Laatste nieuws

Diagnostiek van dementie

Plaats een reactie

De multidisciplinaire aanpak van de geheugenpolikliniek

Het aantal demente patiënten zal de komende jaren aanzienlijk stijgen. Er zijn verschillende vormen van dementie, die ieder een karakteristiek beloop hebben. De geheugenpoliklinieken hebben een belangrijke taak bij het vaststellen van deze ziekte.

In ons land bestaan sinds 1986 geheugenpoliklinieken; de eerste werd opgericht in Maastricht, de tweede kort daarna in het VU-ziekenhuis te Amsterdam. Beide geheugenpoliklinieken worden sinds 2000 ondersteund door de stichting Alzheimer Nederland en vormen daarmee de eerste twee Alzheimer Centra. Het belangrijkste kenmerk van een ‘echte’ geheugenpolikliniek is dat de aanpak multidisciplinair is.1 Dementie gaat namelijk gepaard met cognitieve, gedrags- en stemmingsproblemen en soms ook met somatische problemen.

Syndroom


Dementie is geen diagnose, maar een syndroom. Er is sprake van cognitieve achteruitgang op meer dan één gebied, die leidt tot disfunctioneren in de sociale situatie. De meest voorkomende oorzaak van dementie, de ziekte van Alzheimer, vertoont een duidelijke stijging in prevalentie met de leeftijd. Een recente becijfering van de Gezondheidsraad leverde 175.000 gevallen van dementie bij mensen van 65 jaar en ouder op. In 2010 kan dit aantal zijn opgelopen tot 207.000.2


De meeste dementiesyndromen worden veroorzaakt door cerebrale degeneratieve aandoeningen. Het klinisch beeld bij de ziekte van Alzheimer is wat de meeste mensen zich bij dementie voorstellen: geleidelijke progressieve kortetermijngeheugenstoornissen, gevolgd door langetermijngeheugenstoornissen, fatische stoornissen, apraxie, agnosie en stoornissen in de uitvoerende functies. Ook psychiatrische verschijnselen als paranoïdie kunnen voorkomen.


Vasculaire dementie kan ontstaan door infarcten van verschillende aard. Een subgroep is de subcorticale arteriosclerotische encefalopathie, veroorzaakt door small vessel disease. Kenmerkend hiervoor is vooral de mentale traagheid. Er bestaan steeds meer aanwijzingen dat het onderscheid tussen de ziekte van


Alzheimer en vasculaire dementie minder absoluut is dan werd verondersteld.


Het laatste decennium worden er andere vormen van dementie onderscheiden van de ziekte van Alzheimer. Dementie met Lewy-lichaampjes bijvoorbeeld is een corticaal dementiebeeld met parkinsonachtige verschijnselen, opvallende fluctuaties in cognitie en aandacht en visuele hallucinaties vroeg in het beloop. Frontotemporale dementie, ofwel de ziekte van Pick, komt meestal vóór het 65ste jaar voor. Deze ziekte begint met gedragsstoornissen in plaats van met geheugenstoornissen.


Ook is er aandacht voor een klinisch beeld dat de voorloper kan zijn van dementie. Het gaat om een beeld met objectiveerbare geheugenstoornissen, zonder problemen op de andere cognitieve domeinen en zonder interferentie met de ADL-functies: mild cognitive impairment (MCI).3 Ongeveer de helft van deze patiënten ontwikkelt na drie jaar een dementiesyndroom.

oorzaken


Waarom is het belangrijk de oorzaak van dementie te diagnosticeren als de aandoening niet is te behandelen? Ten eerste heeft een kleine minderheid van de gevallen wél een behandelbare oorzaak. Interne oorzaken als hypothyreoïdie en vitaminedeficiënties kunnen leiden tot geheugenklachten, en intracraniële afwijkingen als het chronisch subduraal hematoom kunnen leiden tot een op dementie gelijkend beeld. Ten tweede verschillen de dementiesyndromen wat klinische kenmerken en ziektebeloop betreft. Als de juiste diagnose wordt gesteld, kan hierover correcte informatie worden gegeven aan de patiënt. Bij patiënten met dementie met Lewy-lichaampjes zijn bijvoorbeeld neuroleptica gecontraïndiceerd, omdat zij tot het maligne neurolepticasyndroom kunnen leiden.


