus ook voor het handelen van de assistenten. Maakt een centralist een inschattingsfout, dan zal er naar de individuele verantwoordelijkheid worden gekeken. Dat huisartsen de organisatie van de dokterspost in handen van een bestuur hebben gegeven, maakt volgens Sardeman niet uit. ‘Zij dienen ervoor te zorgen dat het bestuur de organisatie goed vormgeeft.’

Uit tal van krantenberichten wordt duidelijk dat patiënten niet altijd even gelukkig zijn met de bereikbaarheid van de huisarts in de huisartsenpost. Maakt de inspectie zich zorgen om de kwaliteit van de organisatie van de huisartsenposten? ‘Er zijn wel doktersposten waarbij we twijfels hebben over de organisatie’, reageert Sardeman. Een aantal meldingen - lees: klachten - over huisartsenposten wordt onderzocht. De inspectie vindt het jammer dat de LHV niet eerder met criteria en sjablonen voor doktersposten is gekomen: ‘Daar hebben wij meerdere malen op gehamerd, maar de prioriteiten van de LHV lagen toen elders. Daardoor zijn veel huisartsenposten gedwongen het wiel opnieuw uit te vinden.’ Sardeman is blij met het in december verschenen ‘Kwaliteitsmodel centrale huisartsenposten’, dat in opdracht van de LHV is ontwikkeld.3

Christel van Vugt, coördinator diensten van de LHV, legt uit waarom het kwaliteitsmodel pas eind vorig jaar is ontwikkeld. ‘Toen vier jaar geleden de meerjarenafspraken zijn gemaakt, is bepaald dat de LHV zou inzetten op praktijkondersteuning. Met de explosieve groei van het aantal huisartsenposten zijn we ingehaald door een autonome beweging. Een jaar geleden heeft VWS geld vrijgemaakt voor doktersposten. De LHV had toen natuurlijk snel criteria voor huisartsenposten kunnen opstellen, maar dat zou vanachter een bureau zijn gebeurd. Dat werkt in de praktijk niet. Het kwaliteitsmodel is opgesteld op basis van ervaringen uit het veld. Maar pas sinds juli van vorig jaar, toen de huisartsenposten verplicht rechtspersonen werden, kunnen we die ervaring uit het land halen. Eerder had het kwaliteitsmodel er gewoon niet kunnen zijn.’

Kwaliteitsbeleid

Dat de kwaliteit van de doktersposten nog niet goed is geregeld, kan gevolgen hebben als er werkelijk iets mis gaat in de waarneming en iemand ter verantwoording moet worden geroepen. Rechters kijken immers of centralisten het protocol volgen dat de beroepsgroep heeft opgesteld  Ook op dit punt is er nog wel wat mis, stellen huisarts R.L.M. Korthals en verpleegkundige mr. J. Bastmeijer, die op eigen initiatief een signalerend onderzoek naar het medisch kwaliteitsbeleid van huisartsenposten verrichtten. ‘De huidige werkafspraken, in de vorm van de NHG-telefoonkaarten en daarvan afgeleide protocollen voor doktersassistenten, zijn ongeschikt voor doktersposten omdat ze niet gericht zijn op urgentie en niet voldoen aan strikte eisen van een goed medisch protocol. Men betreedt namelijk het deskundigheidsgebied van de arts.’

Op basis van hun inventarisatie schreven Bastmeijer en Korthals een ‘aanzet’ voor het medisch kwaliteitsbeleid van huisartsenposten, met een bestuurlijk advies aan ministers Borst. 4 In het stuk speelt urgentie een centrale rol. ‘In de waarneming krijgt een centralist veel vaker te maken met onbekende patiënten die met spoed medische zorg nodig hebben’, licht Korthals toe. ‘Het aantal patiënten is veel groter, en patiënten bellen in de waarneming pas als ze zich echt zorgen maken. Een centralist moet twintig alarmerende beelden voor de geest kunnen halen, waarbij duidelijk is binnen hoeveel tijd er moet worden gehandeld. Je kunt het assistenten uit een kleine praktijk niet aandoen om ze zonder deze noodzakelijke aansturing te laten werken in een dokterspost’, zegt Korthals. ‘Door voor centralisten een opleiding te creëren waarmee ze de titel ‘verpleegkundige’ verkrijgen, is ook direct de verantwoordelijkheid beter afgebakend’, voegt Bastmeijer toe. ‘Dan vallen ze immers onder het tuchtrecht.’

Ook de beroepsverenigingen hebben inmiddels het onderwerp ‘urgentie’ tot speerpunt gebombardeerd. Het Nederlands Huisartsen Genootschap gaat het aantal telefoonkaarten uitbreiden tot zestig à zeventig. Op alle telefoonkaarten zal apart aandacht worden besteed aan de urgentie. Daarnaast zullen er triageprotocollen worden ontwikkeld voor tien ernstige aandoeningen die om spoed vragen. Volgens een voorzichtige schatting van de NHG zullen de nieuwe telefoonkaarten en de triageprotocollen aan het eind van dit jaar gereed zijn. Tot die tijd zullen de doktersposten zich zelf moeten redden. n

Referenties

1. Medisch Contact 2001; 56 (1): 27-9.  2. Medisch Contact 1999; 54 (41): 1403-6.  3. Definitief werkconcept Kwaliteitsmodel centrale huisartsenposten. Utrecht: LHV, december 2001.  4. Medisch Kwaliteitsbeleid Huisartsposten, een aanzet, januari 2002

Foto: Hans Oostrum Fotografie, Lucas Vander Wee

Is het redelijk dat de dienstdoende huisarts ook in een grote huisartsenpost verantwoordelijk is voor het handelen van de centralist? U kunt hier niet meer reageren.