De uitdaging van mededinging

NMa biedt huisartsenzorg nieuwe kansen

Huisartsen zien de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) doorgaans als een bedreiging voor de zorg die zij leveren. Dat is niet terecht. De opstelling van de NMa biedt juist kansen om de huisartsenzorg te verbeteren en een aantal steeds nijpender wordende knelpunten in de huisartsenzorg op te lossen.

De opstelling van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) is een bedreiging voor de huisartsenzorg in ons land.’ Met deze alarmerende boodschap richtte de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) zich eind 1999 tot de Tweede Kamer.

Aanleiding vormde een brief van de NMa aan de LHV. In deze niet openbare brief zette de NMa haar voorlopige bevindingen uiteen inzake het ontheffingsverzoek van de LHV voor mededingingsbeperkende afspraken tussen huisartsen. Volgens KNMG-voorzitter Hagenouw vormen ‘de uitspraken van de Nederlandse Mededingingsautoriteit een potentiële bom onder het functioneren van ons huidige gezondheidszorgstelsel.’

In het kielzog van de LHV en de KNMG wordt de NMa afgeschilderd als een ongenuanceerde aanhanger van het vrije-marktdenken, die als de spreekwoordelijke olifant door de porseleinkast van de gezondheidszorg dendert. Maar vormt de NMa werkelijk zo’n bedreiging voor de huisartsenzorg?

Bedreigingen
Wat zijn de bedreigingen waar men zich zorgen om maakt? Uit de reacties vanuit de LHV en de KNMG komen er zeven naar voren. Hieronder wordt puntsgewijs uiteengezet waarom deze veronderstelde bedreigingen niet reëel zijn.

1. Concurrentie in plaats van samenwerking zal leiden tot verschraling van de zorg en kwaliteitsverlies.

Dat mededinging haaks staat op samenwerking is een hardnekkig misverstand. Concurrerende markten worden vaak gekenmerkt door allerlei vormen van samenwerking. De NMa is uitsluitend gekant tegen vormen van samenwerking die bedoeld zijn om de mededinging zoveel mogelijk uit te schakelen. De vrees lijkt dan ook ongegrond dat de NMa zal optreden tegen kwaliteitsbevorderende afspraken, bijvoorbeeld over het naleven van standaarden en protocollen, over nascholing, intercollegiale toetsing, farmacotherapeutisch overleg en automatisering.3 De NMa lijkt zich vooral te keren tegen de regionale afspraken over uniformering van individuele overeenkomsten en over tarieven, vestiging en spreiding. Dat dergelijke afspraken in het belang zijn van de kwaliteit van zorg, is uiterst aanvechtbaar. Het tegendeel lijkt zelfs het geval.

De uniformering van individuele overeenkomsten en tarieven moedigt huisartsen niet aan om zich te onderscheiden op basis van kwaliteit en kosteneffectiviteit. Huisartsen die bereid zijn met ziekenfondsen afspraken te maken over intercollegiale toetsing, bereid zijn tot structurele samenwerking en informatie-uitwisseling met andere relevante disciplines, niet onnodig doorverwijzen, ‘gepaste zorg’ verlenen, zich zoveel mogelijk conformeren aan de door de beroepsgroep ontwikkelde standaarden en protocollen, zich verdiepen in de problematiek van bepaalde patiëntengroepen en bereid zijn tot periodieke nascholing, krijgen dezelfde overeenkomst en hetzelfde honorarium als hun collega’s waarvoor dat allemaal niet geldt. Kortom, uniforme tariefsafspraken belemmeren een betere beloning voor betere kwaliteit.

