Laatste nieuws
Ans Ankoné
8 minuten leestijd
ouderen

Overheidsbeleid doorgaans niet evidence-based

Plaats een reactie

Vijflandenconferentie: langzaam oprukken naar de nieuwe tijd

De toekomst van de gezondheidszorg wordt ingevuld door politici die vaak onvoldoende zijn ingevoerd in de materie, niet verder kijken dan regeerperioden en landsgrenzen, en bovendien niet luisteren naar de wetenschappers: dat waren enige constateringen tijdens de Vijflandenconferentie in Sydney. Hoe nu verder?


Overheden prediken evidence-based medicine maar voeren zelf geen evidence-based beleid. Politici lijken nauwelijks van elkaars fouten en successen te leren, zelfs in landen als Nederland en Duitsland met een vergelijkbare historie wat betreft collectieve voorzieningen, financiering en contractering van gezondheidszorg, ziekenfondsen en consensuspolitiek. Maar ook de politici van ‘nieuwe’ landen als Canada en de Verenigde Staten kijken de kunst niet bij elkaar af. De ambtenaren en beleidswetenschappers van deze vier landen doen dat juist wel. Een vijftigtal kwam voor de vijfde keer bijeen, nu in Sydney en op uitnodiging van de Australische overheid. De Australiërs legden graag hun oor bij deze experts te luister: schandalen in budgetoverschrijdingen en rantsoenering in Australië bewezen waarom.


Op de Sydney-conferentie zijn verschillen en parallellen in toekomstvisies en -verwachtingen geïnventariseerd over vier onderwerpen: het besluitvoeringsproces van de overheden, de verwachtingen inzake primary care, de toekomstgerichtheid van de ziekenhuiszorg, en de veranderingen die de zorgintegratie zal veroorzaken in de primary care en de ziekenhuiszorg. Na drie dagen analyseren blijken de trends in de gezondheidszorg bijna wereldwijde clichés. De aanpak uiteraard niet.

Paradijselijke beloften


Op grond van welke doelstellingen, veronderstellingen, invloeden en ideeën komt overheidsbeleid eigenlijk tot stand? De geïnviteerde congresgangers constateerden wat menig nuchter burger wellicht allang wist: stelselherzieningen blijken niet zelden doelen op zichzelf. Zij wiegen mee met alternerende coalities en concurrentieposities. Geen wonder dat beleidswendingen soms zo onverwacht en onbegrijpelijk overkomen. Een hervormer belooft nu eenmaal het paradijs. Eenmaal aan de macht hebben politici doorgaans niet alleen een kort geheugen, maar hun beleidsbeslissingen zijn bovendien onvoldoende gefundeerd op gerechtvaardigde premissen.


‘Politici kunnen hun beslissingen niet uitstellen totdat wetenschappelijk uitputtend is bewezen dat hun idee het juiste is. Het is zelfs slecht als ze daarop wachten. Onze ideeën zijn immers vaak multipel, conflicterend en vaag. De werkelijke betekenis ervan wordt pas duidelijk als ze in de praktijk worden getoetst’, aldus Joseph White, hoogleraar aan de Tulane University Medical Care in New Orleans, in een prikkelend commentaar op de gebruikelijke papers. In die zin wordt politici dus veel vergeven. Bovendien kunnen zij hun oren niet naar elke wetenschapper laten hangen: een econoom meet immers met andere maten dan een epidemioloog. En ook wetenschappers stellen zich niet altijd naar behoren onbevooroordeeld, onemotioneel en rationeel op.


Of en hoe snel een hervorming doorgaat, blijkt in niet geringe mate af te hangen van het aantal geïnvolveerde partijen. In consensusmaatschappijen als Nederland en Duitsland kan dat dus lang duren, maar de acceptatie is daardoor wel groter. De meerjarenafspraken en de Konzertierte Aktion zijn hiervan typische voorbeelden.


