Twijfels over de budgethoudende huisarts

Laten de zorgverzekeraars zich wel aan de kant zetten?

Er moet snel iets gebeuren wil de gezondheidszorg niet ‘naar de knoppen’ gaan. Onder dat motto lanceerden Hans Simons, Jan Sixma en Ton van Asseldonk vorig jaar hun plan voor een nieuw systeem van gezondheidszorg, opgezet vanuit de relatie tussen huisarts en patiënt. Maar de overheid is niet geïnteresseerd. Ook andere betrokken partijen zijn sceptisch, zo bleek tijdens een conferentie in mei. Toch wordt in Engeland en Zwitserland al jaren geëxperimenteerd met een vergelijkbaar systeem. Is dat ook iets voor Nederland?

De opstellers van het plan ‘Op uw gezondheid!’ noemen het verstandig om, nu het nog relatief goed gaat, alvast een financieringsplan te bedenken voor de toekomst: ‘Want dan is het te laat.’ Het lijkt een beetje op de parabel van de wijze maagd die haar olielampje brandende houdt voor het geval haar minnaar, tegen redelijke verwachting in, toch nog komt. Dat is precies het doel van de Max Geldens Stichting voor Maatschappelijk Vernieuwing, genoemd naar de ex-directeur van       McKinsey & Company Amsterdam: af en toe een ongevraagd advies geven aan de samenleving over een maatschappelijk belangrijk onderwerp.

Op uitnodiging van de Max Geldens Stichting werd het plan ontwikkeld, tijdens een weekend, eind vorig jaar, in slot St. Hubertus op de Hoge Veluwe. Onder leiding van McKinsey-partner Pieter Winsemius spraken daar drs. Hans Simons, gedesillusioneerd voorvechter van een basisverzekering, nu wethouder Haven en Economische Zaken in Rotterdam, dr. Jan Sixma, voorzitter van de Gezondheidsraad en hoogleraar hematologie aan het UMC Utrecht en dr. ir. Ton van Asseldonk, strategie-adviseur, met elkaar over de toekomst van de gezondheidszorg.

Uitgangspunt was de gedachte dat het huidige systeem niet meer valt te redden met incidentele oplossingen; het vertoont scheuren in zijn fundament. Van Asseldonk, onlangs gepromoveerd op massa-individualisering - het kantelen van organisaties waardoor de gebruiker het weer voor het zeggen krijgt - stelde voor de machtspiramide in de gezondheidszorg te kantelen. De macht komt dan niet, zoals de overheid vastberaden wil, bij de zorgverzekeraars, want die hebben van de zorg geen weet. Ze komt ook niet bij ziekenhuizen en specialisten, die hun eigen wachtlijsten niet eens weten op te lossen. Nee, de macht komt bij de burger, en wel volgens zeer eenvoudige regels. Winsemius en Van Asseldonk noemen retorische voorbeelden. Plan geen wandelpad, zeggen zij, maar laat mensen over een grasveld hun eigen sporen trekken. Dáár moet het pad kennelijk liggen. Of deze: een vlucht van zevenduizend spreeuwen, vogels met een kleine herseninhoud, weet tegelijk te landen zónder met elkaar in botsing te komen.

Weg dus met alle regelgeving, geef de verantwoordelijkheid voor de gezondheid terug aan de burger, met de huisarts als zijn coach. Het gezondheidszorgbudget gaat naar de huisartsen, die zich in groepen aaneensluiten en alle zorg voor hun patiënten inkopen: ‘Er zullen vanzelf netwerken ontstaan, geïnspireerde gemeenschappen van zorgverleners, met intercollegiale toetsing en nieuwe carrièremogelijkheden voor huisartsen en andere medewerkers. De minder goede huisarts verliest klandizie en moet zijn praktijk sluiten, hetgeen de kwaliteit van de gezondheidszorg zal verhogen. Er zijn winnaars en verliezers, zoals ook elders in de maatschappij.’
Maatschappelijke vernieuwing bedenken is een leuk spelletje. Het wordt echter pas nuttig als de maatschappij dicht tegen die vernieuwing aan zit, zodat luchtkastelen werkelijkheid kunnen worden. De voortekenen lijken gunstig. Engeland is momenteel één groot experiment van budgethoudende huisartsen. In Zwitserland zijn sinds 1998 netwerken opgericht die het eigendom zijn van huisartsen.

Levensgevaarlijk

‘De sector is bezig een levensgevaarlijk pad af te leggen’, meent Van Asseldonk. Zijn argumenten zijn inmiddels cliché: afnemende aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt, ‘afgebrande’ dokters, wachtlijsten, tweedeling, verstikkende regels. Niet als enige constateert Van Asseldonk dat de sector intern niet meer is opgewassen tegen wat er extern in hoge snelheid gebeurt: mondige burgers die teleshoppen bij de dokter, gedwongen winkelnering afwijzen en zorg over de grens halen, concurrentie tussen dokters en nieuwe aanbieders, de opkomst van ‘functional foods’, bijna-geneesmiddelen, en straks van peperdure gentechnologie.

