Laatste nieuws
Govert den Hartogh
11 minuten leestijd
euthanasie

Nieuwe duidelijkheid over euthanasie

Plaats een reactie

Kanttekeningen bij een wetsvoorstel
Vanuit de Kamer zijn veel vragen gesteld over het voorstel voor een wettelijke regeling van levensbeëindiging. De ministers Borst en Korthals hebben die vragen in twee nota’s beantwoord. Het oorspronkelijke wetsvoorstel is ook buiten de Kamer van alle kanten becommentarieerd. Welke belangrijke bezwaren tegen de voorgestelde wet blijven na het antwoord van de ministers overeind, en welke worden juist opgeroepen?

Criteria


Onder meer door de fractie van GroenLinks is erop gewezen dat de zorgvuldigheidseisen waaraan moet zijn voldaan om onder de strafuitsluitingsgrond van de voorgestelde regeling te vallen, een nogal heterogeen geheel vormen. Daar zijn de beide fundamentele criteria die ‘een materiële normstelling voor gerechtvaardigde euthanasie’ bevatten: een vrijwillig en weloverwogen verzoek, en ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Daarnaast zijn er procedurele criteria, zoals verplichte consultatie door een onafhankelijke arts vooraf en melding aan de gemeentelijk lijkschouwer achteraf. En ten slotte is er de eis van een medisch zorgvuldige uitvoering.


Door die criteria op één lijn te stellen, zou een arts die niet voldoet aan een van de minder fundamentele eisen betreffende consultatie, melding en uitvoering, automatisch de mogelijkheid van beroep op de strafuitsluitingsgrond mislopen. Dat is wat de consultatie betreft vreemd, omdat het doel ervan alleen is vast te stellen dat aan de meer fundamentele eisen is voldaan. Dus als daaraan geen redelijke twijfel bestaat, kan het enkele nalaten van de consultatie toch niet leiden tot strafbaarheid. Verzuimen te melden zou heel goed strafbaar kunnen zijn, maar het strafbare feit kan moeilijk dat van art. 293 of 294 zijn (‘Hij die een ander op zijn uitdrukkelijk en ernstig verlangen van het leven berooft, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren ...’). Een mogelijke oplossing is dat de regionale toetsingscommissies voor euthanasie in de praktijk tussen de criteria gaan differentiëren. Ze zullen bijvoorbeeld vaststellen dat aan de eis van onafhankelijke consultatie niet is voldaan, maar dat het toch niet in de rede ligt de betrokken arts strafrechtelijk aan te pakken. Dat hoeft ze niet in de weg te staan om voor de gang van zaken met betrekking tot de consultatie vervolgens de aandacht van de Inspectie voor de Volksgezondheid te vragen. Die gang van zaken wordt nu door de ministers uitdrukkelijk gesanctioneerd. Niet iedere inbreuk op de zorgvuldigheidseisen heeft hetzelfde gewicht, zo schrijven zij, met name de procedurele criteria zijn minder belangrijk dan beide fundamentele. Daarom kunnen de toetsingscommissies in gevallen waarin artsen in gebreke blijven, verschillend reageren: ze kunnen de overtreding signaleren zonder daaraan consequenties te verbinden, en als ze dat wél doen, hebben ze de keus tussen een strafrechtelijke of een tuchtrechtelijke weg.


Ik vind dat een vreemde constructie. Het systeem van de wet suggereert: levensbeëindiging op verzoek, ook door een arts, is in beginsel strafbaar, de ernst van dat vergrijp staat ter beoordeling van justitie. Op deze regel geldt één uitzondering: het handelen is niet strafbaar als aan een aantal eisen is voldaan. Of daaraan is voldaan, beoordeelt de toetsingscommissie. Daaruit volgt strikt genomen dat als niet aan de eisen is voldaan, we ons automatisch weer in de sfeer van het strafrecht bevinden. Als het de bedoeling is dat de commissies gaan beoordelen hoe ernstig de afwijking van de zorgvuldigheidseisen is, en het daarvan weer laten afhangen of zij de zaak in de sfeer van het strafrecht brengen, zou dat toch uitdrukkelijk zo geregeld moeten zijn. En met name zou ook moeten zijn aangegeven of ze die discretie hebben met betrekking tot alle zorgvuldigheidseisen of alleen tot sommige. Het ligt dan voor de hand alleen de fundamentele zorgvuldigheidseisen op te nemen in de omschrijving van de strafuitsluitingsgrond.