Alan Maynard, hoogleraar gezondheidseconomie aan de universiteit van York, meent dat langdurig bepleite veranderingen als marktwerking en decentralisatie, zelfs als hun zegeningen nog moeten blijken, meer kans maken op maatschappelijke acceptatie dan recent opgekomen ideeën. Ook hervormingen die wortelen in brede sociale bewegingen, zoals de privatisering van de WAO in Nederland, lijken een warmer onthaal beschoren. Om principes als solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en efficiency financieel overeind te kunnen houden, worden echter steeds weer wisselende en onbeproefde instrumenten ingezet. Eerst waren dat managed care en versterking van de gatekeeper, nu zijn het zorgketens, evidence-based medicine en verantwoordelijkheid voor eigen gezondheid. Het zijn begrippen die de wereld rondzingen, maar overal verschillend worden geïnterpreteerd en gewaardeerd.


Buitenlanders achten bijvoorbeeld de Nederlandse en Duitse opvatting dat een hoog budget voor gezondheidszorg ten koste gaat van de werkgelegenheid, een misvatting. Men is ook zeer sceptisch over onze poging concurrentie en samenwerking in zorgketens te combineren. Men vroeg: ‘Waarom lopen de Nederlandse ziekenfondsen ineens voor honderd procent risico? Wil dat zeggen dat de Nederlandse overheid ervan overtuigd is dat ze nu een dermate goed risicoreguleringssysteem heeft ontwikkeld dat zorgverzekeraars noch te veel winst noch te veel verlies draaien? Of dat de variatie in verzekeringspools niet zo groot is?’


Het Poldermodel is zo typisch Nederlands dat het voor buitenlanders onbegrijpelijk lijkt te zijn. De Nederlanders waagden zich ook niet aan een expliciet antwoord. Professor Kieke Okma en Jos Breit van VWS voerden in hun paper aan dat de Nederlandse overheid eerst stoutmoedig gereguleerde competitie introduceerde, om dit vervolgens niet tijdig met wetgeving te faciliteren. We struikelen voortdurend over onze consensus, wetgeving komt vaak als mosterd na de maaltijd. Het frequent toegepaste gedoogbeleid houdt soms zó lang aan dat tegenstromingen de tijd hebben de kop op te steken. Bedrijvenpoli’s worden eerst gedoogd, dan verketterd en ten slotte serieus onderwerp van Kamerdebatten. Okma en Breit meldden dat nu weer een wetsontwerp wordt overwogen dat de vraag van de consument honoreert, zonder dat dit leidt tot een marktmodel.

Primary Care


Opmerkelijk is de recente voorkeur voor een eerstelijnsgestuurd systeem, te meer omdat niet is bewezen dat een sterke eerste lijn de gezondheidstoestand van een volk verbetert. Eerstelijnszorg kent bovendien veel variabelen en is derhalve niet eenduidig te definiëren. De conferentie hanteerde als werkdefinitie: eerstelijnszorg is het eerste patiëntencontact, met mogelijkheid van continue zorg door een arts die als poortwachter fungeert voor de tweede lijn.


De congresgangers vermoedden dat het werkelijke overheidsmotief voor versterking van de eerste lijn primair en wederom kostenbesparing is. Overheden gaan er namelijk van uit dat de huisarts, als poortwachter voor de tweede lijn, de patiënten zo lang mogelijk uit het ziekenhuis weet te houden en ze snel weer kan opvangen na steeds vroeger ontslag. Het blijkt echter veel eenvoudiger de eerste lijn te versterken in een volksverzekering, zoals in Engeland (Beveridge-model), dan in een door zorgverzekeraars gestuurd systeem (Bismarck-model), wat Nederland aanhangt. Elke taakverzwaring blijft bovendien cosmetisch als niet tevens fors wordt geïnvesteerd in opleiding en managementtraining van de huisarts en in samenwerkingsprocedures met de ziekenhuizen. Men verwacht overigens dat meer zelfmedicatie, begeleid door de farmaceutische industrie via internet, en verschuiving van werkzaamheden naar verpleegkundigen, wellicht met een spreekuur eveneens via internet, de taak van de huisarts zal verlichten.


