Een aangepast zorgstelsel

Uitdagingen en bedreigingen van Europese regelgeving

In 1957 spraken zes Europese landen af om uiterlijk in 1970 een gemeenschappelijke, uniforme markt te verwezenlijken. In het verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap wordt het instellen van zo’n markt genoemd als middel om een harmonische, evenwichtige en duurzame ontwikkeling van de economische activiteit binnen de gehele gemeenschap te ver- wezenlijken. Daarvoor moeten de hindernissen worden weggenomen die het vrije verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal tussen de lidstaten belemmeren. Jarenlang dacht men dat de gezondheidszorg buiten de regels van de interne markt viel. Zo dacht men dat de inrichting en organisatie van de gezondheidszorg onder het subsidiariteitsbeginsel1 vielen en dus buiten de invloed van de Europese Unie bleven. De uitspraken van de Europese rechter in de arresten Decker en Kohll brachten deze overtuiging aan het wankelen.2 Die arresten betroffen twee Luxemburgse ziekenfondspatiënten; de één kocht in Duitsland een bril en de ander liet zich in België door een tandarts behandelen zonder - naar achteraf blijkt terecht - vooraf toestemming te vragen aan de verzekeraar. De rechter gaf met zijn uitspraak te kennen dat de gezondheidszorg wel degelijk deel uitmaakt van de Europese interne markt en dat ook het Europese gemeenschapsrecht daarop van toepassing is.

Inadequaat

In Nederland wordt zorg alleen vergoed als de zorgaanbieder een contract heeft met de zorgverzekeraar. Voor niet-gecontracteerde zorg binnen het eigen land moet vooraf toestemming worden gevraagd aan de zorgverzekeraar. In reactie op de arresten Decker en Kohll droeg VWS een ‘briljante’ oplossing aan: verruiming van de toestemming voor zorgverzekeraars om ook buitenlandse zorgaanbieders te contracteren. Hiermee wil de regering in overeenstemming met de non-discriminatieopvatting binnen- én buitenlandse zorgaanbieders gelijk behandelen. Deze oplossing is echter verre van toereikend, aangezien het vrije verkeer van diensten nog steeds wordt belemmerd. Wie bepaalt immers welke buitenlandse zorgaanbieder wel en welke niet mag worden gecontracteerd? Aan de hand van welke criteria gebeurt dit? De overheid exporteert hiermee haar nationale regelgeving met betrekking tot zorgverzekering naar het buitenland: buitenlandse zorgaanbieders moeten aan ónze regels voldoen. Volgens de effectleer is dit niet toelaatbaar. In 1974 (goederen) en in 1988 (diensten) is al besloten dat een regeling, discriminerend of niet, die de handel binnen Europa kan belemmeren, niet is toegestaan. De oplossing van de Nederlandse overheid is dus verre van adequaat.

De Europese gezondheidsmarkt zal onvermijdelijk doorgaan. Ons zorgsysteem is echter in zijn huidige vorm niet ingericht op de regels voor deze Europese markt. De centrale doelstelling van ons zorgsysteem is: noodzakelijke zorg van goede kwaliteit moet voor iedereen toegankelijk en betaalbaar zijn.

Strijdig

Ons zorgsysteem heeft enkele kenmerken, die soms strijdig zijn met het Europese recht.

Ten eerste het gemengd publiek-private verzekeringsstelsel. Met het oog op de Europese regelgeving vormen de Wet voor de toegankelijkheid voor ziektekostenverzekeringen (Wtz) en de MOOZ-bijdrage (Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere Ziekenfonds- verzekerden) de grootste knelpunten. Volgens de Wtz moet een ziektekostenverzekeraar ook personen accepteren die anders niet of alleen tegen een zeer hoge premie worden toegelaten. Doordat de kosten voor deze cliënten hoger zijn dan de vastgestelde premies, zijn alle particulier verzekerden op grond van de Wtz verplicht een bijdrage te leveren om deze kosten te compenseren. Een buitenlandse verzekeraar die in Nederland polissen wil aanbieden, is - conform de Nederlandse regels - ook verplicht die mensen toe te laten. Het opleggen van deze Nederlandse regels aan buitenlandse verzekeraars is volgens de effectleer echter niet toegestaan.

