Kwaliteitsagenda voor de toekomst

De tijd is rijp om het in de afgelopen decennium ontwikkelde kwaliteitsinstrumentarium te gaan toepassen om ambitieuze en toch realistische patiëntgerichte doelstellingen te bereiken. De Leidschendamconferentie, die op 24 en 25 mei 2000 wordt gehouden, zou het startsein kunnen geven voor zo’n kwaliteitsagenda voor de jaren 2000-2005.

In 1987 verscheen het rapport van de commissie-Dekker, dat pleit voor meer marktwerking en concurrentie in de gezondheidszorg. Omdat hierbij de kwaliteit van zorg expliciet moet worden bewaakt, adviseerde de commissie ook een nieuwe opzet van kwaliteitsbeleid.

Dit advies is allang in de rijksarchieven opgeborgen. Wat overbleef, is de nadruk op kwaliteit.

Alle partijen in de zorg: patiëntenorganisaties, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, inspectie en overheid, hebben tijdens de drie voorgaande Leidschendamconferenties (1989, 1990, 1995) afspraken gemaakt over de wijze waarop ze kwaliteitsbeleid gaan opzetten.

De afgelopen tien jaar lag de nadruk vooral op de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten en -methoden: standaarden en richtlijnen, interne en externe toetsings- en borgingssystemen (visitatie, certificatie, accreditatie en herregistratie), kwaliteitsmeting via indicatoren en tevredenheidsmetingen, het verbeteren en herontwerpen van (zorg)processen, en kwaliteitssystemen als Integraal Kwaliteitsmanagement.

Initiatieven

Bij de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid hebben landelijke en lokale partijen een substantiële bijdrage geleverd. De verschillende benaderingen en invalshoeken worden inmiddels met elkaar geïntegreerd tot één samenhangend kwaliteitsbeleid.

Van oudsher zijn de zorgverleners actief om de kwaliteit van hun vak te omschrijven, te verbeteren en te handhaven. Dit is ook het wezenskenmerk van hun professionalisme. Immers, alleen de professional zelf kan de kwaliteit van zijn werk beoordelen. Medisch specialisten begonnen in de jaren zeventig met intercollegiale toetsing binnen ziekenhuizen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (opgericht in 1979) ontwikkelde vanuit de intercollegiale toetsing het landelijk richtlijnenprogramma. Aanvankelijk waren dit vooral op consensus gebaseerde richtlijnen. De laatste vijf jaar staan het evidence-based karakter, de kosteneffectiviteit van richtlijnen, de betrokkenheid van huisartsen en verpleegkundigen en de deelname van patiëntenorganisaties centraal.

De Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen hebben een landelijk visitatiesysteem opgezet waaraan nu vrijwel alle specialisten deelnemen.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is in de jaren tachtig begonnen met het standaardenbeleid voor huisartsen. Ook verpleegkundigen en paramedici hebben met het CBO landelijke kwaliteitsprogramma’s opgezet.

De zorginstellingen en koepelorganisaties hebben het afgelopen decennium allerlei initiatieven genomen. Hierbij is ook gekeken naar ervaringen uit het bedrijfsleven. Voorbeelden hiervan zijn de aanpak van Deming en Juran (Total Quality Management), Imai (‘Kaizen’), INK-model (Instituut voor Nederlandse Kwaliteit), accreditatiesystemen (NIAZ, CCKL) en certificatie volgens ISO- of HKZ-schema’s. Lang niet alle initiatieven waren echter succesvol. Langzamerhand is bekend wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende methoden en instrumenten en de succes- en faalfactoren voor implementatie.

De patiënten/consumenten hebben zich georganiseerd. Zij stellen normen op waarop zij aanbieders toetsen. In toenemende mate doen zij actief mee aan kwaliteitsinitiatieven van instellingen en landelijke organisaties.

Ook een aantal zorgverzekeraars heeft het belang ingezien van structurele kwaliteitsverbetering van de zorg. Zij hebben op enkele plaatsen kwaliteitsprojecten (financieel) ondersteund. Er zijn zorgverzekeraars die kwaliteitselementen hebben opgenomen in de medewerkersovereenkomsten. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) nam het initiatief voor een landelijke gedragscode voor zorgverzekeraars (‘Goed Verzekeraarsschap’).

De overheid heeft de laatste jaren een aantal kwaliteitswetten gemaakt, zoals de Wet BIG, de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de WGBO. Deze wetten hebben een stimulerende werking gehad op de totstandkoming van kwaliteitsbeleid in de zorg.

