Laatste nieuws
W.B.F. Brouwer
10 minuten leestijd
ouderen

Het verdelen van de schaarste

Plaats een reactie

Over het nut van gezondheidseconomisch onderzoek
Economen spelen een ondersteunende rol in de gezondheidszorg. Niet alleen onderzoeken zij het handelen van individuele artsen en de behandelingstrajecten van hun patiënten, ook sociaal-economische gezondheidsverschillen en de inrichting van het zorgstelsel hebben hun aandacht. Een overzicht van enkele, dus niet alle, belangrijke onderzoeksgebieden.

Economen houden zich bezig met de keuzen in het gebruik van schaarse middelen in de maatschappij en met de verdelings- en doelmatigheidseffecten van die keuzen. Zij zijn dus níet bezig met het besparen van geld, zoals vaak wordt gedacht, maar helpen beleidsmakers om schaarse middelen zo goed mogelijk te besteden. De afgelopen decennia is het besef gegroeid dat economen een ondersteunende rol kunnen spelen bij het nadenken over de vraag hoe ons zorgstelsel moet worden vormgegeven en welke interventies daarbinnen moeten worden uitgevoerd. Het resultaat daarvan was de opkomst van de gezondheidseconomie, een stroom die zich vooral bezighoudt met gezondheid en gezondheidszorg.


 


Evaluaties


Een belangrijke ontwikkeling binnen deze gezondheidseconomie is het ontwikkelen van een uniforme methodologie voor zogenoemde economische evaluaties van gezondheidszorgprogramma’s. Het idee achter deze evaluaties is eenvoudig: vergelijk de totale, maatschappelijke kosten van een bepaalde interventie (een geneesmiddel of een techniek) met de gezondheidseffecten, bij voorkeur in termen van voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY’s). Zo komen we iets te weten over de relatieve doelmatigheid van een interventie. Deze evaluaties worden steeds vaker uitgevoerd en de resultaten worden ook steeds vaker betrokken in de besluitvorming rond vergoeding en implementatie van interventies en behandeltrajecten. Hoewel de uitkomsten waardevolle informatie verschaffen voor beleidsmakers, is de huidige methodologie van deze evaluaties voor verbetering vatbaar. Gezondheidseconomisch onderzoek is er dan ook op gericht deze methodologie te verbeteren en te trachten de resultaten van economische evaluaties beter of directer toepasbaar te maken voor beleidskeuzen. Dit onderzoek betreft zowel de effectmeting (en waardering) als de kostenmeting in een economische evaluatie.

Gezondheidswinst


Momenteel worden gezondheidswinsten in termen van QALY’s ongewogen meegenomen in een economische evaluatie. Recent gezondheidseconomisch onderzoek laat echter zien dat deze praktijk de maatschappelijke voorkeuren voor gezondheidswinsten in verschillende patiëntengroepen waarschijnlijk niet goed kan weergeven. Zo wordt een gezondheidswinst van 0,1 QALY bij een patiënt met een slechte gezondheid belangrijker gevonden dan eenzelfde winst bij een patiënt met een betere gezondheid. De waardering van gezondheidswinst lijkt dus te zijn gekoppeld aan de plaats op de QALY-schaal waar deze winst optreedt. Stolk en anderen beargumenteren dat dit kan worden gezien als een weging op basis van noodzakelijkheid.1 Behandeling van iemand die laag scoort op de QALY-schaal wordt dan als noodzakelijker aangemerkt dan van iemand hoog op die schaal. Ook lijkt gezondheidswinst bij jongere personen een hoger gewicht te krijgen dan bij ouderen.2 De precieze maatschappelijke waardering van effecten in verschillende contexten kan van grote invloed zijn op de resultaten van een analyse en leiden tot verschuivingen in de allocatie van middelen in de gezondheidszorg.


