‘Niet wachten tot Den Haag eruit is’

Morris Tabaksblat, topondernemer, spiegelt en vergelijkt

Tabaksblat adviseerde voormalig minister Borst over de financiering van de huisartsenzorg. De bevlogen voorzitter van de commissie heeft echter weinig vertrouwen in de politiek. Een ondernemingsplan van een paar A4-tjes wordt volgens hem de basis voor de dagelijkse praktijk.

‘Een fascinerend systeem’, zo noemt Morris Tabaksblat de gezondheidszorg: ‘Een zeer complexe sector met kafkaiaanse trekken en die alleen maar uitbreidt. Het is verbazingwekkend dat het nog zo goed marcheert. Dat heeft veel te maken met de inzet van de dokters en de anderen op de werkvloer. Daar drijft het systeem toch in hoofdzaak op.’

De oud-voorzitter van de Raad van Bestuur van Unilever en momenteel onder andere chairman van de Raad van Commissarissen van uitgever Reed Elsevier en voorzitter van de Raad van Toezicht van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) geeft in een verbaal hoog tempo blijk van zijn verbazing. Vandaag, 15 november, houdt hij - hopelijk iets meer piano - de openingslezing op het NHG-jaarcongres in Groningen met als titel ‘Kijk op de praktijk’. Bijna tweeduizend huisartsen buigen zich daar over de vertaling van de inmiddels officieel vastgestelde ‘Toekomstvisie Huisartsenzorg’ naar hun eigen praktijkorganisatie. Het staat allemaal mooi op papier - het persoonsgerichte, integrale, continue en toegankelijke karakter van de zorg -, maar om de ambities te kunnen waarmaken is meer nodig.

Misschien heeft topondernemer Tabaksblat wat tips. Hij is tenslotte geen onbekende in huisartsenland sinds hij vorig jaar de staatscommissie voorzat die voormalig minister van VWS Els Borst moest adviseren over de toekomstige financiële structuur van de huisartsenzorg.1 ‘Dat doen ze in Den Haag altijd als ze er niet uitkomen’, meldt hij. Een beetje ondeugend: ‘Misschien waren de ten tijde van het verschijnen van het rapport stakingsbereide huisartsen niet zo blij met de uitkomst. Maar volgens de opdracht van VWS moest die toekomstgericht zijn. Het gaf ze voor dát moment geen extra munitie in hun strijd. Tot mijn voldoening zie ik echter dat er toch iets mee is gebeurd. Dat komt met name doordat we na de aanbieding aan de minister ook apart met de zorgverzekeraars en de huisartsen zijn gaan praten. “Jullie hebben toch allebei een zorgplicht”, vertelden wij hun, “zou je dan niet gewoon samen aan het werk gaan en niet wachten tot Den Haag eruit is? Dat duurt immers vele jaren. Laat de politiek je een zorg zijn en bekijk hoe je samen verder kunt komen.”’

Dat het vertrouwen in de daadkracht van de overheid en de politiek bij Tabaksblat niet groot is, zal later wederom blijken.

Morris Tabaksblat:'Huisartsen moeten als zelfstandig ondernemer zelf initiatieven ontwikkelen', Foto: Diederik van der Laan

Prikkel

Het idee van de splitsing van inkomen en praktijkkosten in verschillende boxen, de afzonderlijke tariefstelling voor de avond-, nacht- en weekenddiensten, de differentiatie op basis van regionale verschillen, het zijn allemaal voorbeelden van doorwerkende adviezen uit het rapport. Soms wordt zijn rapport verkeerd geciteerd zoals onlangs door LHV-voorzitter Bas Vos, die suggereerde dat Tabaksblat - wat betreft het inkomensdeel van de huisarts - voor een volledig verrichtingentarief zou zijn.2 Tabaksblat: ‘Nee hoor, wij stelden een gemengd systeem voor. Een basisabonnement voor de beschikbaarheid van de huisarts en daarboven per specifieke verrichting een extra bedrag. Een prikkel, maar geen prikkel voor overproductie.’

De commissie zocht met het rapport bewust meer de uitvoerders op dan de publiciteit. Mogelijk allergisch geworden voor de papierwinkel bij de start van hun opdracht. Tabaksblat: ‘Daar ben ik inderdaad wel van geschrokken. Toen ik vroeg om mij wat rapporten en studies te sturen die betrekking hadden op het onderwerp, kreeg ik meters papier in huis. En dat waren - zo zei men - alleen de relevante. Als je dan kijkt wat er uiteindelijk met al dat papier is gebeurd, dan word je wel heel cynisch. Zo ook de duur van een ontwikkelingstraject. Voordat er vanuit de centrale overheid iets in de gezondheidszorg op gang komt. Ik vind dat onaanvaardbaar lang. Het zou in mijn bedrijf niet zijn gebeurd.’

