‘We krijgen een uniek systeem van kwaliteitstoetsing’

Prof. dr. A.F. Casparie over kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg

Kwaliteit in de gezondheidszorg is het best gewaarborgd als zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars op regionaal niveau goede afspraken maken over de criteria waaraan de zorg moet voldoen. En als ze alle drie betrokken zijn bij de toetsing daarvan. Dat zal bovendien het imago van de zorg verbeteren, zo betoogt prof. dr. A.F. Casparie. Maar er zijn kapers op de kust.

In 1987 verscheen het rapport van de commissie-Dekker, waarin meer marktwerking, deregulering en concurrentie in de gezondheidszorg wordt bepleit. De KNMG vond dat deze voorstellen niet ten koste mochten gaan van de kwaliteit van de zorg. De remedie: artsen, instellingen, patiënten en verzekeraars zouden werk moeten maken van kwaliteitsbeleid. Ook toen het rapport-Dekker alweer van tafel was, ging men voort op de ingeslagen weg. Via de landelijke kwaliteitsconferenties in Leidschendam - de eerste was in 1989 - kreeg dat beleid geleidelijk aan gestalte.
Prof. dr. A.F. Casparie, hoogleraar sociaal-medische wetenschappen aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam, is als voorzitter van de Stuurgroep Kwaliteitsbeleid Zorgsector nauw betrokken bij de voorbereidingen van Leidschendam 2000, de conferentie over kwaliteit die dit jaar op 24 en 25 mei wordt gehouden.

Casparie zegt, terugkijkend op de korte geschiedenis van de Leidschendam-bijeenkomsten: ‘Aan de vooravond van de eerste conferentie bestond het gevoel dat kwaliteit niet meer een vanzelfsprekend gegeven was. Men voelde een discrepantie tussen wat men deed en wat men feitelijk zou moeten doen. Met name omdat wetenschappelijke ontwikkelingen niet goed meer waren bij te houden. Waarmee overigens niet is gezegd dat kwaliteitsbeleid voor artsen uit de lucht kwam vallen. In de jaren zeventig was al gestart met intercollegiale toetsing, halverwege die jaren werd het CBO, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, opgericht dat sinds 1982 met richtlijnen komt en de wetenschappelijke verenigingen, met name heelkunde, begonnen in 1987 met visitatie. Waar het in de Leidschendam-conferenties om ging, was al die initiatieven te bundelen met de inzichten van de andere partijen in de gezondheidszorg.’

Visitatie, certificatie en accreditatie zijn tegenwoordig gevestigde begrippen in de zorg. Vooral de visitatie heeft een grote vlucht genomen, weet Casparie. ‘Kennelijk vinden artsen dit een heel belangrijk instrument en hebben ze het ervoor over om daar tijd aan te besteden’, zegt hij. ‘Andere vormen van beoordeling, door patiëntenorganisaties en certificerende en accrediterende instellingen als het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ), leveren wel eens het gevoel op: zijn we nu niet dubbel bezig? Maar die beoordelingen brengen juist de praktijk van de organisatie in beeld, ze concentreren zich minder op het beroepsinhoudelijk handelen. Bij visitatie gaat het in grote trekken om het in kaart brengen van overleg, binnen maatschappen en tussen maatschappen en huisartsen, en om het beoordelen van het verrichtingenpatroon: de ‘producten’, met name van de snijdende vakken. Huisartsen hebben zoals bekend veel meer ingezet op standaardenbeleid en zijn nu ook met visitatie begonnen. Bij hen wordt daarbij vooral de praktijkvoering onder de loep genomen.’

Casparie ziet het zo: degene die wordt gevisiteerd, krijgt als het ware gratis advies, maar degene die visiteert, krijgt ook een gratis advies, hij kan immers bij een ander in de keuken kijken. ‘En om bij dit beeld te blijven: dat hoeft niet te leiden tot een homogene kookboekgeneeskunde.’

Normen

De Kwaliteitswet Zorginstellingen schrijft sinds april 1996 voor dat instellingen verantwoording moeten afleggen over de kwaliteit van de geleverde zorg en over het gevoerde kwaliteitsbeleid. Ziekenhuizen, gezondheidscentra en GGD’s zullen in hun jaarverslagen passages opnemen over het kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep (meer over dat beleid op pagina 123).

