’Een beetje marktwerking kan gevaarlijk zijn’

Econoom prof. dr. S. van Wijnbergen geeft gratis advies

Markt werkt, maar niet zonder meer in de gezondheidszorg. Dat is de stellige overtuiging van Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie en voormalig topambtenaar op Economische Zaken. ‘Volg je dit pad met de ogen dicht, dan krijg je desastreuze gevolgen.’

Tijdens de komende formatiebesprekingen worden ongetwijfeld marktwerking en concurrentie ingebracht als oplossing voor de malaise in de zorg. Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie in deeltijd, consultant en internetondernemer in de zorg, voormalig topeconoom bij de Wereldbank, vrijemarktsocialist en voormalig secretaris-generaal op Economische Zaken (‘tot Jorritsma er een puinhoop van maakte’), ziet daar echter weinig in.

‘Er worden denkfouten gemaakt. Er zou inefficiëntie zijn in de Nederlandse gezondheidszorg. Maar voor de echte health care delivery is dat grote onzin, de zorg ‘pur sang’ is de afgelopen jaren juist veel efficiënter geworden. Kijk naar de toegenomen protocollering, de hele wereld komt kijken hoe we dat hier doen, met name bij de huisartsen en in de ziekenhuizen. Kijk naar de enorme groei van de dagbehandeling. Bij aandoeningen waarvoor vroeger een langdurige opname normaal was, mag je nu dezelfde of de volgende dag alweer naar huis. Maar de organisatie rond de zorg, de administratieve procedures om het budget te bewaken, de overvloedige regelgeving, de driedubbele controles, het hele circus eromheen, dat heeft er allemaal voor gezorgd dat het totale zorgproces inefficiënt werd. De overheid heeft dus zélf de inefficiëntie veroorzaakt, níet de sector.’

Van Wijnbergen, die zelf ooit aan de basis van de Mededingingswet stond, doceert verder: ‘Je moet uitermate voorzichtig zijn met markt en concurrentie in de zorg. Als je dat pad met de ogen dicht volgt, zoals minister Jorritsma van Economische Zaken en haar Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) nu doen, krijg je desastreuze gevolgen. Kijk maar naar de Verenigde Staten. Nergens is de zorg zo duur en nergens is zo veel slechte zorg voor zovelen. Maar toch hebben Jorritsma en het kabinet marktwerking tot ideologie, tot doel verheven, terwijl het slechts een middel is om lagere kosten en betere kwaliteit voor de consument te krijgen. Markt moet instrument zijn, geen doel.’

Marktoplossing

Waarom werkt de markt niet zomaar in de gezondheidszorg? Simpel, omdat deze sector niet aan de vereiste randvoorwaarden kán voldoen, zo blijkt. Van Wijnbergen somt op: ‘Ten eerste omdat er een behandelingsplicht is. Een pure marktoplossing gaat dus per definitie niet werken. Ook al betaalt iemand niet, dan nóg zal deze persoon op humanitaire gronden het product geleverd krijgen en worden behandeld. Pas daarna kijk je of en hoe je het geld krijgt. We sluiten in onze beschaving nu eenmaal geen mensen uit van noodzakelijke zorg. In een pure marktoplossing met behandelplicht zou natuurlijk niemand betalen.

‘Daarom hebben we het verplichte verzekeringssysteem en de acceptatieplicht. Maar dat maakt de kosten moeilijk te beheersen; als je eenmaal verzekerd bent kan de prijs van een individuele behandeling je niets meer schelen. Een derde probleem is dat in de meeste gevallen de zorgafnemer helemaal niet is geïnteresseerd in de prijs, hij of zij wil coûte que coûte beter worden. En hoe zou die de prijs ook kunnen beoordelen? Toch veel te ondoorzichtig? Neen, de patiënt wil alles, en het liefst om de hoek. De vraag is economisch gezien gewoon niet-elastisch.’