Stappen

De spiegel wordt voorgehouden. Gezondheidszorg versus bedrijfsleven. Artsen die volgens Tabaksblat in vergelijking met het bedrijfsleven te defensief reageren, klagen over Den Haag, klagen over de verzekeraar. Zelfbewust en ondernemend optreden zou hen meer sieren.

Tabaksblat doceert: ‘Een ondernemer zal voordat hij een markt betreedt of als hij nieuwe initiatieven in een markt wil ontwikkelen, een aantal stappen zetten. Hij zal eerst de vraag in kaart brengen, vervolgens het aanbod analyseren, daarna een ondernemingsplan ontwerpen, dat hij vervolgens toetst aan bestaande en verwachte regelgeving. Vier stappen die ook voor de moderne huisartsenpraktijk zouden moeten gelden.’

Er verschijnt een meetellende duim: ‘Allereerst de vraag. De overheid werkt nog steeds met landelijke gemiddelden, maar in uw eigen praktijk, op microniveau, gaat dat niet op. Zeker niet als de tot nu toe opgelegde aanbodbesturing - de patiënt is dankbaar dat hij iets krijgt - vervangen wordt door vraagsturing. Het Gooi of de Haagse Schilderswijk, dat maakt voor de vraag nogal een verschil. Om een adequaat aanbod van huisartsenzorg te kunnen geven, is het essentieel om de eigen patiëntenpopulatie goed te kennen. Wat zijn hun echte vragen, ervaringen en wensen? Niet op basis van incidenten in de wacht- en spreekkamer, daar kan je enorm de mist mee ingaan. Maar veel systematischer en objectiever: een gerichte kennisvergaring. Ook bij degenen die je nooit ziet. Daarvoor zijn tegenwoordig voor de huisartsenpraktijk geschikte marktonderzoeken. Maar ook een discussie in een focusgroep uit en rond de praktijk kan veel inzicht geven. Wat werkt goed en wat niet? Eens per twee tot vier jaar onderzoeken volstaat. De periode hangt af van de dynamiek van de omgeving. Klantgerichte ondernemingen doen niet anders. Bijna continu en met alles.’

Concurrentie

Naast de duim van Tabaksblat verschijnt een wijsvinger. Voor de concurrentieanalyse: ‘Als tweede het aanbod. Zijn de aanbieders van nu de meest voor de hand liggende aanbieders? Niet alleen medisch-technisch maar ook sociaal-maatschappelijk? Ook daar verandert veel. De gemiddelde arts van nu heeft een andere opvatting over werk en privé dan vroeger. Het aantal voor patiëntenzorg beschikbare uren zal vooralsnog verminderen en dat gebeurt bij een groeiende vraag. De simpele conclusie is dat er een geweldige efficiëntieslag moet worden gemaakt of dat er naar andere voorzieningsvormen moet worden gezocht. Waarschijnlijk allebei. Andere aanbieders zullen een deel van de traditionele huisartsentaken overnemen. Zonder herdefiniëring van de rol en de taak van de huisarts kan dat echter frustraties geven. Maar als de arts de vastgestelde patiëntenwensen daarbij als leidraad neemt, hoeft dat helemaal niet’.

Tabaksblat vervolgt:‘Misschien dat de huisarts zelf weer taken van andere aanbieders - ziekenhuizen, bedrijfsartsen, privé-klinieken - overneemt. Op gedeeltelijk overlappende terreinen is concurrentie namelijk mogelijk en iedere partij heeft zo zijn eigen concurrentievoordelen. Ik weet dat het woord ‘concurrentie’ niet erg populair is in de gezondheidszorg, maar concurrentie kan ook in harmonie. Bijvoorbeeld in discussies over waar de muur tussen huisarts en ziekenhuis staat. Het kan aanleiding geven tot wie wat beter kan doen. Ieder heeft immers zijn eigen profiel. De mogelijkheden die de arts of het ziekenhuis afleidt uit de wensen van patiënten, zijn mijns inziens leidend bij het aanbod. Neem de diabeteszorg: vroeger moest een patiënt daarvoor naar het ziekenhuis, nu kan het dichter bij huis. Er is toch geen zorgdwang? De patiënt mag toch zelf kiezen naar wie hij gaat?’