Kwaliteitsinstrumenten

De afgelopen tien jaar waren er fervente voor- en tegenstanders van de verschillende kwaliteitsinstrumenten. Inmiddels is duidelijk dat de kwaliteitsinstrumenten elkaar aanvullen en onderdeel vormen van één samenhangend kwaliteitssysteem van meten-verbeteren/herontwerpen-borgen van zorgprocessen. Ter illustratie:

•  Indicatoren koppelen aan richtlijnen en dit bewust ‘meenemen’ tijdens de visitaties, bevordert de implementatie.

•  Verbetering/herontwerp van het zorgproces begint bij de professionele kwaliteitsaanpak. Deze wordt vervolgens geïntegreerd met de bedrijfsmatiger aanpak: artsen en organisatie verbeteren samen het zorgproces.

•  De resultaten van verbetering moeten worden vastgehouden via een kwaliteitsborgingssysteem (NIAZ-accreditatie, CCKL of ISO).

•  Het INK-model wordt inmiddels ook in de zorg breed geaccepteerd. Het helpt om op een evenwichtige manier instellingsbreed het kwaliteitssysteem in te voeren en is ook zeer geschikt als hulpmiddel voor zelfevaluatie.

Hoewel er nog veel te leren valt, is wel bekend hoe zorginstellingen en (koepels van) professionals hun kwaliteitsbeleid systematisch en gestructureerd kunnen aanpakken. Het gaat er nu om dat zij dit instrumentarium als middel gaan toepassen voor het eigenlijke doel: het daadwerkelijk verbeteren van de patiëntenzorg.
Tijdens de vierde Leidschendamconferentie op 24 en 25 mei aanstaande discussiëren alle partijen in de gezondheidszorg gezamenlijk over prioriteiten voor het kwaliteitsbeleid in de komende vijf jaar. De afgelopen tien jaren lag de nadruk op de ontwikkeling van het kwaliteitsinstrumentarium. Dit beleid is succesvol geweest. Het gaat nu om het toepassen van deze instrumenten.

Prioriteiten

Als partijen zouden besluiten tot een landelijke agenda voor verbetering van de patiëntenzorg te komen, wat moet dan prioriteit krijgen? Criteria hiervoor zijn: Welke onderwerpen zijn van essentieel belang voor de patiënt? Waar liggen de grootste knelpunten? Wat zijn de zorgprocessen die grote groepen patiënten omvatten en waar behaalde winst dus voor zeer velen van nut is? Waar is de discrepantie het grootst tussen wat bekend is over goede zorg en wat in de praktijk gebeurt? Waar is de voorbeeldwerking het grootst en is er uitstraling te verwachten op andere terreinen?

Uitgangspunten zouden daarbij kunnen zijn:

Nadruk op implementatie en disseminatie. Het gaat niet zozeer om het verwerven van nieuwe kennis als wel om het implementeren van wat we weten en het breed verspreiden van wat effectief is gebleken. Wel blijft natuurlijk evaluatie van belang.

Nadruk op regionale aanpak. Verbeteren van patiëntenzorg gebeurt lokaal en regionaal. Landelijke partijen kunnen daarbij stimuleren en faciliteren; het echte werk gebeurt in de regio’s, het ziekenhuis en de spreekkamer.

Op grond van deze criteria en deze uitgangspunten komen we tot het voorstel dat partijen op de komende Leidschendamconferentie afspreken om op korte termijn gezamenlijke doelstellingen te formuleren over:

1. Patiëntgerichte, resultaatgeoriënteerde doelstellingen voor een beperkt aantal (6-8) belangrijke zorgprocessen. Voorbeelden zijn: diabetes, CVA, mammacarcinoom, COPD, lage rugpijn, depressie en schizofrenie.

Wij werken hier drie voorbeelden uit. Diabetes mellitus is een chronische ziekte die gepaard gaat met ernstige complicaties. Diabetische retinopathie is in de westerse wereld de meest voorkomende oorzaak van slechtziendheid en blindheid op volwassen leeftijd. Voetulcera leiden in veel gevallen tot een amputatie. Tot de optimale zorg voor diabetespatiënten behoren een jaarlijkse controle van het HbA1c-gehalte en van de voeten. Bij intensieve diabetesbehandeling gedurende tien jaar komt 25 procent minder complicaties voor wat betreft ernstige retinopathie en nierfalen. In Nederland nemen vijftien diabetespraktijken deel aan het registratiesysteem DiabCare van het CBO. De resultaten in deze praktijken zijn dat het aantal patiënten met een HbA1c < 8 procent per praktijk varieert tussen 45 procent en 87 procent. De voetcontrole laat veel te wensen over. Een statusonderzoek, uitgevoerd in een academisch ziekenhuis, bracht aan het licht dat bij amper de helft van de patiënten die met voetproblemen waren opgenomen, een neurologisch onderzoek was verricht. Bij navraag onder 73 huisartsen antwoordden er vijftig dat zij de voeten van hun patiënten ‘alleen door de schoenen heen’ controleerden.