Kwaliteitsargumenten worden ook aangevoerd ter verdediging van de in het vestigingsbeleid gehanteerde normen voor een maximaal en minimaal aanvaardbare praktijkomvang. Zo zou een minimumgrens noodzakelijk zijn voor de noodzakelijke routine en een maximumgrens om patiënten voldoende aandacht te kunnen schenken. Afgezien van de gebrekkige onderbouwing van de gestelde grenzen, dateren zij uit de tijd dat vrijwel alle huisartsen nog in een solopraktijk werkzaam waren. Bij doelmatigere organisatievormen, waarin huisartsen samenwerken met elkaar en met andere zorgverleners en waarbij een aantal taken kunnen worden gedelegeerd, kunnen huisartsen wellicht meer patiënten helpen dan het huidige maximumaantal van 2.750 patiënten per huisarts. Omdat de uit oogpunt van kwaliteit aanvaardbare minimum- en maximumpraktijkomvang mede afhankelijk zijn van de organisatie van de praktijk, is het hanteren van uniforme grenzen onwenselijk. Het lijkt bovendien effectiever om de kwaliteit van de huisartsenzorg direct te meten, bijvoorbeeld door middel van intercollegiale toetsing en externe visitatie.

2. Als huisartsen de markt onderling niet meer mogen verdelen, kunnen zij niet meer garanderen dat zij in spoedgevallen tijdig bij patiënten aanwezig zijn.

In veel plaatsen hebben huisartsen afspraken gemaakt over een geografische verdeling van de markt. Zo is het bij huisartsen in grote steden gebruikelijk om dat te doen op basis van postcode. Deze marktverdelingafspraken hebben de afgelopen jaren geleid tot een toenemend aantal klachten van patiënten die problemen ervaren als zij van huisarts willen veranderen.

Een belangrijke reden voor deze marktverdelingsafspraken is de door de LHV geformuleerde eis dat huisartsen in spoedgevallen binnen 15 minuten bij hun patiënten (of die van hun waarnemer) aanwezig moeten kunnen zijn. Eveneens uit het oogpunt van bereikbaarheid mag het aantal patiënten per waarneming niet groter zijn dan 20.000.

Het is evident dat een goede bereikbaarheid in het belang is van de patiënt. Minder evident is dat dit zou moeten leiden tot marktverdelingsafspraken tussen huisartsen. Omdat ziekenfondsen vanwege hun zorgplicht verantwoordelijk zijn voor het totale zorgaanbod, zijn zij bij uitstek geschikt om adequate spoedeisende hulp te waarborgen, door de diverse vormen van zorg zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen. Voorts zijn er efficiëntere en kwalitatief betere alternatieven voorhanden voor de door huisartsen gehanteerde marktverdeling.

Zo is in een toenemend aantal steden de waarneemdienst inmiddels gecentraliseerd en soms ondergebracht in een aparte rechtspersoon.6 Niet alleen gaat een centrale waarneemdienst gepaard met een forse daling van de werkbelasting van huisartsen, ook schept het randvoorwaarden voor een betere dienstverlening door de aanwezigheid van een achterwacht van een collega huisarts, de ondersteuning door doktersassistentes, de koppeling aan de centrale meldkamer van de ambulancedienst en de beschikbaarheid van een dienstauto met chauffeur, een spoedkoffer en een mobiele telefoon.

Mede als gevolg van deze veranderingen staan de door de LHV opgestelde bereikbaarheidscriteria steeds meer ter discussie. Zo constateren Dijker en Heres dat het ontbreekt aan een wetenschappelijke onderbouwing van de vijftienminuteneis en stelde een LHV-beleidsmedewerker onlangs dat de nota waarop de criteria zijn gebaseerd ‘tien jaar oud en erg gedateerd’ is.

3. Prijsconcurrentie is ongewenst omdat patiënten vaak onvoldoende in staat zijn om kwaliteitsverschillen tussen huisartsen te beoordelen.

De derde veronderstelde bedreiging berust op de misvatting dat een verbod op tariefafspraken zou leiden tot prijsconcurrentie om de gunst van de patiënt. Ziekenfondspatiënten (en ook de meeste particulier verzekerde patiënten) zijn echter helemaal niet gevoelig voor tariefverschillen tussen huisartsen omdat zij volledig verzekerd zijn voor huisartsenzorg. Het zijn dan ook niet de patiënten, maar de ziekenfondsen die met huisartsen onderhandelen over tarieven en die geïnteresseerd zullen zijn in een zo gunstig mogelijke prijs/kwaliteitverhouding. Ziekenfondsen verkeren niet, zoals de patiënt, in een afhankelijke positie en hebben veel meer mogelijkheden en informatie om de kwaliteit van de zorgverleners te kunnen vergelijken. Een goed ziekenfonds zal terdege beseffen dat goedkoop duurkoop kan zijn. Een goede huisarts die relatief duur is omdat hij patiënten zoveel mogelijk zelf behandelt, voorkomt immers overbodige diagnostiek en behandeling in de tweede lijn alsmede de daarmee gepaard gaande hoge kosten.