A-viertjes
Het ondernemingsplan vormt de derde stap. De commissie-Tabaksblat was in haar rapport al sterk voorstander van het opstellen van een praktijkplan. Volgens Tabaksblat is het geen toename van de bureaucratie maar een stuurmechanisme voor de dagelijkse praktijk: ‘Het wordt de basis waarop je met de verzekeraar gaat onderhandelen, een gesprek als het ware. Het beschrijft planmatig wat je wilt doen, je sterkte-zwakteanalyse, je beschikbare personele en benodigde middelen. Je maakt er je investeringen mee zichtbaar. Kortom, je kunt ermee aantonen wat je nodig hebt om je vak goed te kunnen uitoefenen én je kunt je ermee onderscheiden van andere praktijken. Een dynamisch document. Uitgebreid? Welnee, een paar A-viertjes moet voldoende zijn’.

Misbruik

De laatste stap voor ondernemers die Tabaksblat benoemt, is het toetsen aan de regelgeving. Duidelijk niet zijn favoriete stap. Neem bijvoorbeeld de mededingingswet en de NMa, die nog steeds vindt dat de huisartsenzorg zich als kartel en dus strafbaar opstelt. ‘Een moderne opvatting over mededingingsrecht is dat de afnemer niet wordt opgezadeld met misbruik van machtsposities die tot hogere kosten leiden. Maar als een vergroting van de marktpositie resulteert in efficiencyverbeteringen, dan moet je dat niet tegenhouden. Een heleboel kleine aanbieders - lees: huisartsen - zoals de NMa dat wil, kan juist tot kostenverhogingen leiden. Maar kijken naar de uitkomst van afspraken is beter dan naar de manier waarop die afspraken tot stand komen. Laat huisartsen alsjeblieft niet allemaal zelf gaan onderhandelen met de zorgverzekeraars. Ze hebben wel wat beters te doen, ze kúnnen het ook niet allemaal en ze zijn er véél te duur voor. Ook voor het managen overigens.’

Ook over de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en haar uitvoerend orgaan het CTG heeft Tabaksblat een uitgesproken mening. ‘De huisartsenzorg kan makkelijk buiten de invloedssfeer van het CTG worden geplaatst. Dat elke afspraak tussen huisartsen en verzekeraars ook nog eens keer daarlangs moet, is onzin. Een hoop geknutsel aan de tarieven en waar praten we eigenlijk over? Van het totale budget van de gezondheidszorg gaat maar een paar procent naar de huisartsen toe. Iedereen verschuilt zich nu achter het CTG. Het geeft een hoop werk en frustratie en - wat heel belangrijk is - het zijn geen vrije onderhandelingen meer. Prikkels tot gewenst gedrag - zoals laatst bij de zuiniger voorschrijvende huisartsen in Zuid Limburg - worden door het CTG verboden. Dat geeft toch het failliet van die club voor de huisartsenzorg aan?’

Achteruitkijkspiegel
Tabaksblat heeft grote twijfels of toekomstige regeringen ondanks verkiezingsbeloften en formele beleidsintenties, zeker nu economisch het tij tegen staat, nog wel zo hard voor de vraagsturing zullen gaan. ‘De overheid zal voor grote problemen komen te staan. Het moment voor de introductie van een vraaggestuurd systeem is ongelukkig gekozen. In tijden van schaarste is de afnemer - de patiënt in ons geval - doorgaans de meest kwetsbare partij. Het prijsbeheersingssysteem werkt bij vraagsturing nu eenmaal minder mee. Toch raad ik artsen aan niet te wachten op wat de overheid doet. Voordat alles in formele kaders is gevat, zijn we weer vele jaren verder. Veel overheidsbeleid is helaas kijken in de achteruitkijkspiegel. Ga niet naar Den Haag om de bezorgdheden neer te leggen maar gebruik als zelfstandig ondernemer de vrijheid om zelf initiatieven te ontwikkelen.’

Referenties

1. Crul BVM. Een gezonde spil in de zorg: commissie-Tabaksblat wil huisartsenzorg ingrijpend veranderen. Medisch Contact 2001;

14 (56): 536-8. 

2. Vos B. Abonnementstarief afschaffen? Medisch Contact 2002; 39 (57): 1419.