Een ander punt dat het gemengd verzekeringsbeleid meebrengt, is dat de collectieve en particuliere geldstromen niet goed van elkaar gescheiden zijn. Het gebeurt nogal eens dat een economische activiteit uit de collectieve gelden wordt betaald. Dit is een indirecte steunmaatregel die Europees-rechtelijk verboden is.

Een volgend kenmerk is vraagbeheersing door het aanbod schaars te houden en de noodzaak van zorgverlening te toetsen. In Europees verband is het niet langer toelaatbaar dat een nationale overheid de marktwerking aan banden legt. Nederland heeft een systeem voor indicatiestelling waarmee de noodzaak van het gebruik van gezondheidszorg wordt beoordeeld. Dit is gekoppeld aan beheersing van het aanbod. Door dit systeem bestaan er lange wachtlijsten voor bepaalde onderzoeken of ingrepen. Door grensoverschrijdende zorg mogelijk te maken is de Nederlandse aanbodbeheersing in de oude vorm niet meer mogelijk. Verzekeraars in Nederland zijn momenteel verplicht om met toegelaten instellingen contracten af te sluiten. Buitenlandse zorgaanbieders kunnen nu nog geen vergunning krijgen. Vergunningen worden alleen (via de Wet Ziekenhuis Voorzieningen) toegekend aan Nederlandse ziekenhuizen; zonder vergunning is toelating en dus ook contractering niet mogelijk. Noch de WZV noch het systeem van contractering kan in dit licht blijven bestaan. Dit blijkt wel uit het feit dat onlangs de Castle Craig Clinic is toegelaten op de Nederlandse markt.3 De overheid gaf daarbij aan dat er geen juridische gronden zijn om de kliniek te weigeren.

Diversiteit

Een ander kenmerk is kwaliteitsbeleid waarin de nadruk ligt op zelfregulering, klantgerichtheid en evidence-based werken. Er zal een grotere diversiteit aan aanbod komen, en dus een groter verschil in kwaliteit. De kwaliteitseisen die binnen Nederland van toepassing zijn, gelden niet voor buitenlandse zorgaanbieders. Er zijn geen strijdigheden met de Europese regelgeving. Het is echter wel belangrijk om hierbij stil te staan. Immers, de kwaliteitsbeleving van de patiënt, moet centraal komen te staan in de organisatie van het zorgsysteem. Consumentenvoorlichting wordt hierdoor steeds belangrijker. Eventueel kunnen op Europees niveau afspraken worden gemaakt over garanties voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening (kwaliteitsharmonisatie).

Nog een kenmerk is het kostenbeleid dat is gebaseerd op budgetten en productieafspraken. Het Nederlandse systeem van kostenbeheersing (instellingsbudgetten, productieafspraken en vastgestelde tarieven) is in strijd met het mededingingsrecht. Goede marktwerking is natuurlijk niet mogelijk met vastgestelde tarieven.

Als laatste kenmerk noemen we de taakverdeling tussen overheid, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties, die is gebaseerd op onderlinge afhankelijkheid, samenwerking en afspraken op landelijk, regionaal en lokaal niveau. Het bestuur van de Nederlandse gezondheidszorg wordt gekenmerkt door communicatie, overleg en samenwerking van publieke en private instanties. Sommige van deze overeenkomsten zijn verankerd in het overeenkomstrecht van de Ziekenfondswet en de AWBZ. Deze zelfregulering staat op gespannen voet met het mededingingsrecht. Er geldt namelijk een kartelverbod dat afstemming tussen ondernemingen verbiedt als dit de handel tussen lidstaten ongunstig beïnvloedt. Sommige van deze overeenkomsten, bijvoorbeeld de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), doen dit inderdaad. Dit is een logische gevolgtrekking, daar Nederland de inrichting van zijn zorgsysteem nooit verder heeft gekeken dan zijn landgrenzen. Enkele landelijke en regionale overeenkomsten komen zo op de tocht te staan. Schut en Van de Ven schreven al dat het hierbij vooral gaat om afspraken die mededinging zo veel mogelijk beogen uit te schakelen. Kwaliteitsbevorderende afspraken kunnen gewoon blijven bestaan.4