Casparie: ‘Maar artsen worden niet alleen getoetst door collega’s. Op de vorige Leidschendam-conferentie is afgesproken dat ook de patiënt een actieve inbreng krijgt. Dat wordt inmiddels vrij breed aanvaard. De patiëntenorganisaties hebben instrumenten ontwikkeld om de kwaliteit van huisartsgeneeskunde en ziekenhuiszorg te kunnen beoordelen. Toegegeven: het heeft tijd gekost en de organisaties zijn vaak nog te weinig geëquipeerd om er volop uitvoering aan te geven.’

De Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (SHKZ) streeft naar een integratie van normen van de diverse partijen. Maar hoe kun je de beroepsinhoudelijke normen in overeenstemming brengen met de eisen die patiënten stellen?

Casparie: ‘Inderdaad conflicteren normen soms. Je kunt bijvoorbeeld zo doelmatig handelen dat je geen enkele wachtlijst meer overhoudt. De vraag is alleen wel of je in dat geval nog doeltreffende zorg biedt. Het antwoord luidt: onder de huidige omstandigheden zeker niet. Die wachtlijsten moeten we accepteren. In een geharmoniseerd normenstelsel moeten we dus niet opnemen dat er geen wachtlijsten mogen zijn. De norm moet zijn dat de individuele patiënt goed geïnformeerd wordt over de wachtlijsten en dat er acties worden ondernomen om de lengte van de wachtlijsten te beheersen.’

Integratie van normen is van groot belang omdat ze de grondslag vormt voor ‘verantwoorde zorg’, een begrip dat centraal staat in het denken over kwaliteit in de gezondheidszorg. Casparie: ‘Aan de ene kant hebben we de CBO-richtlijnen en de NHG-standaarden. Daarmee kunnen we vooral de zorg inhoudelijk goed beoordelen. Aan de andere kant moet de patiëntgerichtheid tot uiting komen in normen die de patiëntenorganisaties zelf opstellen. De wisselwerking tussen arts en patiënt was de laatste jaren door de sterke aandacht voor de kwaliteitssytemen als zodanig  enigszins op de achtergrond geraakt. Daarom moeten we nu hoognodig aandacht besteden aan dit primaire proces, waarbij aandacht voor kwaliteit binnen de gewone werkzaamheden een vanzelfsprekende zaak moet zijn. Ik denk daarbij aan bejegening, attitude, informatieverstrekking, en de mate van autonomie van de patiënt. Dat zijn nogal abstracte begrippen. Daaraan concrete invulling geven, is niet gemakkelijk. De kwaliteit van de bejegening in een ziekenhuis is vaak alleen af te leiden aan de hand van een indirecte maat: bijvoorbeeld de frequentie waarmee klachten zich voordoen. Of door alle patiënten te interviewen. Gelukkig beginnen de patiëntenorganisaties langzamerhand meer greep te krijgen op deze materie.

‘Uiteindelijk moet dat een voor onze maatschappij uniek systeem van kwaliteitstoetsing opleveren. Ik maak altijd de vergelijking met de spoorwegen. De NS toetst wel de mening van hun klanten, maar dat doen ze zelf. In Leidschendam is in 1995 afgesproken dat toetsen vanuit patiëntenperspectief door de patiëntenorganisaties moet gebeuren. Dat vergt van menige betrokkene een omslag in het denken. Buitenstaanders betreden jouw terrein en krijgen zeggenschap over zaken waarvan je gewend was ze zelf te bepalen. Niet voor niets volgt de NS dit model niet.’

Regio’s

Centraal op de Leidschendam-conferentie van dit jaar staat het regionale kwaliteitsbeleid. Waarom?

‘Dat is noodzakelijk omdat er een behoorlijke afstand bestaat tussen koepels en de 28 gezondheidszorgregio’s in ons land. Op koepelniveau worden zaken vaak fraaier voorgesteld dan ze in werkelijkheid blijken. Het tripartiete model van zorgaanbieders, patiënten en verzekeraars dat op landelijk niveau het beleid vaststelt, moeten we nu vertalen naar een uitvoerend model op regionaal niveau. Dat landelijk kader is te abstract en te globaal. Ik geef een voorbeeld. Men zou de afspraak kunnen maken dat over vijf jaar voor alle patiëntencategorieën transmurale protocollen bestaan. Uiteraard moeten we dan landelijk over richtlijnen beschikken voor de behandeling van aandoeningen als diabetes of depressie. Maar alle regio’s moeten ook hun eigen specifieke gezamenlijke protocollen van huisarts, thuiszorg, en specialisten ontwikkelen.’