Een ander belangrijk onderzoeksthema rond effectwaardering is de vraag wíens effecten dienen te worden meegenomen in een analyse. In een economische evaluatie vanuit maatschappelijk perspectief moeten in principe alle effecten worden gemeten, ongeacht wie ze ondervindt. In dat kader is verder onderzoek naar bredere effecten van ziekte op partners en familie van de patiënt, ook als gevolg van het verlenen van informele zorg, van groot belang.3 4 Dit geldt in het bijzonder voor behandelingen waarbij het effect op anderen nog directer is, zoals op partners van vrouwen die worden behandeld met IVF of op partners van mannen die worden behandeld met Viagra. Onderzoek naar bredere effecten van gezondheidszorgprogramma’s is wenselijk en kan van grote invloed zijn op de resultaten.

Kostenmeting


Ook aan de kostenzijde van een economische evaluatie verdienen en krijgen verschillende kwesties in gezondheidseconomisch onderzoek de aandacht. Hier worden er slechts twee genoemd.


1. De waardering van informele zorg. Er is dringend behoefte aan goede waarderingsmethoden voor informele zorg, bijvoorbeeld via een combinatie van kostenmeting en meting van de kwaliteit van leven.5 Inzicht in het keuzeproces om wel of niet informele zorg te verlenen is daarbij van belang, hetgeen bijvoorbeeld kan leiden tot het ontwikkelen van ondersteuningsprogramma’s voor informele zorgverleners, waardoor het geven van informele zorg langer mogelijk is. Mede gezien de krappe beschikbaarheid van formele alternatieven lijkt aandacht voor informele zorg van groot belang.


2. Productieverliezen door ziekte. Wanneer iemand door het optreden van ziekte moet verzuimen van zijn werk of zelfs arbeidsongeschikt raakt, geeft dit maatschappelijke kosten. Onderzoek moet erop zijn gericht het vervangingsproces van zieke personen (ook wanneer het gaat om onbetaald werk) verder in kaart te brengen, om de kosten van afwezigheid accuraat in te schatten. Ook voor ziekte op het werk geldt dat meer kennis noodzakelijk is om tot juiste kostenschattingen te kunnen komen.

Heden en toekomst
In economische evaluaties van gezondheidszorgprogramma’s wordt zowel voor de toekomstige kosten als voor de effecten rekening gehouden met het tijdstip van optreden. Kosten en effecten die later in de tijd optreden, krijgen een kleiner gewicht dan die welke eerder optreden. Zo is de toekomst in de resultaten dus minder belangrijk dan het hier en nu. Hoewel dit een herkenbare menselijke manier van denken is, is het de vraag hoe bij besluiten over investeringen in de gezondheidszorg vooral de toekomstige effecten dienen te worden meegenomen.2 6 Bestaande en nieuw preventieve programma’s, bijvoorbeeld inentingen van pasgeborenen, worden met de gangbare weging voor het tijdstip van optreden bijna stelselmatig als weinig kosteneffectief beoordeeld.7 De kosten worden nú gemaakt en tellen dus zwaar mee in de analyse, maar de effecten treden pas na vele jaren op en tellen dus amper mee. Onderzoek naar een wenselijke weging van latere effecten, vooral in nieuwe generaties, is dan ook nodig om de huidige praktijk wellicht aan te passen.8

Zorgstelsel
Economische evaluaties richten zich op het microniveau, het niveau van een behandeling of behandelingstraject. De gezondheidszorg is echter meer dan een verzameling losse behandelingen. De inrichting van het zorgstelsel en de onderlinge samenhang en financieringsstructuur van de verschillende organisaties verdienen dan ook de aandacht van gezondheidseconomen. Op verschillende terreinen zijn gezondheidseconomen actief om te assisteren in het streven de inrichting van ons stelsel te optimaliseren. Voorbeelden zijn onderzoek naar de rechtvaardigheid in financiering en verstrekking en onderzoek naar het zorg- en verzekeringsstelsel.