Uit de nota’s wordt niet helemaal duidelijk of de commissies in alle gevallen waarin ze constateren dat niet aan alle eisen is voldaan, geacht worden het eindoordeel ‘onzorgvuldig’ af te geven, of dat ze het mogen laten bij een ‘alles afwegend per saldo toch zorgvuldig’. In het eerste geval geeft de commissie over het vervolgtraject alleen een advies en blijft het eindoordeel daarover bij het OM. Dan weegt mijn bezwaar tegen de constructie van de wet minder zwaar, al zou het eleganter zijn geweest tussen de zorgvuldigheidseisen te differentiëren. In dat geval zijn de artsen grotendeels terug bij de situatie van vóór 1999: zodra er iets valt aan te merken, moeten ze maar afwachten wat het OM gaat doen. Om de toetsingscommissies zinvol te laten functioneren moeten ze de ruimte krijgen gedifferentieerd te reageren. In de praktijk zal met deze constructie wel te werken zijn, maar fraai is het niet.

Schriftelijke wilsverklaring


Het meest omstreden onderdeel van het wetsvoorstel blijft de schriftelijke wilsverklaring. Als de patiënt niet meer in staat is zijn wil te uiten, kan de strafuitsluitingsgrond toch van toepassing zijn. Het vrijwillige en weloverwogen verzoek van de patiënt kan namelijk ook geacht worden gegeven te zijn in de vorm van een voorafgaande schriftelijke wilsverklaring. Aan de overige eisen moet dan nog steeds zijn voldaan.


Het gaat vooral om twee mogelijke situaties: een duurzaam vegetatieve toestand, en vergevorderde dementie. Wat de vegetatieve toestand betreft, stellen de ministers nu vast dat iemand die zich in een diep en onomkeerbaar coma bevindt, niet geacht kan worden te lijden, dus a fortiori ook niet ondraaglijk te lijden. In dit geval kan de strafuitsluitingsgrond nooit van toepassing zijn, ook niet als er een schriftelijke wilsverklaring ligt die uitdrukkelijk op deze situatie betrekking heeft. Tegelijk stellen de nota’s dat zodra er een schriftelijke wilsverklaring ligt, automatisch de meldingsprocedure voor levensbeëindiging op verzoek geldt. Dus als je zo’n verklaring opstelt, weet je zeker dat die binnen de grenzen van deze wet nooit kan worden gehonoreerd.


De ministers onderschrijven het standpunt dat vanuit de verpleeghuiswereld naar voren is gebracht: een toestand van dementie houdt op zich voor de betrokkene geen ondraaglijk lijden in. Maar de nota’s onderstrepen dat een demente patiënt ook andere kwalen kan hebben die ondraaglijk lijden meebrengen. In die gevallen kan toch aan alle zorgvuldigheidseisen zijn voldaan.


Met betrekking tot het verzoek is er nog een probleem. Is het wel mogelijk het categorische verzoek van een patiënt die zich in in een noodsituatie bevindt die hij als onhoudbaar ervaart, op één lijn te stellen met het conditionele verzoek van een patiënt met betrekking tot een situatie die zich in de toekomst kan voordoen en die hij nu geneigd is als onacceptabel te beschouwen? Kan een verzoek van het tweede type wel voldoende geïnformeerd en dus weloverwogen zijn? En hoe kan een consulent dat achteraf nog toetsen?


De ministers stellen herhaaldelijk dat het op de weg van de patiënt ligt niet alleen zo’n verklaring op te stellen en regelmatig opnieuw te tekenen, maar die ook met zijn arts grondig te bespreken. Dat zal als het om dementie gaat, in het algemeen gebeuren in de beginfase ervan, mogelijk vóór de diagnose definitief is. De arts moet dan checken of de voorstellingen die de patiënt zich van zijn toekomstige situatie maakt, realistisch zijn.1


Als we beide antwoorden met betrekking tot het ondraaglijk lijden en tot het weloverwogen verzoek samennemen, blijkt er iets ernstig te wringen. Immers, de patiënt die overweegt een wilsverklaring op te stellen, maakt zich zorgen over die eventuele toekomstige dementie. Wat de arts dus zou moeten checken, is het realiteitsgehalte van zijn voorstellingen over die toestand. De wet nodigt patiënt en arts als het ware uit daarnaast ook alle andere kwalen door te nemen die - demente -mensen kunnen treffen en die ondraaglijk lijden kunnen meebrengen. Maar als de patiënt al die kwalen aanvinkt, doet hij dat niet omdat hij zich over elk daarvan een weloverwogen oordeel heeft gevormd, maar voornamelijk in de hoop op die manier niet in de eindfase van een dementie terecht te hoeven komen. Dat lijkt me een oneigenlijk gebruik van de wilsverklaring.