Vanwege de onevenwichtige machtspositie van vragers en aanbieders van zorg is gekozen voor een stelsel waarbij de ziekenfondsen namens hun verzekerden als vrager optreden. Ook minister Borst onderstreept het belang van het onderscheid tussen mededinging op de zorgmarkt en de zorginkoopmarkt. In antwoord op Kamervragen naar de mening van de overheid over (prijs)concurrentie tussen huisartsen, stelde minister Borst dat zij ‘niets voelt voor concurrentie in het primaire proces in de zin dat een patiënt van dokter Buijs zegt: ik ga naar dokter Oudkerk, want die heeft geadverteerd dat hij een diagnose stelt voor de helft van het geld.’9 Maar, aldus de minister, ‘het feit dat verzekeraars met zorgaanbieders kunnen onderhandelen over de voorwaarden waartegen deze aanbieders hun diensten leveren, waaronder de prijs met inachtneming van het geldende maximumtarief, valt niet onder concurrentie in het primaire proces. Onder het primaire proces versta ik het verkeer tussen huisarts en patiënt.’

4. Mededinging onder huisartsen zal leiden tot een mentaliteit van: ‘U-vraagt-wij-draaien’. Omdat patiënten vaak bang en niet goed geïnformeerd zijn, leidt een dergelijk gedrag tot overbodig en kostbaar zorggebruik.
Ook aan de vrees voor een mentaliteit van: ‘U vraagt, wij draaien’ ligt een misverstand ten grondslag. Juist vanwege de onvolkomenheden van een volledig vrije markt in de gezondheidszorg is ervoor gekozen de huisartsen niet direct te laten dingen naar de gunst van de patiënt, maar naar een zo goed mogelijk contract met een ziekenfonds. Een ziekenfonds heeft geen belang bij het belonen van kritiekloos gedrag. Een goed ziekenfonds zal de huisarts juist steunen om overbodig geneesmiddelengebruik en onnodig gebruik van tweedelijnsvoorzieningen te voorkomen, bijvoorbeeld door patiënten voor te lichten over de averechtse effecten van ‘ongepaste’ zorg en de kosten daarvan niet te vergoeden.

5. Als het regionale vestigingsbeleid wordt verboden, zal de huisartsenzorg uit de minder aantrekkelijke vestigingsgebieden verdwijnen, zeker nu er sprake is van een huisartsentekort.

Ook deze vermeende dreiging is niet reëel. Juist bij een tekort aan huisartsen is een vestigingsbeleid weinig effectief omdat zorgverleners in een dergelijke situatie niet kunnen worden gedwongen zich op de minst aantrekkelijke plekken te vestigen. De huidige tekorten aan huisartsen in de regio Den Haag vormen hiervan een treffende illustratie. Een veel effectievere manier om huisartsen te motiveren zich op onaantrekkelijke plekken te vestigen, is het vergroten van de (financiële) aantrekkelijkheid van de vestigingsplaats. Maar juist de huidige uniformiteit van individuele overeenkomsten is voor een belangrijk deel debet aan de onaantrekkelijkheid van bepaalde vestigingsplaatsen. Door een differentiatie van de individuele overeenkomsten kan de aantrekkelijkheid van bepaalde vestigingsplaatsen worden verhoogd, bijvoorbeeld door middel van een vestigingsbonus of andere aantrekkelijke faciliteiten en het bieden van extra personele ondersteuning, zoals diabetes-, cara- en sociaal-psychiatrische verpleegkundigen.

Door het huidige vestigingsbeleid worden nieuwkomers door hun gevestigde collega’s gedwongen zich te vestigen op minder aantrekkelijke vestigingplaatsen. Bovendien neemt de noodzaak af om onaantrekkelijke gebieden aantrekkelijker te maken.