Op enkele plaatsen in Nederland is door transmurale samenwerking tussen alle zorgverleners de zorg zo ingericht dat de beoogde doelstellingen worden gehaald (HbA1c < 8, jaarlijkse voetinspectie, jaarlijkse bloeddrukcontrole, enz.). Uit de literatuur is bekend hoe we ernstige complicaties voor een groot deel kunnen voorkómen; best practices laten zien hoe we dit kunnen organiseren.

Voorbeeld van een doelstelling: In 2005 is in 50 procent van de Nederlandse regio’s de diabeteszorg zodanig multidisciplinair en transmuraal georganiseerd dat 80 procent van de diabetespatiënten een HbA1c-gehalte heeft onder de 8 procent.

Mammacarcinoom wordt jaarlijks bij ongeveer 10.000 vrouwen gediagnosticeerd. Er overlijden meer dan 3.400 vrouwen aan de gevolgen hiervan. Door de mogelijkheid van vroegdetectie met behulp van mammografie, echografie en cytologie en verbeterde indicatie en mogelijkheden voor adjuvante behandeling is de prognose verbeterd. Volgens deskundigen is er bij patiënten met een mammacarcinoom een aanzienlijke kwaliteitsverbetering te behalen wat betreft de diagnostische procedure, de mammasparende operatie, de schildwachtklierprocedure en de adjuvante chemotherapie. Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 10 procent van de patiënten ten onrechte geen chemotherapie krijgt en dat 40-50 procent niet de juiste dosisintensiteit krijgt. Bovendien hebben best practices laten zien dat de vrouw met verdenking op borstkanker de volgende dag kan worden gezien en vóór de middag weet of er sprake is van maligniteit of niet. Het aantal cytologische puncties met ‘niet-representatief materiaal’ is daarbij teruggebracht van 40 procent naar minder dan 10 procent.

Voorbeeld van een doelstelling: In 2005 heeft 80 procent van de Nederlandse ziekenhuizen de diagnostiek en behandeling zowel professioneel als organisatorisch zodanig herontworpen dat 90 procent van de vrouwen met verdenking op borstkanker de volgende dag vóór de middag weet of er sprake is van borstkanker en dat 90 procent van de patiënten behandeld wordt volgens de CBO-richtlijn (in ontwikkeling).

Post-operatieve wondinfecties. In het PREZIES-project van CBO en RIVM worden gegevens verzameld over infecties in ziekenhuizen. Elk deelnemend ziekenhuis krijgt zijn gegevens gerapporteerd, afgezet tegen de geanonimiseerde gegevens van de andere tachtig deelnemende ziekenhuizen. Een voorbeeld zijn post-operatieve infecties na mamma-operatie met okselkliertoilet: van de dertig aan dit project deelnemende ziekenhuizen heeft een kwart minder dan 3 procent postoperatieve wondinfecties, de helft scoort 3-9 procent en bij het overige kwart van de ziekenhuizen is het infectiepercentage meer dan 9 procent. Hoewel deze gegevens niet zonder meer met elkaar kunnen worden vergeleken, is de waarde van deze complicatieregistratie dat de behandelaars een spiegel krijgen voorgehouden en vandaaruit kunnen onderzoeken hoe de zorg kan worden verbeterd.

Veel ziekenhuizen lijken tevreden als ze rond het gemiddelde scoren. Elke wondinfectie gaat gepaard met veel morbiditeit (ernstig ziek, hoge koorts, gemiddelde ligduur van 25 in plaats van zes dagen, cosmetische problemen) en dit brengt voor het ziekenhuis hoge kosten mee (ligduur, IC-opname, antibiotica, heroperatie).

Voorbeeld van een doelstelling: in 2005 heeft 80 procent van de Nederlandse ziekenhuizen een percentage postoperatieve wondinfecties na mamma-operatie van minder dan 3.

2. Patiëntenveiligheid als speerpunt

Patiënten lopen in ons systeem soms onnodig schade op. Dit is voor een groot deel te voorkómen door het toepassen van richtlijnen, een andere wijze van organiseren en het tijdig opvangen van menselijke fouten, zodat deze niet leiden tot schade voor de patiënt.