Sommige aandoeningen hebben een erfelijke component. Patiënt en familie hebben vaak behoefte aan vroegdiagnostiek. Zij willen in de fase dat de cognitieve stoornissen nog niet zo ernstig zijn, bepaalde beslissingen kunnen nemen. Laatstgenoemde overweging wordt in toenemende mate onderkend en noodzaakt tot adequate ‘zorgcoördinatie’ rond de demente patient. Daarbij is enerzijds een goede diagnose belangrijk, anderzijds biedt het vroeg stellen ervan de mogelijkheid tot proactief beleid, gericht op voorkomen van overbelasting van het steunsysteem en voorkomen van onnodige en te vroege institutionalisering. Zorgcoördinatie wordt in de praktijk al op enkele plaatsen uitgevoerd door gespecialiseerde dementieverpleegkundigen.


Ten slotte is het in staat te zijn de oorzaak van dementie in een vroege fase te diagnosticeren belangrijk omdat er in de toekomst mogelijk wél behandelingsmogelijkheden zullen zijn. Nu met name over de pathofysiologie van de ziekte van Alzheimer meer bekend is, wordt gewerkt aan het ontwikkelen van medicamenteuze therapieën. Cholinesteraseremmers hebben bij een kleine groep patiënten slechts een bescheiden effect.


In de praktijk betekent vroegdiagnostiek meestal het stellen van de diagnose ‘dementie’ in een vroege fase. Bij patiënten met alleen objectiveerbare geheugenklachten kan geen andere diagnose worden gesteld dan MCI. Vooralsnog kan er alleen worden gesproken van een verhoogd risico, maar kan er geen individuele voorspelling worden gedaan over het wel of niet ontwikkelen van dementie. Biologische markers zijn in dezen een belangrijk onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Zo wordt bij mensen met MCI onderzocht in hoeverre hippocampusatrofie op de MRI, of de gehaltes van tau en amyloïd-bèta in de liquor cerebrospinalis voorspellend zijn op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer. Het klinisch beloop van MCI wordt op de geheugenpolikliniek in de tijd gevolgd. Als er op meerdere domeinen cognitieve stoornissen ontstaan, kan de diagnose ‘ziekte van Alzheimer’ in een vroeg stadium worden gesteld.

Aanvullend onderzoek


De diagnose van de verschillende dementiesyndromen berust op daarvoor opgestelde klinisch-diagnostische criteria. Alleen voor de diagnose van vasculaire dementie is beeldvormend onderzoek vereist. De specificiteit en sensitiviteit van de diagnostische criteria voor de ziekte van Alzheimer variëren waarschijnlijk sterk per diagnostisch centrum, maar zijn niet optimaal (respectievelijk 76-88 procent en 65-53 procent). Hoe deze getallen voor andere vormen van dementie liggen, is nog onvoldoende bekend. Een additieve waarde van aanvullend onderzoek in de diagnostiek van dementie is zeer aannemelijk.


Voor tot aanvullend onderzoek wordt overgegaan, zijn een goede anamnese en hetero-anamnese onmisbaar.

Hieronder volgt een kort overzicht van de waarde van verschillende vormen van aanvullend onderzoek in de diagnostiek van dementie.


l Bloedonderzoek. Screenen op afwijkingen in het bloedbeeld, glucose, lever-, nier- en schildklierfuncties en vitamines levert bij minder dan 1 procent een behandelbare oorzaak op. Bloedonderzoek is echter eenvoudig uit te voeren, relatief goedkoop en moet niet achterwege worden gelaten.