Australië tracht zijn huisartsen via het ‘GP-strategy’-project met veel geld weer sociaal en preventief gericht te heropvoeden als dokter voor gezin en ouderen. De Australische huisarts heeft zich namelijk ontpopt als zakenman die nieuwe technieken omarmt, telefoontriages aanbiedt en dag en nacht ‘open’ is, inclusief volledige apothekerservice.


In Canada proberen de apothekers de rol van de huisarts over te nemen. Deze verweren zich met een emancipatoir reveil, door hun diensten expliciet in een contract met hun patiënten vast te leggen.


In de VS is de eerste lijn vooral voor armen en onverzekerden. Ziekenhuiszorg is te duur en wordt zo lang mogelijk uitgesteld.


In Duitsland worden ook internisten, kinderartsen en gynaecologen tot de eerste lijn gerekend, hetgeen de poortwachtersfunctie misschien meer inhoud geeft, maar de samenwerking met de ziekenhuizen danig frustreert. Duitsland staat voor een grote hervorming waarbij zorgverzekeraars en patiënten meer zeggenschap wordt toebedacht.


Het Nederlandse model van hagro’s die ook eerstelijns psychische hulp bieden, trok belangstelling. Okma en Breit hielden echter voor, dat de introductie van regionale budgets de poortwachtersfunctie in de praktijk zal uithollen, omdat hiermee de regie van het zorgaanbod nadrukkelijk de zorgverzekeraars toevalt.


Het solobestaan van de huisarts heeft overal afgedaan. Huisartsen werken in groepen die, naar verwachting, toenemend in community based teams zullen werken en diverse taken zullen vervullen. Nog meer ziekenhuizen sluiten of fuseren en nog meer behandeling geschiedt in dagklinieken. De chronische zorg verdwijnt uit het ziekenhuis. De GG en GD’s en psychiatrische ziekenhuizen verliezen hun monopoliepositie. Het huisartsenteam staat voor de taak al deze gesubstitueerde zorg op te vangen. Het gewicht van die taak hangt verder af van wie de huisarts contracteert, betaalt en consulteert. Sommigen achten de poortwachtersfunctie afgedaan, anderen verwachten juist een zwaardere coördinerende rol voor de huisarts. Of de huisarts zich bewijst als de ultieme kostenbespaarder en dus zoals in Engeland het budgethouderschap verdient, moet nog blijken.

Ziekenhuiszorg


De toekomst van een ziekenhuis zal vooral afhangen van de resultaten die er worden behaald. Het wordt ‘loon naar prestaties’. Onderzoek in vijf grote Australische ziekenhuizen liet echter onthutsend grote interdoktervariaties zien en zoiets blijkt zich ook elders voor te doen. Dit deed tevens veronderstellen dat artsen richtlijnen en eisen van evidence-based handelen slechts moeizaam zullen accepteren.


Er wordt momenteel echter veel geld geïnvesteerd in het verkrijgen van spiegelinformatie. De informatietechnologie laat slimme data-analyse toe, waardoor dit een minder onschuldig instrument zal blijken dan overheden en       zorgverzekeraars willen doen geloven.         Benchmarking biedt immers direct inzicht in de kosteneffectiviteit van het medisch handelen? Zorginkopers zullen dan ook steeds meer resultaatgerichte contracten eisen en artsen prikkelen om overconsumptie te vermijden en te bestrijden. Als artsen willen voorkomen dat de overheid ze voor rantsoeneringsbeslissingen laat opdraaien, moeten ze daarover consensus zoeken met zorgverzekeraars en patiënten, zo werd gewaarschuwd. De via internet goed ingelichte patiënt is een geduchte mede- en wederpartij. Telemedicine zal de zorgorganisatie aanzienlijk veranderen en de patiënt rechtstreeks toegang verschaffen tot de huisarts en de specialist.