Het boeiende college gaat verder: ‘Ten vierde kan de afnemer de kwaliteit van het product niet beoordelen. Het zijn immers geen sinaasappels of tomaten. De Consumentenbond kan in gemiddelden wel iets over de kwaliteit zeggen, maar daar heeft de individuele patiënt helemaal niets aan. De overheid zal dus altijd de kwaliteit moeten blijven bewaken. Juist bij een ongereguleerde markt, want dan gaat de kwaliteit zeker omlaag. Folders zijn mooi, maar op kwaliteit wordt uit concurrentieoverwegingen doorgaans beknibbeld. Vergeet ook niet dat de arts zowel adviseur als behandelaar is. De patiënt heeft weinig keuzevrijheid en dus heeft de beroepsgroep een forse verantwoordelijkheid om alleen medisch verantwoord te handelen. Protocollen en afspraken zijn belangrijk, beslist geen marktwerking zonder verregaande kwaliteitsbewaking.’

Van Wijnbergen telt verder: ‘Ten vijfde kan een huisarts in de beoogde markt van restrictie en competitie de kosten laag houden door snel en veel door te verwijzen. De klant, de patiënt, zal dat waarschijnlijk prachtig vinden. Het ziekenhuis heeft een behandelingsplicht en kan niet weigeren, zeker niet op  de Eerste Hulp. En als huisarts kun je er altijd wel een inhoudelijke draai aan geven. Maar de totale kosten van de zorg gaan dan juist flink omhoog in plaats van omlaag. Door deelliberalisatie wordt inefficiëntie slechts verschoven en zelfs vergroot, zeker niet opgelost. Een beetje marktwerking kan dus heel gevaarlijk zijn. Concurrentie bij huisartsen zal averechts werken. Bij invoering daarvan krijgen we over tien jaar de rekening gepresenteerd. Maar ja, dan zit er weer een ander kabinet.’

Debacle

Van Wijnbergen wijst fijntjes op het debacle bij de Nederlandse Spoorwegen na de invoering van de marktwerking in 1995. ‘Eveneens een sector met een maatschappelijke taak. Ook daar heeft men zonder goed na te denken over de consequenties de markt geïntroduceerd. Volstrekt onvoorbereid en zonder na te denken over de gevolgen. Ik weet dat uit de eerste hand. Nu het kalf is verdronken, dempt men de put. Met uiteindelijk, dat is het bizarre, veel meer grip van de overheid op het bedrijf dan ooit de bedoeling

is geweest. Economische Zaken is inmiddels het grootste struikelblok geworden op weg naar een verstandige marktwerking. Marktwerking met te weinig intelligentie loopt altijd fout af.’

Bij de genees- en hulpmiddelen ziet Sweder van Wijnbergen wel mogelijkheden voor marktwerking, ‘vooral in de tussenhandel’. Toch waarschuwt hij ook hier voor rare gevolgen op aanpalende terreinen. Hij pleit ervoor goed te analyseren waar marktwerking wél en waar níet kan. De ministeries van VWS, Economische Zaken en Financiën moeten zo’n analyse samen maken.

‘Als minister van VWS’, vervolgt Van Wijnbergen zijn gratis advies aan de overheid, ‘moet je daarbij eerst benoemen wat de eisen zijn die wij als burgers stellen aan de zorg. Daarna moet je bekijken of die met marktwerking zijn te realiseren. Zo niet, dan moet je er niet aan beginnen. Zie bijvoorbeeld de recente NMa-beslissing dat huisartsen niet collectief mogen onderhandelen. De onderhandelingskosten tussen zorgaanbieder en verzekeraar worden dan veel te hoog. Sociale verspilling waar de patiënt helemaal niet mee geholpen is. De productie van met name de huisartsen zal zakken. Daarnaast heeft de NMa in feite een monopoliepositie voor de verzekeraars gecreëerd die averechts werkt en die de consument - om wie het toch allemaal om was begonnen - niet helpt. Die is zelfs duurder uit. Wat heeft een individuele dokter nu in te brengen tegen een grote zorgverzekeraar als CZ of Achmea? Hij is toch geen partij? Alleen grote clusters, zoals de health maintenance organizations (HMO’s) in de Verenigde Staten, hebben wat in te brengen, maar dan lever je als patiënt wel je vrijheid in.’