l Neuropsychologisch onderzoek. Met behulp van een korte testbatterij kan een goede indruk worden verkregen van de verschillende cognitieve domeinen. Voordeel is dat de testen genormeerd zijn voor leeftijd en opleiding en dat de uitslagen in maat en getal kunnen worden vastgelegd. Dit in tegenstelling tot het oriënterend cognitief neurologisch onderzoek. Met neuropsychologisch onderzoek kan worden nagegaan of geheugenklachten daadwerkelijk op een geheugenstoornis berusten, samenhangen met een slechte concentratie of in het geheel niet te objectiveren zijn. Neuropsychologisch onderzoek kan een belangrijke bijdrage leveren aan het vaststellen van het dementieprofiel, dat wil zeggen corticaal of subcorticaal. Een sterk verlaagde snelheid van informatieverwerking wijst op de betrokkenheid van subcorticale structuren.


l Elektro-encefalogram (EEG). Vooral het achtergrondritme in rust bij een wakkere patiënt is van belang bij het beoordelen van het EEG. Zowel bij niet-dementen als bij Alzheimer-patiënten in een relatief vroeg stadium kan een


normaal EEG worden gevonden, wat een dementie echter niet uitsluit. Een vertraagd achtergrondpatroon en verminderde reactiviteit passen bij de ziekte van Alzheimer in een vergevorderd stadium. Bij dementie met Lewy-lichaampjes toont het EEG deze afwijkingen in sterkere mate. Bij frontotemporale dementie daarentegen is het EEG normaal, ook bij een gevorderd dementiebeeld. Een vertraagd EEG pleit sterk tegen depressie in de differentiaaldiagnose dementie versus depressie.


l CT-hersenen. Volgens internationale consensus verdient het aanbeveling bij elke patiënt met dementie ten minste één keer beeldvormend onderzoek te verrichten.4 Een CT-hersenen kan een hersentumor of subduraal hematoom uitsluiten. Behandelbare oorzaken worden in minder dan 1 procent van de gevallen gevonden.


l MRI-hersenen. Met MRI-onderzoek kunnen behandelbare oorzaken worden uitgesloten, maar ook positieve aanknopingspunten worden gevonden voor een bepaalde diagnose. Met coronale coupes kan de hippocampus, één van de vroegst aangedane structuren bij de ziekte van Alzheimer, in beeld worden gebracht. Hippocampusatrofie op MRI heeft voor de ziekte van Alzheimer een hoge sensitiviteit en negatief voorspellende waarde, maar een minder hoge specificiteit. Ook subcorticale witte-stofafwijkingen en focale corticale atrofie zijn met MRI goed zichtbaar.


l Liquoronderzoek. Dit onderzoek is geïndiceerd bij onbegrepen vormen van dementie ter uitsluiting van een cerebrale infectie. Mogelijk zal in de toekomst de bepaling van biologische markers als tau en amyloïd-bèta een grotere rol spelen.


l HMPAO-SPECT (single photon emission computed tomography) geeft de mate van cerebrale perfusie weer. Vóór cerebrale atrofie zichtbaar wordt, zijn vaak al perfusiedefecten waarneembaar. Bij een normale MRI en verdenking op een focale functiestoornis, is SPECT-onderzoek zinvol. Hiermee kan het onderscheid tussen frontotemporale dementie en de ziekte van Alzheimer worden gemaakt, daar de eerste aandoening hypoperfusie toont in de voorste hersengebieden en in het tweede geval meer pariëtotemporale hypoperfusie optreedt.

Multidisciplinair


Géén van de bevindingen bij het bovengenoemd aanvullend onderzoek is absoluut. De diagnostiek van dementie, waar het vaak om complexe syndromen gaat, berust op een combinatie van klinische gegevens, ondersteund met bevindingen bij aanvullend onderzoek. Het diagnostisch proces vindt plaats op de geheugenpolikliniek in een multidisciplinair team.


Op de geheugenpolikliniek van het VUMC wonen de neuroloog, de geriater, de psychiater, de neuroradioloog, de klinisch neuropsycholoog en de zorgmanager het wekelijks multidisciplinair overleg bij. In de eerst plaats wordt beoordeeld of er sprake is van een dementiesyndroom of niet. Als er klinisch sprake is van een dementiesyndroom, zijn er vaak ook al aanwijzingen voor de aard ervan, bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer. Soms wordt de


klinische diagnose bemoeilijkt door bijvoorbeeld discrepanties tussen de auto- en hetero-anamnestische gegevens.