Dilemma


Heeft een beroep op de strafuitsluitingsgrond in zo’n geval een kans van slagen? Het verzoek van de patiënt zal wellicht voldoen aan de eis van weloverwogenheid, maar dan alleen voorzover dat verzoek betrekking heeft op een situatie van dementie (of coma). Díe situatie geldt op zichzelf echter niet als ondraaglijk lijden. Door bijkomende factoren kan vervolgens van uitzichtloos ondraaglijk lijden sprake zijn, maar zelfs als die in de wilsverklaring worden genoemd, zal de toetsingscommissie moeilijk kunnen oordelen dat het hier gaat om een wel- overwogen verzoek dat specifiek op die situatie betrekking heeft. Kortom, alleen in het uitzonderlijke geval dat het ondraaglijk lijden door bijkomende oorzaken van de demente patiënt al op het moment van diens wilsverklaring voorspelbaar was, zal de wet ondubbelzinnig toepassing kunnen vinden.


Stel dat de commissies wel bereid zijn een verzoek als weloverwogen te beschouwen dat neergelegd is in een wilsverklaring die uitdrukkelijk rept van de gevolgen van bijkomende kwalen. Dan roept de regeling een nog fundamentelere vraag op betreffende de relatie tussen beide ‘materiële’ zorgvuldigheidseisen.

Gemotiveerd


Kan het echt de bedoeling zijn in te gaan op een verzoek om euthanasie als er sprake is van een weloverwogen en vrijwillig verzoek én van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, maar het verzoek niet door het lijden is gemotiveerd? Over die vraag is nooit eerder nagedacht, omdat we altijd hebben aangenomen dat die situatie zich niet kan voordoen. Als het verzoek niet door het lijden is gemotiveerd, rijst er automatisch twijfel aan de weloverwogenheid of de vrijwilligheid van het verzoek, of aan de ondraaglijkheid van het lijden. Maar als het verzoek alleen is neergelegd in een voorafgaande conditionele wilsverklaring, kan die situatie zich misschien wél voordoen. Dan dient de vraag of euthanasie in die situatie gerechtvaardigd kan zijn zich alsnog aan.2


Het antwoord op die vraag moet ontkennend luiden. Bij euthanasie op een demente patiënt die ernstig lijdt, blijft de strafbaarheid in beginsel bestaan, al is er misschien een beroep op overmacht mogelijk met een ongewisse kans op succes. Een weloverwogen verzoek alleen, dus een verzoek dat niet ingegeven is door ervaren lijden maar bijvoorbeeld door het ineenstorten van iemands levenswerk, is zeker niet genoeg om de actieve hulp van een arts te rechtvaardigen. Daarover laten de ministers geen twijfel bestaan. Het effect van de wilsverklaring zou nu zijn van de optelsom van twee minnen een plus te maken. De patiënt krijgt de mogelijkheid zijn lijden te ‘gebruiken’ om zijn onvervulbare wens alsnog vervuld te krijgen.


Bij mijn eerdere bezwaar tegen de systematiek van de wet gaf ik aan dat ik niet verwacht dat de praktijk er erg veel hinder van zou ondervinden. Ik vrees echter dat de bepalingen met betrekking tot de schriftelijke wilsbepaling wel degelijk problemen zullen opleveren. Nu al denken veel patiënten die bang zijn voor Alzheimer dat ze hun dokter kunnen machtigen tot euthanasie in een gevorderd stadium van die ziekte. Het zal voor hen nog moeilijker te begrijpen zijn dat de wet in principe aan wilsverklaringen betekenis hecht, terwijl die wilsverklaringen in de situaties waarvoor ze worden opgesteld die betekenis niet kúnnen hebben. Volgens de nota’s moet de arts ze dan uitleggen dat hun verwachtingen misplaatst zijn.

Uitzichtloos


Niet alleen patiënten en artsen zullen met die bepaling problemen krijgen, ook de toetsingscommissies. Zij zullen immers regelmatig worden geconfronteerd met gevallen waarin de schriftelijke wilsverklaring de plaats van het verzoek moet innemen. Als zij de wet zuiver toepassen, moeten zij vrijwel altijd tot het oordeel ‘onzorgvuldig’ komen, ook als zij vinden dat arts en patiënt eigenlijk door de wetgever op het verkeerde been zijn gezet.


Gewenste verduidelijking verschaffen de nota’s vooral over de betekenis en reikwijdte van ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’. Zo wordt de vraag of het lijden veroorzaakt moet zijn door een ziekte of psychiatrische aandoening bevestigend beantwoord, overigens zonder nadere argumentatie. Hulp bij suïcide blijft gereserveerd voor patiënten en komt niet beschikbaar voor diep ongelukkige mensen. Gegeven het feit dat deze hulp een monopolie van artsen blijft, is deze stellingname in elk geval consequent.