In de beoogde concurrentie tussen zorgverzekeraars ziet Van Wijnbergen ook problemen opdagen: ‘Ze moeten hun risico’s spreiden, dus krijg je logischerwijs hele grote instellingen. Deze kunnen eigenlijk alleen op hun eigen klantgerichtheid concurreren. De premies verschillen nauwelijks en de meeste verzekerden blijven bovendien hun eenmaal gekozen verzekeraar gewoon trouw. Die moet het heel bont maken, wil zo’n verzekerde opstappen.

‘Daarnaast is er een idiote constructie bedacht: enerzijds moeten de verzekeraars de totale zorgkosten beheersen en dús samenwerken, maar anderzijds moeten ze concurreren. Concurrentie en verregaande samenwerking gaan nu eenmaal niet samen. Dat zijn economische wetten die ze op het departement van EZ en VWS blijkbaar zijn vergeten.’

Boerenverstand

Van Wijnbergen signaleert dezelfde inconsequentie bij de benadering van artsen en ziekenhuizen. Enerzijds moet er worden geconcurreerd, maar anderzijds dringt de overheid erop aan om vanuit protocollen te werken. Immers, de patiënt moet van Delfzijl tot aan Maastricht dezelfde goede behandeling krijgen. ‘Dat is dus strijdig. Dat is geen economische wet maar gewoon boerenverstand en geeft aan dat echte marktwerking hier problematisch gaat worden.’

De econoom bestrijdt de mening van minister Borst dat er de afgelopen jaren veel extra geld naar de zorg is gegaan. ‘Alles is gewoon duurder geworden. Salarissen, medische technieken en niet te vergeten de overhead vanwege de manier van bezuinigen. Het zogenaamde extra geld heeft alleen maar gedeeltelijk eerdere bezuinigingen ongedaan gemaakt. En verder heeft al die bureaucratie enorm veel geld gekost. Daarnaast kon veel geld niet eens worden benut omdat er bijvoorbeeld bij de toekenning van extra wachtlijstgelden te rigide eisen werden gesteld. Dat geld vloeide even zo vrolijk weer terug in de schatkist. Het was gewoon niet uit te geven. Onnodig. Als minister ben je iets ongelooflijk stoms aan het doen door zo veel voorwaarden aan een subsidie te verbinden dat de gesubsidieerde activiteit uiteindelijk niet eens kan worden uitgevoerd.

‘Er zal de komende jaren fors geld bij moeten in de zorg. Tien procent van het bruto nationaal product (BNP) in plaats van de huidige acht tot negen lijkt mij vooralsnog een aardige start, al moet je het nooit koppelen aan een vast percentage van het BNP. Het mag geen heilig getal worden. Er zijn te veel variabelen. Met name de huisartsenzorg moet zwaar en snel worden versterkt om een explosie van kosten in de tweede lijn te verhinderen. Als we nu niet inzetten op meer en het behoud van mensen gaat het later nog veel meer geld kosten’, waarschuwt Van Wijnbergen.

Het wordt volgens hem ‘heel riskant’ als straks een paar politici bij de formatie de gezondheidszorg ‘even gaan regelen’ bij de opstelling van een nieuw regeerakkoord. Uit eigen ervaring puttend: ‘Met opzet worden die besprekingen niet ambtelijk ondersteund, omdat politici niet willen worden gehinderd door de invloed van de oude machthebbers. Iedere politicus zal daarbij ongetwijfeld de eigen hobby’s willen doordrukken. Het totale plaatje zou wel eens een lappendeken kunnen worden, met voorbijgaan aan de echte samenhangende oplossingen. Ja, en dat zal weer geld gaan kosten, zonder resultaat op te leveren.’