De invloed die de Vijflandenconferentie de farmaceutische industrie toedicht, is bijzonder groot. Hun menselijk genoomprojecten zullen een revolutie veroorzaken in het gezondheidszorgsysteem. Daardoor krijgt de industrie een majeure rol en zal zich zelfs richten op diseasemanagement.’ Verdere vernieuwingen zullen vooral door werkgevers en technologische industrieën worden geïnitieerd, eerder dan door artsen of universiteiten, verwachten de wetenschappers en de ambtenaren.


Tweedeling in de zorg lijkt hen, nóg duidelijker dan tijdens de conferentie vorig jaar in New Haven, op den duur onafwendbaar. Aanvankelijk zullen met name de minder draagkrachtigen de ziekenhuizen bevolken. Met het toenemen van de uitgaven nemen de prikkels toe om hen naar de eerste lijn te loodsen en is het ziekenhuis vooral voor de welgestelden, zo wordt gevreesd. Ziekenhuizen zullen zich het komende decennium ontwikkelen tot een service-industrie en een groter assortiment diensten aanbieden, vooral thuis en op de werkplek. Veel van de 24-uurszorg wordt vervangen door dag- en shortstay chirurgie en -behandeling. Niet de ziekenhuizen, maar andere aanbieders zullen zich toeleggen op continue zorg.

Geïntegreerde zorg


De plotselinge belangstelling voor zorgintegratie is een raadsel. Samenwerking rond de patiënt is immers niet nieuw - in feite is het managed care - en nooit verboden geweest? Integratie, of liever coördinatie van zorg, werd in de werkgroepen eveneens gekwalificeerd als een mythe waarachter een andere bedoeling schuilgaat: overheden zoeken wederom een kostenbesparende poortwachter, in dit geval vooral voor de sociaal-maatschappelijke zorg. Zorgcoördinatie is het doel, integratie het middel. Coördinatie veronderstelt echter multidisciplinaire contracten, waarin beleid, budget en professionele normen van diverse partners zijn samengevoegd. Integratie betekent hiërarchie in verantwoordelijkheid, doorgaans op wettelijke leest geschoeid, bijvoorbeeld in een stichting. De nijpende vraag is dus: wie is de baas? En de verwachte problemen: hoe worden de verliezen gedeeld en wie is waarvoor aansprakelijk? Er zijn nog geen volwassen voorbeelden voorhanden die integratie in die zin rechtvaardigen. Duitsland verwacht 20 tot 30 procent kostenbesparing door integratie van zorg. Maar lukt het de Duitsers ziekenhuis- en ambulante zorg te integreren bij volstrekt gescheiden budgets?


Ontario experimenteert met door de huisarts gecoördineerde zorg. Stel dat dit succesvol is, zijn de Nederlanders dan - tevreden met hun verzekeringspakket en vrije artsenkeuze - bereid dat alles op te geven in ruil voor minder concrete zorgafspraken en beperkte artsenkeuze? Zullen de Australische artsen, met hun sterke autonomie en lobby, geïntegreerde zorgketens accepteren waarbij zij volstrekt moeten inschikken? In Nederland zijn de zorgketens nog vooral gericht op coördinatie van ouderenzorg. Deze integratie wordt door de overheid niet bepaald met concrete maatregelen, maar met vage meerjarenafspraken gefaciliteerd. Bovendien onstaan altijd weer nieuwe grenzen, zoals tussen zorg en wonen.


Dat de diverse veldpartijen vrijwillig zorgketens vormen, vinden veel buitenlanders wederom een staaltje van Nederlandse consensustriomf. Het gevaar is echter wel dat een nieuw kabinet dit met wetgeving frustreert of dat Europese wetgeving de initiatieven overstemt. Ook hier worden voor alle partijen belangrijke beleidsbeslissingen vaak op experimentele basis gelanceerd. Het gaat goed totdat de Nederlandse proefvijver financieel is opgedroogd. <<


mw. mr. J.C.M. Ankoné,


freelance journalist

zorgverzekeraars marktwerking in de zorg ouderen evidence based medicine
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.