Rechtvaardigheid


Rechtvaardigheidsoverwegingen spelen een belangrijke rol binnen de financiering en inrichting van ons zorgstelsel. In de afgelopen jaren is dit nog eens gebleken uit de discussies rond bedrijvenpoli’s en luxere ouderenzorg. In beginsel is iedereen gelijk en alleen op basis van medische criteria mag onderscheid worden gemaakt tussen patiënten, zo lijkt het credo in de Nederlandse zorg. Wat betreft de financiering wordt het principe van bijdragen naar draagkracht breed gedragen.


In gezondheidseconomisch onderzoek wordt bezien in hoeverre in Nederland en andere landen aan de beide principes van ‘bijdragen aan de zorg op basis van draagkracht’ en ‘zorggebruik op basis van zorgbehoefte’ wordt voldaan. In Nederland, zo blijkt uit gezondheidseconomisch onderzoek, dragen de lagere inkomensgroepen relatief meer bij aan de zorg dan de hogere.9 Vooral de middeninkomens dragen veel bij aan de zorg. Dit heeft te maken met de premieplafonds voor het ziekenfonds en de AWBZ en met het duale karakter van ons verzekeringsstelsel. Dergelijke uitkomsten zouden de politiek kunnen aanzetten tot verschuivingen in de financiering van ons zorgstelsel, waarbij ook rekening moet worden gehouden met de totale lastenverdeling.

Zorgbehoefte


Daarnaast onderzoeken de gezondheidseconomen in hoeverre verschillende bevolkingsgroepen ook daadwerkelijk de zorg krijgen waarop ze op basis van hun medische behoefte recht hebben. In Nederland (en elders) blijken lagere inkomensgroepen meer zorgbehoefte te hebben, maar ook het zorggebruik komt vooral voor rekening van de lagere sociaal-economische klassen. In principe is het zorggebruik dus redelijk gerelateerd aan de zorgbehoefte, zonder dat andere kenmerken, zoals inkomen en dergelijke, dat beeld verstoren. Hogere inkomensgroepen lijken alleen van specialistische zorg meer gebruik te maken dan op basis van behoeftekenmerken wordt verwacht.9


Deze gezondheidseconomische toetsing van belangrijke rechtvaardigheidsprincipes in ons zorgstelsel dient (eventueel verder verfijnd) ook in de toekomst informatie te verschaffen over de prestaties van ons stelsel. Het verder in kaart brengen van (oorzaken van) gezondheidsverschillen tussen sociaal-economische klassen is hierbij van belang.10 Onderzoek door economen naar sociaal-economische gezondheidsverschillen kan door de specifieke econom(etr)ische invalshoek en technieken laten zien waar gezondheidsverschillen tussen sociaal-economische klassen in het bijzonder optreden, en waardoor. Daarbij kan ook de rol van de gezondheidszorg in het verder verkleinen van deze verschillen worden onderzocht. Niet alle gezondheidswinst is immers te danken aan gezondheidszorg: het verbeteren van de leef-, woon- en arbeidsomstandigheden, het bestrijden van armoede of bijvoorbeeld het verhogen van de verkeersveiligheid zijn wellicht betere investeringen in de volksgezondheid dan extra uitgaven aan gezondheidszorg.