Kunnen huisartsen het volledige gezondheidszorgbudget beheren en dit in samenspraak met de goedgeïnformeerde patiënt precies op maat besteden? Het is één van de vragen tijdens de conferentie ‘Op uw gezondheid!’, die de Max Geldens Stichting vorige maand organiseerde in Kasteel Wittenburg in Wassenaar. Eén van de veertig genodigden, een ziekenhuisdirecteur, zegt ronduit: ‘Nee. De huisarts kan de tweede lijn niet goed genoeg aansturen. De denkwijzen van huisarts en specialist sluiten niet op elkaar aan. De huisarts is generalist, de specialist is orgaangericht.’ Een zorgverzekeraar meent: ‘Onze huisartsen wensen geen financiële verantwoordelijkheid en verfoeien de bijbehorende administratieve rompslomp.’ Andere kritiek: ‘Als de huisarts budgetverantwoordelijkheid krijgt, is hij óf op winst belust óf hij wordt uit vrees voor financiële tekorten te zuinig, met onderconsumptie door de patiënt als gevolg. Een huisarts moet zich er niet voor lenen om met de patiënt over kosten te praten. Keuzen in de zorg zijn niet in de spreekkamer op te lossen.’ En: ‘Het zijn vooral ouderen die de huisarts nodig hebben, en zij kunnen óf niet overweg met de informatietechnologie óf de informatie niet juist interpreteren. Van evenwichtig overleg met deze patiënten is dus alvast geen sprake.

Persoonlijk budget

Het gedachte-experiment gaat uit van een verplichte basisverzekering, AWBZ- en tweedelijnszorg inéén. De overheid stelt een pakket van noodzakelijke zorg vast, waarbij naast medische criteria ook wachttijden worden meegenomen. Daarnaast is de burger vrij zich aanvullend te verzekeren voor extra - maar niet levensverlengende - voorzieningen. De overheid berekent voor iedere individuele burger een budget op grond van leeftijd, geslacht en ziektegeschiedenis. Dit persoonlijke budget wordt vanuit de centrale kas op de bankrekening gestort van de huisarts voor wie de betrokkene kiest. De huisarts overlegt vervolgens met de patiënt welke zorg noodzakelijk is. De burger beschikt over - door de overheid verzamelde objectieve - informatie over de kwaliteit die de zorgverleners leveren. In overleg met de huisarts kiest de patiënt het geschikte aanbod in termen van inhoud, snelheid, bejegening en kosten. De huisarts wordt in deze optie niet gezien als bewaker van de tweede lijn, maar als zorgmakelaar die over de gewenste zorg bemiddelt en vervolgens bij de relevante aanbieders aankoopt.

Sixma ziet daar wel iets in. Hij verwacht dat zijn pleidooi voor terugkomst van de menselijke maat in de gezondheidszorg op deze manier wordt verwezenlijkt. De artsen zijn nu vaak autoritair, vindt Sixma, patiënten verwachten te veel, zijn veeleisend en agressief, artsen raken burnt-out en het vertrouwen tussen hulpvrager en zorgverlener taant. Budgetverantwoordelijkheid betekent echter veel meer vrijheid voor huisarts én patiënt. De huisarts kan zelfs voor groepen als een verzorgingshuis of werkkring specifieke zorg inkopen. Hoe meer de huisarts preventieve activiteiten en gezondheidsopvoeding richt op specifieke risicogroepen in zijn praktijk, des te meer hij bespaart. De huisarts wordt zowel behandelaar, doorverwijzer als kwaliteits- en kostenbewaker.

Stemmen met de voeten

’Op uw gezondheid!’ pleit voor meer marktwerking in de gezondheidszorg en wel op het niveau van de klant en de huisarts, in de verwachting van ‘voortdurend interactief balanceren tussen vraag en aanbod’. Bevalt de huisarts niet, dan kan de patiënt een andere huisarts kiezen, die verplicht is de patiënt te accepteren. Daarvoor moet het budget dan wel patiëntvolgend zijn. Ook de arts Sixma is vóór concurrentie tussen huisartsen, want hij bepleit afschaffing van de huisartsentarieven en vrije prijsonderhandeling. Daarvoor is onder andere een overcapaciteit aan huisartsen nodig, maar die is er niet. Bovendien is de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) niet blij is met onderlinge concurrentie, zeker niet in die mate die de Nederlandse Mededingingsautoriteit (Nma) noodzakelijk acht.

Om plaatselijke concurrentie mogelijk te maken, wordt gedacht aan groepspraktijken met tien huisartsen, dus ongeveer twintigduizend verzekerden. Dit dwingt de huisarts tot efficiënt en effectief samenwerken met andere zorgverleners, dus tot subsitutie van zorg en constante creativiteit. Sixma verwacht dat het optuigen van zijn taak de huisarts meer plezier in het werk zal opleveren. Bij goed beheer krijgt de huisarts een aardige bonus die naar keuze de patiëntenzorg, het personeel of de eigen beurs ten goede komt.