6. Als iedere beroepsbeoefenaar individueel met ziekenfondsen moet onderhandelen over zijn contract, zal dit leiden tot een forse toename van de administratieve lasten en dus tot een fors hoger tarief.

Deze veronderstelling is gebaseerd op de onjuiste veronderstelling dat puur individuele onderhandelingen het enige alternatief vormen voor collectieve onderhandelingen over een uniform contract.

Ten eerste kunnen ziekenfondsen huisartsen zónder afstemming met de beroepsgroep de keuze bieden tussen een aantal verregaand gestandaardiseerde contracten, die zijn toegesneden op verschillende praktijkvormen en takenpakketten. Daarnaast vormt openbare aanbesteding een alternatief waarvan de transactiekosten aanzienlijk lager zijn dan van individuele contractonderhandelingen. Op grond van de Europese aanbestedingsrichtlijnen zijn ziekenfondsen waarschijnlijk zelfs verplicht om de inkoop van zorg aan te besteden.

In dat geval moeten zij bij het aanbesteden objectieve selectiecriteria hanteren, mogen zij op voorhand niet bepaalde huisartsen uitsluiten en moeten zij achteraf meedelen met wie is gecontracteerd. Inmiddels zijn sommige ziekenfondsen reeds begonnen met het openbaar aanbesteden van zorgcontracten bij   fysiotherapeuten.

Een andere mogelijkheid om transactiekosten te beperken, is de vorming van joint ventures. In de Verenigde Staten hebben de mededingingsautoriteiten bepaald dat joint ventures van zorgverleners waarbij de deelnemers in substantiële mate delen in het financiële risico en het marktaandeel niet groter is dan 30 procent, binnen een zogenaamde safety zone vallen en dus in principe zijn toegestaan.

Ook zouden huisartsen kosten kunnen besparen door hun praktijken onder te brengen in een keten van praktijken met eenzelfde franchise formule.

Ten slotte kunnen belangrijke besparingen op transactiekosten worden gerealiseerd door horizontale integratie in grotere organisatorische eenheden. De extramurale gezondheidszorg, en vooral de huisartsenzorg, is een van de laatste sectoren die nog voor een belangrijk deel uit eenmanszaakjes (solo-praktijken) bestaan, al is het aandeel solo-werkende huisartsen geleidelijk teruggelopen van 72 procent in 1980 tot 45 procent in 1999.

Voor solo-werkende huisartsen kan horizontale integratie in groepspraktijken of gezondheidscentra leiden tot een aanzienlijke verlichting van de huidige administratieve rompslomp. Naast administratieve en andere schaalvoordelen bieden groepspraktijken en gezondheidscentra bovendien ook belangrijke zorginhoudelijke voordelen. Van effectieve mededinging tussen zorgverleners mag worden verwacht dat zij de aanzet zal geven tot het benutten van aanwezige schaal- en synergievoordelen en dus zal leiden tot meer organisatorische samenwerking binnen en tussen beroepsgroepen.

7. Als huisartsen niet meer gezamenlijk mogen onderhandelen, zullen de machtige regionale ziekenfondsen de inhoud van de overeenkomsten met huisartsen eenzijdig kunnen dicteren.

Omdat bijna alle ziekenfondsen een regionale oorsprong hebben, hebben huisartsen in elke regio te maken een dominant ziekenfonds, waarbij vaak ruim 80 procent van de daar woonachtige ziekenfondsverzekerden is aangesloten. Een dergelijk marktaandeel verschaft het ziekenfonds een economische machtspositie. Bovendien haken de overige ziekenfondsen in hun contracteerbeleid aan bij het regionaal dominante fonds (overigens op instigatie van de DHV’en), zodat de huisartsen per regio feitelijk met één ziekenfonds onderhandelen. Volgens de LHV zijn collectieve onderhandelingen noodzakelijk voor een evenwichtige onderhandelingspositie.