Gevolgen

Behalve het moeten aanpassen van het nationale gezondheidszorgstelsel zijn er nog enkele gevolgen te noemen die positief én negatief kunnen uitwerken.

Ten eerste de gevolgen voor de economie. Als budgettering en aanbodbeheersing verdwijnen, zullen door verruiming van het buitenlandse aanbod de wachtlijsten grotendeels verdwijnen en zal de zorgconsumptie van Nederlanders naar alle waarschijnlijkheid toenemen. Dit doet de algemene loonkosten stijgen, wat de internationale concurrentiepositie verzwakt.

De zorg die in het buitenland wordt ingekocht, is in sommige gevallen duurder dan vergelijkbare zorg in eigen land. Daarnaast kunnen verzekeraars wellicht juist goedkopere zorg in het buitenland inkopen. Meer vrij handelsverkeer tussen de lidstaten en meer concurrentie zouden goed kunnen leiden tot lagere tarieven in de gezondheidszorg. Vooralsnog heeft onderzoek door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) naar grensoverschrijdend patiëntenverkeer uitgewezen dat deze stroom gering is.5 Ontwikkelingen op termijn zijn echter moeilijk te voorzien: het betekent niet dat deze stroom nooit zal toenemen. Nederland heeft een kwalitatief goede gezondheidszorg en kan in principe een goede positie veroveren op de Europese markt. Daarmee kunnen buitenlandse patiënten worden aangetrokken en kan een tertiaire geldstroom in gang worden gezet.

De gevolgen voor de economie zijn nog moeilijk te overzien. Door strategische beleidsvorming kunnen de consequenties naar de positieve kant doorslaan.

Bedreiging

Dat de toegankelijkheid van de zorg kan worden bedreigd, is een ander gevolg. Kleinere ziekenhuizen zullen minder goed meekomen in de concurrentiestrijd en kunnen daardoor mogelijk verdwijnen of krijgen een andere taakstelling (dagbehandelingscentra, short stay, transmuraal centrum). Er kan echter ook worden gebruikgemaakt van speciale faciliteiten in het buitenland. Dit leidt tot een betere spreiding van specialistische centra over heel Europa, maar met het gevaar dat  Nederland hierdoor bepaalde topreferentiezorg verliest.

Kan een Europese gezondheidszorgmarkt ook positief uitwerken op de schaarste van personeel in de gezondheidszorg? Er is vooral een tekort aan verzorgenden en specialistisch verpleegkundigen en er dreigt een artsentekort. Dit vertaalt zich in groeiende wachtlijsten en verhoging van de werkdruk.

Dit verschijnsel doet zich niet in alle lidstaten voor. Als er een open markt zou bestaan met vrij verkeer van diensten en personen, waardoor personeel en patiënten zich kunnen bewegen binnen alle lidstaten, zou men verwachten dat schaarste in Nederland en in lidstaten met hetzelfde probleem kan worden opgevangen door de lidstaten waar het schaarsteprobleem niet aanwezig is.

Dat er in sommige lidstaten geen sprake is van wachtlijsten of andere systeemgerelateerde problemen wil niet zeggen dat daar geen schaarste is. Verschillen berusten namelijk op de verschillende inrichting van de zorgstelsels in de lidstaten (vraagbeheersing door een hogere eigen bijdrage in plaats van aanbodbeheersing en wachtlijsten).