Zorgstelsel


Volledig vrije marktwerking in de gezondheidszorg zal niet leiden tot maatschappelijk wenselijke uitkomsten. De specifieke kenmerken van de gezondheidszorg, zoals asymmetrische informatie (de dokter weet meer dan de patiënt en kan daardoor zijn vraag sturen), de aanwezigheid van verzekeringen (waardoor de ervaren prijs van gezondheidszorg in veel gevallen nihil is) en het streven naar solidariteit tussen zieken en gezonden en tussen arm en rijk, staan een adequate marktwerking in de weg. Sinds het uitkomen van het plan-Dekker eind jaren tachtig wordt desondanks getracht marktelementen te introduceren in een sterk overheidsgereguleerde gezondheidszorg.11 Deze herontdekking van de markt binnen de gezondheidszorg wordt in belangrijke mate gevoed en ondersteund door gezondheidseconomisch onderzoek. Behalve wijzen op de voordelen van meer concurrentie en vraaggerichtheid in de zorg, kunnen economen ook waarschuwen tegen de mogelijke nadelen van meer marktwerking binnen een speciale markt als die voor de gezondheidszorg.12 Gezondheidseconomisch onderzoek kan helpen om de marktwerking binnen de gezondheidszorg zó te reguleren dat de nadelen ervan worden uitgeschakeld of geminimaliseerd, terwijl de voordelen blijven bestaan. Zo kunnen de normuitkeringen die ziekenfondsen ontvangen als taakstellende vergoeding voor de verwachte ziektekosten van hun verzekerdenbestand, verder worden verfijnd. Nu kan het voor ziekenfondsen nog aantrekkelijk zijn om selectief bepaalde groepen verzekerden aan te trekken, omdat de normuitkering voor deze groepen hoger is dan de daadwerkelijk verwachte kosten. Door bijvoorbeeld ziekteprofielen van verzekerden op basis van medicijngebruik aan de normuitkeringen toe te voegen en door te werken met farmaciekostengroepen, kunnen de prikkels voor onwenselijke selectie van verzekerden door ziekenfondsen kleiner worden, doordat de normuitkeringen dan beter de werkelijke kosten weerspiegelen.13


Ook wordt onderzoek verricht naar efficiënte wijzen van risicodeling door verzekeraars, dat wil zeggen risicodeling zonder dat daarmee ook de prikkel tot kostenbeheersing verdwijnt.14 De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) blijkt een belangrijke aanjager van het verder daadwerkelijk vormgeven van marktwerking in verschillende geledingen van de gezondheidszorg, vooral op het gebied van contractering en prijs- en productieafspraken.15 16

Toekomst
De rol van de economie binnen de gezondheidszorg is van toenemend belang. Bij wezenlijke beslissingen in de gezondheidszorg spelen meer en meer ook economische overwegingen een rol. In de toekomst lijkt deze rol alleen maar aan belang te winnen, mede door een zich steeds verder ontwikkelend gezondheidseconomisch wetenschapsgebied en instrumentarium.17 Daar wordt hopelijk ook de Nederlandse gezondheidszorg beter van. <<

Ik dank Xander Koolman en Erik Schut voor hun nuttige commentaar op een eerdere versie.
W.B.F. Brouwer,

als EUR-fellow verbonden aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit te Rotterdam

contactadres:

Brouwer@bmg.eur.nl


Literatuurlijst


1. Stolk EA, Brouwer WBF, Busschbach JJ van. Vergoeding van Viagra stuit op waarden en normen. Medisch Contact 2000; 55: 626-9.  2. Williams A. Intergenerational equity: an exploration of the ‘fair innings’ argument. Health Economics 1997; 6: 117-32.  3. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC (eds). Cost-effectiveness in health and medicine. Oxford: Oxford University Press, 1996.  4. Brouwer WBF, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Patient and informal caregiver time in cost-effectiveness analysis. A response to recommendations of the U.S. Panel. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1998; 14: 505-13.  5. Brouwer WBF, Exel NJA van, Koopmanschap MA, Rutten FFH. The valuation of informal care in economic appraisal: a consideration of individual choice and societal costs of time. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1999; 15: 147-60.  6. Hout BA van. Discounting costs and effects: a reconsideration. Health Economics 1998; 7: 581-94.  7. Barendregt JJ, Bonneux L. The trouble with health economics. European Journal of Public Health 1999; 9: 309-12.  8. Brouwer WBF, Koopmanschap MA, Rutten FFH. A fair approach to discounting future effects: taking a societal perspective. Journal of Health Services Research and Policy 2000; 5: 114-8.                            9. Doorslaer EKA van, Burg HG van der, Koolman AHE. Rechtvaardige gezondheidszorg. ESB 1998: 692-5.  10. Kunst AE. Cross national comparisons of socio-economic differences in mortality. Proefschrift. Erasmus Universiteit Rotterdam, 1997.  11. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg. Bereidheid tot verandering. Den Haag: Distributiecentrum Overheidspublicaties, 1987.  12. Rice T. The economics of health reconsidered. Chigago: Health Administration Press, 1998.  13. Lamers L, Vliet RJC van, Ven WPMM van de. Farmacie Kosten Groepen: een verdeelkenmerk voor normuitkeringen gebaseerd op medicijngebruik in het verleden. Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg. Erasmus Universiteit Rotterdam, 1999.  14. Barneveld E van. Risk sharing as a supplement to imperfect capitation in health insurance: a tradeoff between selection and efficiency. Proefschrift. Erasmus Universiteit Rotterdam, 2000.  15. Zorgverzekeraars vrezen massale nietigheid tariefafspraken. Zorgverzekeraars Journaal 1 juli 1999 (26).  16. Schut FT, Ven WPMM van de. Einde aan de zorgkartels? ESB 2000: 408-11.  17. Fuchs VR. The future of health economics. Journal of Health Economics 2000; 19: 141-57.