De veel gehanteerde waarschuwing dat een stijging van de kosten van de gezondheidszorg als onderdeel van de collectieve lasten onze internationale concurrentiepositie kan doen verslechteren, doet de econoom lacherig af als onzin: ‘We zijn nu eenmaal niet het goedkoopte-eiland op de wereld en moeten dat ook niet proberen te zijn. Echte concurrentiekracht vloeit voort uit productiviteit, maar je bent in een land productiever met goed opgeleide en gezonde mensen. Dan stijgt de arbeidsproductiviteit en op basis daarvan je concurrentiepositie. Investeren in onderwijs en in gezondheidszorg is vanuit economisch oogpunt dus uiterst verstandig. Gezondheidszorg is een hoge rendementsinvestering in toekomstige productiviteit.’ n

Infomedics

Een jaar geleden bedacht Sweder van Wijnbergen Infomedics als reactie op een over zijn administratieve lasten klagende tandarts. In plaats van eindeloos vergaderen (‘Het poldermodel werkt niet in de ICT’) en subsidies aanvragen, trommelde hij enkele experts bij elkaar. Vraag: Kunnen we de administratieve last van zorgverzekeraars en zorgaanbieders verlichten en het voor beide partijen ook nog goedkoper maken door efficiënt gebruik van het internet?

Sinds kort is zijn Infomedics (

www.infomedics.nl

) operationeel: Geen databeheer (‘We slaan geen gegevens op en zijn dus ook geen feest voor hackers’), maar alleen een communicatiekanaal via een beveiligde internetverbinding. Als een soort tussenpersoon die de informatiestromen ombuigt: rekeningen gaan elektronisch rechtstreeks naar de verzekeraar (‘De patiënt kan de rekeningen toch niet duiden’). Zelfs Fa-Med is participant geworden. De verzekeraar verrekent het eigen risico en controleert steekproefsgewijs. Arts en ziekenhuis krijgen online en direct controle op de verzekerdenstatus van hun patiënten. Terwijl de administratieve lasten en dus kosten de komende jaren fors zullen toenemen, garandeert Van Wijnbergen dat vanaf de eerste dag de kosten minimaal zullen gehalveerd zijn. Hoe meer participanten des te lager de prijs (‘Tot 25 procent of nog meer’).

Een derde van de verzekerden zit al in het systeem (‘De kritieke massa is bereikt’) en dit aantal zal naar verwachting snel groeien naar 80 procent. Drie ziekenhuizen zijn al aangesloten, met een groot aantal andere lopen gesprekken. Veel pilots lopen, waaronder bij tandartsen, huisartsen en doktersposten. Infomedics ligt drie maanden voor op schema. Er wordt gewerkt via open standaarden, dus geen Microsoft. Alle HIS’en en ZIS’en zijn via kleine aanpassingen aan te sluiten, wat enorm meeviel. Er hoeft niets op de werkplek te worden geïnstalleerd. Totdat het Zorg Identificatie Nummer (ZIN) een feit is, moet de arts van elke patiënt voor wie wordt gedeclareerd wel diens verzekeraar opgeven.

Het systeem is door zijn ontwerp ook bruikbaar als eenvoudig platform voor een transmuraal elektronisch patiëntendossier. De benodigde informatie wordt bij de andere zorgaanbieder via het net opgevraagd en automatisch via dezelfde beveiligde kanalen beantwoord; er komt geen persoon aan te pas. Van Wijnbergen moet wel verdienen om zijn externe onafhankelijke geldschieters terug te betalen (‘Wij kunnen geen moeder Theresa zijn’), maar de lol om creatief en structureel problemen op te lossen drijft hem het meest: ‘Zoals dat ook voor een dokter geldt.’ <

Brieven

1. Martinus Fennema, huisarts - MC 24/2002