In ons land wordt momenteel het tekort aan artsen in kaart gebracht. Moeilijker is het om een goed beeld te krijgen van het aanbod in personeel in de gezondheidszorg in geheel Europa. Wat betreft het artsentekort in Nederland kunnen we er niet van uitgaan dat er een oplossing komt uit het buitenland. We moeten ook blijven zoeken naar een oplossing in eigen land.

Ingrijpend

Als het Nederlandse zorgstelsel daadwerkelijk moet worden aangepast aan de Europese regelgeving, zullen de gevolgen omvangrijk zijn. Regelingen die jarenlang hebben bestaan, kunnen wegvallen. Vooral het vrijgeven van de tarieven in de gezondheidszorg zal ingrijpende veranderingen meebrengen. Het is heel wat anders om als ondernemer te gaan fungeren binnen een open gezondheidszorgmarkt en zo de concurrentie aan te gaan met artsen in binnen- en buitenland.

Een andere belangrijke verandering wordt teweeggebracht door diversificatie van zorgaanbod. Door zorg te bieden tegen de prijs die de patiënt wil betalen, wordt een belangrijk kenmerk in het Nederlandse zorgstelsel aangetast: het gelijkheidsbeginsel. Dit zal voor veel artsen moeilijk te rijmen zijn met hun ethische normen.

Ook niet onbelangrijk is de nieuwe, internationale dimensie die aan het werk wordt toegevoegd als de arts te maken krijgt met patiënten uit andere Europese landen en samenwerkt met collegae uit andere lidstaten.

Hoewel de Europese ontwikkelingen niet zijn tegen te houden, heeft de Nederlandse overheid hierover vooralsnog weinig beleid opgesteld. Gezien het effect van deze ontwikkelingen op de inrichting van de gezondheidszorg lijkt het ons zeer aan te bevelen dat de Nederlandse artsen zich beraden op een gezamenlijk standpunt en er bij de overheid op aandringen niet langer een afwachtende houding in te nemen, maar proactief in te spelen op de veranderende situatie in onze gezondheidszorg. <<

mw. A.A.S. Haanstra,

mw. A.M. Slats,

medisch studenten

Correspondentieadres:

anneliesslats@yahoo.com

Literatuur
1. Het subsidiariteitsbeginsel houdt in dat op bepaalde terreinen de Europese wetgeving niet van toepassing is.  2. Cath IGF. Vuurwerk of Veenbrand? Decker en Kohll spoken door Europa (1). Medisch Contact 1999; 54 (13): 466-7; en: Cath IGF. Blijft het tobben of ontstaat er iets moois? Decker en Kohll spoken door Europa (2). Medisch Contact 1999; 54 (13): 468-71.  3. Nederlanders mogen afkicken in Schotland, Arjan Paans, Algemeen Dagblad 8 augustus 2000.  4. Schut FT, Ven WPMM van de. De uitdaging van mededinging. NMa biedt huisartsenzorg nieuwe kansen. Medisch Contact 2000; 55 (19): 688-92.  5. Het Nederlandse Gezondheidszorgstelsel in Europa. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, december.

SAMENVATTING

l Het idee dat de inrichting en de organisatie van de gezondheidszorg buiten de Europese regelgeving vallen, is aan het wankelen gebracht door de arresten van Decker en Kohll.

l De oplossing van VWS als reactie op de arresten is Europees-rechtelijk niet houdbaar.

l De kenmerken van ons huidige zorgstelsel blijken bij toetsing aan het Europese gemeenschapsrecht verschillende strijdigheden te bevatten.

l Een Europese markt voor de gezondheidszorg vraagt om harmonisatie van de zorgstelsels van de lidstaten, maar brengt ook uitdagingen mee.

l Een oplossing voor de personeelstekorten in de gezondheidszorg moet niet op Europees niveau worden gezocht; het probleem moet in eigen land worden aangepakt.

l Een Europese markt voor de gezondheidszorg brengt veel veranderingen mee. Het is van belang dat artsen een gezamenlijk standpunt vormen en zich proactief opstellen.