Een geringe schaalgrootte is echter riskant. De Engelse fundholders hebben daarom verplicht groepspraktijken van zo’n honderdduizend patiënten gevormd - in feite monopolies - om voldoende economy of scale in de onderhandeling met aanbieders te verwerven, maar ook om de hoge uitgaven voor risicogroepen te kunnen opvangen. Van concurrentie is geen sprake meer. Een dergelijke praktijkomvang zou daarom bij de NMa geen genade vinden.

De Zwitserse groepspraktijken bedienen dertigduizend patiënten, maar grote risico’s worden door de staat gedekt. Als zelfs grote zorgverzekeraars in Nederland grote risico’s verevenen, hoe moeten veel kleinere huisartsengroepen die dan dragen? Grote risico’s kunnen worden herverzekerd, vindt Van Asseldonk, bijvoorbeeld bij de zorgverzekeraars. Maar als dat zo makkelijk was, dan zouden de zorgverzekeraars die mogelijkheid nu al aangrijpen.

Verzekeraars overbodig

De ziekenhuizen raken hun budget kwijt, poliklinieken verliezen een deel van hun taak aan de zorgnetwerken en privékliniekjes gaan floreren. Medisch specialisten kunnen hun diensten aanbieden aan ziekenhuizen, aan de huisartsenzorgnetwerken of zich geheel bij deze netwerken aansluiten. Bij positieve beoordeling door burgers, huisartsen, collega’s en verpleegkundigen, ontvangen ook zij een bonus. De zorgverzekeraars worden echter, behalve voor eventuele herverzekering van zware risico’s, praktisch overbodig. Zij lopen immers geen risico meer over de basisverzekering.

Engeland doet het allang zonder zorgverzekeraars. De overheid heeft sinds twee jaar alle huisartsen een budget opgedrongen, eerst alleen voor geneesmiddelen, stapsgewijs uitgebreid tot de inkoop van alle tweedelijnszorg, inclusief klinische psychiatrie, gehandicaptenzorg en ten slotte openbare gezondheidszorg. Dit systeem moet uitgroeien tot de hele gezondheidszorg. En daar zit het addertje in het gras: de huisartsen mogen eerst de kar trekken om uiteindelijk slechts deel te nemen in een allesoverkoepelend lokaal bestuur, waarin ook de lagere overheid participeert.

Zwitserland kent echter wél zorgverzekeraars en leent zich dus beter voor vergelijking. Geplaagd door gigantische kostenstijgingen - na de Verenigde Staten heeft het land de hoogste uitgaven - ontdekte Zwitserland dat traditionele bijstellingen van het systeem onvoldoende effect sorteerden. Het systeem was dolgedraaid en zorgverzekeraars zochten andere mogelijkheden.

Andreas Weber is arts en mede-oprichter van de Medix-groep en Medix Management AG. Deze organisatie lijkt op de Amerikaanse Health Maintenance Organizations met het verschil dat hier de huisartsen de eigenaars zijn. Medix-huisartsengroepen contracteren andere zorgaanbieders, maar vormen ook netwerken met geselecteerde specialisten, ziekenhuizen en andere aanbieders met dezelfde werkmentaliteit en zorgfilosofie. Zij concurreren op basis van prijs en kwaliteit, zoals de mogelijkheid om 24 uur per dag te opereren, thuisbezoek en korte wachttijden. Patiënten kunnen zich rechtstreeks bij Medix aansluiten of via hun zorgverzekeraar tegen twintig procent premiekorting. De Medix-artsen en hun contractpartners werken allen tegen een abonnementsinkomen. Het budget is gebaseerd op leeftijd, sekse en ziektefactoren van hun adherente patiënten.

‘Door dit vrij ondernemerschap is het werk van de huisartsen interessanter maar ook veeleisender. Zij moeten inzicht verwerven in de prestaties van hun contractpartners en de samenwerking coördineren’, zegt Weber. Hun budgetverantwoordelijkheid prikkelt de dokters doublures en onnodig kostbare behandeling te voorkomen, waardoor gemiddeld 36 procent aan kosten wordt bespaard. Moeilijke patiënten worden in de huisartsengroep besproken teneinde onderconsumptie te voorkomen, terwijl de neiging tot overconsumptie door het abonnementssysteem wordt afgeremd. Bijzonder is ook dat Medix veel aandacht besteedt aan de gezondheidsopvoeding van de aangesloten patiënten; een patiëntenadviesorgaan garandeert de maatschappelijke inbreng.

Zwitserland lijkt een goed voorbeeld te worden van een volkomen patiëntgeoriënteerd systeem. De vraag is echter of de voordelen van dit toch sympathieke idee, zoals betere financiële prikkels en vrijere structuren, het nadeel van een stelselwijziging rechtvaardigen. Van de drie bedenkers van het plan heeft Simons hierover de meeste twijfels. Berekening en toewijzing van zestien miljoen persoonsgebonden budgetten alléén al vereist een geweldige bureaucratie, stelt hij vast. En zorgverzekeraars zijn niet zo makkelijk aan de kant te zetten, tenzij met een basisverzekering zonder concurrentieprikkels. Maar het opzetten van een experiment lijkt ook hem geen slecht idee. <<

J.C.M. Ankoné,

journalist