Om verschillende redenen is de machtspositie van regionale ziekenfondsen echter veel minder groot dan hun marktaandeel suggereert. Ten eerste heeft een dominant ziekenfonds een probleem wanneer zelfs maar een beperkt deel van de beroepsbeoefenaren geen contract wil aangaan. Ziekenfondsen hebben namelijk een zorgplicht en moeten dus voldoende contracten sluiten om die zorgplicht waar te maken. Daarentegen zijn huisartsen niet verplicht met een ziekenfonds een contract aan te gaan. In een situatie waarin het aanbod schaars is, verschaft dit de huisartsen juist tegenover een dominant ziekenfonds een sterkere machtspositie dan tegenover een ziekenfonds met een klein regionaal marktaandeel. In de tweede plaats hechten patiënten waarschijnlijk meer aan de continuïteit van huisarts dan aan de continuïteit van ziekenfonds. Bij beëindiging van een contract tussen ziekenfonds en huisarts zullen patiënten daarom wellicht eerder geneigd zijn om van ziekenfonds dan van huisarts te veranderen. Bovendien moeten ziekenfondsen iedereen die zich aanmeldt accepteren en kunnen verzekerden in principe elk jaar van ziekenfonds veranderen, terwijl zorgverleners patiënten mogen weigeren. Ten derde hebben huisartsen een belangrijke kennisvoorsprong over de aard, noodzaak, omvang, effecten en kostprijs van de geleverde zorg, hetgeen hun onderhandelingspositie versterkt. Tenslotte blijkt uit de jurisprudentie dat het voor een dominant ziekenfonds juist vanwege zijn machtspositie niet eenvoudig is om een contract met een zorgaanbieder op te zeggen.

Wanneer huisartsen niettemin van mening zijn dat een regionaal ziekenfonds misbruik maakt van zijn machtspositie, dan kunnen zij hierover een klacht indienen bij de NMa, die daartegen op grond van de Mededingingswet kan optreden.

Kansen

Terwijl de bedreigingen weinig reëel zijn, biedt de opstelling van de NMa reële kansen om de organisatie van de huisartsenzorg te moderniseren. Kansen die in de huidige door overheids- en zelfregulering dichtgetimmerde huisartsenzorg maar mondjesmaat aanwezig zijn.

De huidige organisatie van de huisartsenzorg, die voor een belangrijk deel nog leunt op solo-praktijken en kleine waarneemgroepen, kraakt in haar voegen. Zo blijkt uit een recente telefonische enquête onder 258 huisartsen dat een grote meerderheid (87%) problemen ondervindt bij het uitoefenen van het beroep, terwijl slechts een kwart gelooft dat er voor deze problemen een oplossing is.

Als grootste problemen worden de hoge werkdruk en de onregelmatige diensten genoemd. Volgens de LHV geven de enquêteresultaten de situatie van dit moment goed weer. De LHV wil de problemen aanpakken door een ‘structurele ondersteuning van huisartsen met een praktijkverpleegkundige (...) en een andere organisatie van avond-, nacht en weekenddiensten’.

Maar over de financiering van dergelijke plannen ligt de LHV alweer overhoop met de minister van VWS. Zo wil de minister alleen extra middelen ter beschikking stellen voor een andere dienstenstructuur als dat ten koste gaat van bijvoorbeeld praktijkondersteuning.

In plaats van generieke oplossingen die op een uniforme wijze moeten worden bekostigd, lijkt het veel effectiever om op lokaal niveau met de ziekenfondsen te zoeken naar oplossingen-op-maat en bijpassende financiering. Wat betreft de dienstenstructuur geeft de ontwikkeling van centrale waarneemdiensten in een toenemend aantal plaatsen aan dat de werkelijkheid het officiële LHV-beleid inmiddels ruimschoots heeft ingehaald.6

De uniforme overeenkomsten en tarieven en de vestigings- en marktverdelingsafspraken betekenen een aanzienlijke beperking van de speelruimte voor de totstandkoming van efficiëntere praktijkvormen. Zo maakt het uniforme abonnementshonorarium het onmogelijk om huisartsen voldoende extra te belonen indien zij bereid zijn een praktijk te vestigen in centra van grote steden met een complexe zorgvraag of bereid zijn tot samenwerking en overleg met specialisten en andere disciplines. Ofschoon de meeste huisartsen de voordelen van het verbeteren van het voorschrijfgedrag door middel van een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) en farmacotherapeutisch transmuraal therapie overleg (FTTO) onderschrijven, hebben zij geen tijd en geen prikkel om hier ook daadwerkelijk toe over te gaan.