Van uitzichtloos lijden is volgens de jurisprudentie geen sprake als de patiënt een reëel behandelingsperspectief afwijst. Maar wanneer is er sprake van een reëel behandelingsperspectief? Als er mogelijkheden zijn, aldus de ministers, om met betrekking tot de ziekte of de psychiatrische aandoening een significante verbetering te realiseren zonder dat dit een disproportionele belasting voor de patiënt meebrengt. Stel nu dat zulke mogelijkheden er niet zijn, maar dat door adequate behandeling het lijden zo kan worden verlicht dat het niet langer ondraaglijk is, en de patiënt weigert die behandeling. Dan is er volgens de nota’s geen sprake van een reëel behandelingsperspectief, en zo’n weigering hoeft dus inwilliging van het verzoek niet in de weg te staan.


Die opvatting lijkt me buitengewoon inconsequent. Het heeft me dan ook zeer verbaasd dat geen enkele Kamerfractie hierover vragen heeft gesteld. Immers, de reden waarom we het de arts toestaan inbreuk te maken op het onvervreemdbare recht op leven van de patiënt, is niet dat hij ziek is maar dat hij aan die ziekte ondraaglijk lijdt. Wanneer niet de ziekte kan worden bestreden, maar wel de ondraaglijkheid van het lijden kan worden opgeheven, kan zo’n inbreuk dus nog steeds niet gerechtvaardigd worden. Waarom zou je iemand doden om hem te verlossen van voortdurende hevige pijn als die pijn ook effectief met pijnstillers kan worden bestreden? Ook in dat geval wordt het verzoek kennelijk door andere motieven ingegeven dan door het lijden en gebruikt de patiënt zijn lijden om zijn verzoek ingewilligd te krijgen.

Aanvaring


Artsen zullen het ook met deze nieuwe duidelijkheid moeilijk krijgen. Natuurlijk hoeven zij het verzoek om levensbeëindiging van patiënten die reële middelen om hun lijden te verlichten weigeren, niet in te willigen, maar het is altijd pijnlijk om in aanvaring te komen met een stervende patiënt. Dit kan ertoe leiden dat een arts weliswaar niet overtuigd is van de ondraaglijkheid van het lijden, maar het verzoek van de patiënt toch inwilligt. Dat is in mijn ogen de voornaamste bron van zorg betreffende de praktijk van euthanasie en hulp bij suïcide. Het is een probleem waarvoor de ministers weinig oog hebben en dat door regelgeving ook niet kan worden opgelost. Maar regelgeving kan het wel beperkt houden. Met deze interpretatie van uitzichtloosheid laat de wet de artsen op dit punt onnodig in de steek. En niet alleen de artsen, maar uiteindelijk ook de patiënten. <<


Govert den Hartogh,

hoogleraar ethiek, Universiteit van Amsterdam, lid


regionale toetsingscommissie voor euthanasie Zuid-


Holland/Zeeland



Noten


1. Hoe kunnen arts en consulent de weloverwogenheid van het schriftelijk neergelegde verzoek beoordelen wanneer de patiënt zijn wil niet meer kan uiten? De nota’s zeggen dat zij een onderzoek kunnen instellen naar de beschikbare gegevens in de medische dossiers, en kunnen besluiten dat het verzoek weloverwogen was als hun bevindingen geen aanleiding geven het tegendeel aan te nemen. Maar dan is het een vorm van rechtsongelijkheid om bij een patiënt die zijn wil nog wél kan uiten, positieve blijken van de weloverwogenheid van haar verzoek te eisen, niet alleen de afwezigheid van blijken van het tegendeel.  2. Hier wreekt zich dat de ministers ook in hun antwoord zo onduidelijk blijven over de morele rechtvaardigingsgrond van levensbeëindigend handelen op verzoek. Ik licht dit nader toe in een aanvulling op dit artikel, die te vinden is op de website van Medisch Contact. Daarin leg ik ook uit waarom het te betreuren is dat de eis van duurzaamheid van het verzoek niet langer gesteld wordt. Ten slotte stel ik nog enkele problemen met betrekking tot de schriftelijke wilsverklaring aan de orde (

www.medischcontact.nl

).

 

SAMENVATTING

* De Tweede Kamer behandelt in november een voorstel voor een euthanasieregeling.


* Levensbeëindiging is strafbaar tenzij aan een aantal voorwaarden (uitsluitingsgrondslagen) is voldaan, zoals ondraaglijk en uitzichtloos lijden.


* Diep-comateuze en demente patiënten worden verondersteld niet ondraaglijk te kunnen lijden. In hun geval is de uitsluitingsgrondslag dus niet van toepassing. Bijkomende factoren (ziektes) kunnen dergelijke situaties echter alsnog uitzichtloos en ondraaglijk maken.


* Bij het nieuwe voorstel resteren nog dilemma’s:


- In hoeverre is een gezond iemand in staat realistisch te beoordelen of eventueel toekomstig lijden (of dementie) ondraaglijk en uitzichtloos is?


- Is lijden in juridische zin ondraaglijk als de pijn is te behandelen?

euthanasie dementie coma
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.