Aan de hand van een depressievragenlijst wordt eerst geïnventariseerd of er wellicht aanwijzingen zijn voor een depressie en of er laboratoriumafwijkingen zijn die mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van de klachten. Vervolgens worden de uitkomsten van het EEG-onderzoek besproken. Een normaal EEG sluit een neurodegeneratieve aandoening als de ziekte van Alzheimer echter niet uit. Wordt er vertraging van het achtergrondpatroon met een verminderde reactiviteit gevonden, dan is dit indicatief voor bepaalde oorzaken van dementie. Hierna worden de resultaten van het neuropsychologisch onderzoek besproken. Aan de cognitieve afwijkingen is meestal ook een profiel toe te kennen. De bevindingen van de geriater en psychiater zijn belangrijk ter beoordeling van eventueel aanwezige somatische en psychische factoren die cognitief disfunctioneren in de hand werken.


Uiteindelijk wordt gekeken of ook de beeldvormende diagnostiek in het kader past. Soms geeft het aanvullende onderzoek geen afdoende verklaring, maar kan de uiteindelijk diagnose toch worden gesteld op grond van het beeldvormend onderzoek.


Anderzijds moet steeds worden gecontroleerd of de bij beeldvorming gevonden afwijkingen het klinische beeld daadwerkelijk verklaren. Hiervoor zijn kennis en ervaring nodig. Omdat elke specialist vanuit zijn vakgebied een bijdrage levert aan het proces van de diagnostiek worden alle aspecten van de dementiepatiënt belicht. Bij de bespreking van ieder aanvullend onderzoek wordt een tussenstap gemaakt in de diagnostische gedachtegang. Telkens wordt beoordeeld of de bevindingen passen bij de waarschijnlijkheidsdiagnose, of dat deze moet worden verworpen.


Soms levert de standaarddiagnostiek onvoldoende elementen op om een adequate diagnose te kunnen stellen. In dat geval is verder aanvullend onderzoek zinvol, zoals een HMPAO-SPECT-scan bij patiënten met een frontaal syndroom en een normale MRI.

Na de diagnose


Alle patiënten die de geheugenpolikliniek van het VUMC bezoeken, krijgen een vervolgcontact aangeboden. Afhankelijk van de diagnose, de ernst van het ziektebeeld en de mate van zorgbehoefte gaat het om een eenmalig vervolgcontact of om meerdere bezoeken. Bij veel patiënten kan zo het beloop van de ziekte goed worden gevolgd en de diagnose eventueel worden bijgesteld.


Als er zorgproblemen in de thuissituatie ontstaan, worden deze tijdig gesignaleerd. De patiënten worden dan doorverwezen naar de desbetreffende instanties. Door de tussenkomst van de zorgcoördinator kan dit sneller en trefzekerder plaatsvinden. n

drs. Y.A.L. Pijnenburg,


neuroloog


drs. E.S.C. Korf,


arts-onderzoeker


prof. dr. Ph. Scheltens,


neuroloog/hoogleraar cognitieve neurologie

Correspondentieadres: Alzheimer Centrum VUMC, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam

SAMENVATTING


l Diagnostiek naar dementie en de vroege vormen daarvan vindt bij voorkeur plaats in een multidisciplinair team, georganiseerd in een geheugenpolikliniek.


l De diverse vormen van dementie behoeven een verschillende benadering.


l Zorgcoördinatie draagt bij aan tijdige signalering van problemen in de thuissituatie en individueel toegespitste hulpvoorziening.

Referenties
1. Herziening consensus diagnostiek bij het dementiesyndroom. CBO, 1997.  2. Dementie 2002. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; Publicatienummer 2002/04.  3. Petersen RC, Smith GE, Waring SC. Mild Cognitive Impairment. Clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303-8.  4. Knopman DS, De Kosky ST, Cummings JL et al. Practice Parameter: diagnosis of dementia (an evidence based review). Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-55.

dementie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.