Hoe voorkom je al te grote interregionale variatie?

‘De behandeling van een aandoening zal niet wezenlijk verschillen tussen de regio’s. Het is meer de manier waarop zo’n zorgprogramma georganiseerd is die varieert. Zo zullen in de ene regio huisartsen wellicht een veel minder prominente rol krijgen in de behandeling van depressies dan in de andere, waar de huisarts alleen de eerste opvang doet.

De regionale zorgverzekeraars krijgen een spilfunctie. Zij zouden in hun contracten kwaliteitsparagrafen moeten opnemen, waarin ze beloven alleen zorgaanbieders te contracteren die gecertificeerd of gevisiteerd zijn.’

De zorgverzekeraars en de beroepsbeoefenaren hebben zich redelijk goed georganiseerd. Maar veel individuele patiënten weten van het bestaan van patiëntenplatforms waarschijnlijk niets af.

‘Dat is een essentieel vraagstuk. Aan de ene kant lopen deze organisaties het gevaar dat ze wel heel erg geprofessionaliseerd worden. Dat wil zeggen dat de bestuurders mensen zijn die bij wijze van spreken nooit zelf patiënt zijn geweest. Anderszins moeten individuele patiënten niet allemaal voor hun eigen hachje praten. Daarin zullen de platforms dus een goede balans moeten vinden. Een andere kwestie is dat de regionale patiëntenplatforms nog te veel uitgaan van de algemene, vooral de oudere patiënt. Ze zouden een meer categorale optiek moeten kiezen.’

Maar dat is niet de zwakste schakel in het kwaliteitsbeleid, erkent Casparie. ‘Allerlei externe ontwikkelingen, zoals toegenomen werkdruk en het ontbreken van structurele financiering, kunnen tot gevolg hebben dat artsen minder snel geneigd zijn zich in te zetten voor een gezamenlijk kwaliteitsbeleid. Dat is een gevaar.’

Imago

Een zo mogelijk nog gevaarlijker kaper op de kust is de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Casparie: ‘De zorgsector zet in op ketenkwaliteit. Daarmee moet de continuïteit van zorg tussen de instellingen voor de individuele patiënt worden gewaarborgd. Voorwaarde is dat iedereen dezelfde normen - vertaald in protocollen - hanteert, en dat er een gelijke wijze van borging bestaat, bijvoorbeeld bij de registratie van patiëntengegevens. Van artsen binnen een regio zal worden verwacht dat zij transmuraal protocollen opstellen, gezamenlijk patiëntengegevens verzamelen en de resultaten van de behandeling met elkaar bespreken. Niet de afzonderlijke instellingen, maar dergelijke samenwerkingsverbanden zullen op termijn onderwerp van kwaliteitsbeoordeling zijn. Waarbij het geheel meer moet zijn dan de som der delen. De NMa zou een dergelijk protocol of samenwerkingsverband kunnen opvatten als het soort onderlinge afspraak dat niet langer is toegestaan. Daarmee kan de NMa het kwaliteitsbeleid ernstig bruuskeren. De politiek moet zich daarom goed realiseren dat voor de gezondheidszorg andere eisen gelden dan voor de vrije markt. Ze moet de activiteiten van de NMa blokkeren. Omdat voor een goede kwaliteit de ketenzorg van essentieel belang is.’

Het zou buitengewoon treurig zijn als de NMa zijn gang kan gaan, meent Casparie. Zeker nu Leidschendam 2000 kan bijdragen aan een verbetering van het imago van de gehele zorgsector. Casparie, afsluitend: ‘Het beeld dat men in Nederland heeft van de sector kun je niet veranderen door te zeggen “de gezondheidszorg is zo leuk”. Dat kan alleen door de kwaliteit van de gezondheidszorg en ook de kwaliteit van arbeid in de zorg te verhogen.’ <<