SAMENVATTING


l De gezondheidseconomie houdt zich zowel bezig met economische evaluatie van gezondheidszorgprogramma’s als met de economische organisatie van de gezondheidszorg.


l Voor een goede weergave van de maartschappelijke voorkeuren voor gezondheidswinsten in verschillende patiëntengroepen dienen QALY-winsten te worden gewogen.


l Aan de kostenzijde is dringend behoefte aan goede waarderingsmethoden voor informele zorg; ook de maatschappelijke kosten van ziekteverzuim op het werk moeten verder in kaart worden gebracht.


l Onderzoek naar de verwezenlijking van rechtvaardigheidsprincipes in de zorg, zoals het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen, is van groot belang.


l Gezondheidseconomisch onderzoek kan bij uitstek behulpzaam zijn bij het reguleren van de marktwerking binnen de gezondheidszorg. 


meerwaarde van geneesmiddelen.

 

 

 

Arts

 en inkomen (2)

... en onTevreden


Vergeleken met collega’s uit andere specialismen zijn klinisch genetici het minst tevreden over hun inkomen. Op een schaal van 0 (inkomen laag in verhouding tot eisen) tot 10 (inkomen hoog in verhouding tot eisen) scoren zij 2.9.

Ontevreden met het inkomen: de top-5
(gemiddelde scores)
 
1. Klinisch genetici  2.9
2. Neurochirurgen  3.7
3. Verpleeghuisartsen 3.7
4. Kinderartsen  4.0
5. Cardiopulmonale chirurgen 4.3

Slechts 18 procent van de genetici waardeert het salaris hoog. Verder hebben de genetici de indruk dat hun vakgebied een lagere status heeft dan andere medische disciplines. Op de ‘statusschaal’ scoren zij gemiddeld 3.6. Ze vinden hun werk overigens wel gevarieerd (8.2 op een schaal van 10 ) en autonoom (7.9 op een schaal van 10). Al met al geeft het werk hun veel voldoening (8.8 op een schaal van 10).

Neurochirurgen waarderen hun inkomen redelijk laag (3.7). Ongeveer tweederde waardeert het inkomen met een 4 of minder. Overige aspecten van het werk als inhoudelijke voldoening, medische beleidsverantwoordelijkheid en variatie waarderen de neurochirurgen boven de 5.
Verpleeghuisartsen waarderen hun inkomen ook gemiddeld met een 3.7.  Op de andere factoren scoren zij zeer verschillend. Zo geven de verpleeghuisartsen aan dat zij een grote mate van continuïteit van behandelrelaties hebben (8.7 op een schaal van 10). Maar ze hebben de indruk dat hun vakgebied een lagere status heeft dan andere medische disciplines. Gemiddeld zestig procent acht de eigen status lager dan andere vakgebieden (een score 3 of lager). << ILS


Het copyright van Het Medisch Profielen Boek, behorend bij het programma Co-assistent & Carrière, ligt in handen van Glaxo-Wellcome. De KNMG heeft de exclusieve rechten voor de uitvoering van het programma.


marktwerking in de zorg ouderen armoede
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.