In december 1999 publiceerde het Amerikaanse Institute of Medicine een rapport over fouten in de gezondheidszorg. Onderzoek laat zien dat bij één op de dertig patiënten in het ziekenhuis een medische fout optreedt. Hiervan is de helft te voorkómen. Tien procent van de medische fouten is zo ernstig dat de patiënt overlijdt. Oorzaken zijn vaak kleine, maar belangrijke dingen: het handschrift van de arts (staat er ‘lasix’ of ‘losec’?), onbekendheid met nieuwe apparatuur of verschillende apparatuur op afdelingen, medicatietoedieningsfouten, of het niet nakomen van richtlijnen. Het rapport benadrukt hoe belangrijk het is om niet naar ‘schuldigen’ te zoeken, maar een systeem te ontwikkelen om van fouten te kunnen leren.

In Nederland blijkt het aantal medicatietoedieningsfouten met 70 procent te kunnen afnemen. Met actief beleid kan het aantal valincidenten in ziekenhuizen met 40 procent worden verminderd.

Om echte resultaten op het gebied van patiëntveiligheid te bereiken, is het noodzakelijk dat artsen en medewerkers vergissingen en fouten veilig kunnen melden zonder angst voor represailles, dat deze meldingsbereidheid ook wordt beloond en dat er een cultuur van leren ontstaat: leren van fouten. (Ook de inspectie en de pers kunnen door een andere benadering hieraan bijdragen.)

Voorbeeld van een doelstelling: in 2005 ligt in 80 procent van de ziekenhuizen het percentage medicatietoedieningsfouten onder de 5 procent.

3. Tijd als service voor de patiënt: toegangstijden en doorlooptijden.

Van een aantal zorgprocessen is inmiddels bekend dat de doorlooptijd van diagnostiek lang is, terwijl de tijd die in die maanden aan de patiënt wordt besteed slechts enkele uren is. Succesvolle projecten in ziekenhuizen (onder andere van de Ziekenhuisketen) hebben laten zien dat de doorlooptijd van zorgprocessen met 70-90 procent kan worden verminderd. Voorbeelden zijn: de patiënt met vaatklachten, rugklachten langer dan drie maanden, knieklachten, incontinentie. De methodiek om dit te doen, leidt bovendien tot verbeteringen in de diagnostiek en tot betere samenwerking tussen professionele disciplines.

Voorbeeld van een doelstelling: in 2005 heeft 60 procent van de ziekenhuizen de doorlooptijden van drie grote zorgprocessen met 70-90 procent verminderd.

Voorstel
Ons voorstel is dat op de komende Leidschendamconferentie dit plan wordt uitgewerkt tot een programmatische aanpak voor de komende vijf jaar, gedragen en ondersteund door patiëntenorganisaties, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, inspectie en overheid. Door gezamenlijk patiëntgeoriënteerde resultaatgerichte doelstellingen op te stellen die met het ontwikkelde kwaliteitsinstrumentarium kunnen worden bereikt, kan de zorg aanzienlijk verbeteren. De patiënt heeft er recht op. <<

W.M.L.C.M. Schellekens,

arts, algemeen directeur

dr. J.J.E. van Everdingen,

arts, adjunct-directeur medisch-specialistische kwaliteit

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Contactadres: W.M.L.C.M. Schellekens, CBO,

Postbus 20064, 3502 LB Utrecht, tel. 030 2843901,

fax 030 294 3644, e-mail:

w.schellekens@cbo.nl

De literatuurlijst is bij de redactie op te vragen.

SAMENVATTING

l Op 24 en 25 mei wordt de vierde Leidschendamconferentie gehouden. Patiëntenorganisaties, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, inspectie en overheid formuleren hier het kwaliteitsbeleid voor de jaren 2000-2005.

l De afgelopen tien jaar heeft de nadruk vooral gelegen op het ontwikkelen van instrumenten voor kwaliteitsbeleid. Dit was nuttig en nodig en hierdoor weten we wat wel en wat niet tot resultaten leidt.

l Vanuit het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO stellen wij voor om de komende vijf jaar de nadruk te leggen op het toepassen van deze instrumenten om de patiëntenzorg daadwerkelijk en aanzienlijk te verbeteren.

Voorgestelde speerpunten zijn:

1. implementatie van bestaande kennis en brede verspreiding van optimaal gebleken zorgpraktijken voor 6 tot 8 grote patiëntengroepen (diabetes, CVA, mammacarcinoom, COPD, lage rugpijn, depressie, schizofrenie);

2. nadruk op veiligheid van patiëntenzorg (post-operatieve wondinfecties, medicatietoedieningsfouten, vallen, voorkómen dat menselijke fouten leiden tot schade voor de patiënt, enz.);

3. sterke verkorting van toegangstijden en doorstroomtijden als terechte service voor de patiënt.