Ook wordt al decennia gehamerd op het belang van een betere communicatie tussen eerste- en tweedelijns zorgverleners, zonder dat er in die communicatie veel is verbeterd.

De noodzakelijke ondersteuning en uitbreiding van faciliteiten, een efficiëntere taakverdeling en een betere samenwerking binnen en tussen verschillende disciplines kan alleen plaatsvinden door middel van schaalvergroting. Empirische studies over een periode van bijna twintig jaar geven aan dat samenwerking in gezondheidscentra onder meer leidt tot significant lagere verwijscijfers en een lager geneesmiddelengebruik.

Dat gezondheidscentra ondanks de onmiskenbare voordelen nog steeds zo’n bescheiden rol spelen heeft, alles te maken met de gebrekkige randvoorwaarden die het voor zorgverleners weinig aantrekkelijk maken om er aan deel te nemen.

Zo worden de door de centra gerealiseerde doelmatigheidswinsten volledig afgeroomd (er mag geen eigen vermogen worden gevormd) en ontvangen zij in plaats daarvan voor de organisatiekosten een hooguit kostendekkende subsidie van het College voor Zorgverzekeringen. De voortdurende onzekerheid over de voortzetting van de subsidie vormt een extra rem op de oprichting van gezondheidscentra.

Kort samengevat zal het beëindigen van de huidige mededingingsbeperkende afspraken een forse impuls geven aan het totstandkomen van een efficiëntere organisatie van de huisartsenzorg.

Vrije tariefstelling

In plaats van de huidige puur defensieve en afwerende reactie zou de LHV de opstelling van de NMa ook kunnen aangrijpen om te pleiten voor een drastische versoepeling van het keurslijf van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) waarin de huisartsenzorg is ingesnoerd. Want de kansen die de grotere ruimte voor mededinging biedt, kunnen alleen ten volle worden benut als er meer vrijheid in de tariefstelling zal worden gecreëerd. De huidige WTG past bij een situatie waarin alles op collectief niveau wordt geregeld en er geen ruimte is voor mededinging. Maar zodra die ruimte ontstaat, moeten huisartsen en ziekenfondsen ook daadwerkelijk effectief met elkaar kunnen onderhandelen over andere honoreringsstructuren, beloning van samenwerking, inhuren van praktijkondersteuning en over financiering van centrale waarneemdiensten en andere faciliteiten. Dit betekent dat de WTG zodanig zal moeten worden gedereguleerd dat andere honoreringsstructuren mogelijk worden en het maximumtarief wordt afgeschaft. Dat de gezondheidszorg hierdoor ‘uit zijn financiële kader zal spatten’, zoals KNMG-voorzitter Hagenouw voorspelt, lijkt zwaar overdreven.

De besparingen die met een efficiëntere organisatie en een betere samenwerking met de tweede lijn zijn te realiseren, zullen ruimschoots opwegen tegen eventuele tariefsverhogingen. In plaats van bij de overheid te pleiten voor het buitenspel zetten van de NMa, kan de LHV de overheid beter aanspreken op haar verantwoordelijkheid voor het voeren van een consistent beleid. <<

dr. F.T. Schut

prof. dr. W.P.M.M. van de Ven,

instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, postbus 1738, 3000 DR Rotterdam

De literatuurlijst kan bij de redactie worden opgevraagd.

SAMENVATTING

l De binnen de beroepsgroep heersende opvatting dat de opstelling van de NMa een bedreiging vormt voor de huisartsenzorg berust voornamelijk op misverstanden.

l De opstelling van de NMa biedt juist kansen om een aantal verstarrende regels overboord te zetten en op lokaal niveau oplossingen-op-maat te ontwikkelen voor een aantal steeds nijpender wordende knelpunten in de huisartsenzorg.

l De LHV zou de opstelling van de NMa moeten aangrijpen om de overheid aan te sporen tot een drastische versoepeling van het keurslijf van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) waarin de huisartsenzorg is ingesnoerd.